25-апр-2024
Застосування регідратантів при комплексному лікуванні пацієнтів, хворих на COVID-19 середнього та важкого ступенів
Відомо, що в кінці 2019 року в Китайській Народній Республіці стався спалах нової коронавирусної інфекції з епіцентром в м. Ухань (провінція Хубей). Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) 11 лютого 2020 р. надала офіційну назву цієї інфекції — COVID-19 (Coronavirus disease 2019), а Міжнародний комітет по таксономії визначила основного збудника цього захворювання — як SARS-CoV-2 [13].
Глобальне і стрімке розповсюдження COVID-19 справило величезний вплив на всі галузі охорони здоров’я в усьому світі і розширило наявні уявлення про характер перебігу цього захворювання, що знайшло відображення у вітчизняних і зарубіжних публікаціях і значно полегшило діагностику, лікування та профілактику нової коронавирусной інфекції [13, 14].
Необхідно відзначити, що людство в доступному для огляду часу не перший раз зіткнулося з епіде-
мією коронавірусі. Але до цього часу вивчення властивостей коронавіруса і клініко-лабораторних особливостей коронавірусної інфекції людини представляло майже виключно науковий інтерес [15].
Відомо, що на початку пандемії прояви COVID-19 варіювалися від безсимптомного або легкого перебігу до важкого перебігу з летальними випадками. За різними даними, симптоми включали лихоманку, кашель, задишку, нездужання і гострий респіраторний дистрес-синдром, розвивалися вони в терміни від 2 днів до 2 тижнів після інфікування (в середньому протягом 11,5 дня після зараження [39]).
На сьогодні до переліку основних синдромів та ускладнень, викликаних COVID-19, відносять:
1. Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів (без розвитку пневмонії), які вимагали призначення лікарем етіотропної терапії.
2. Вірусна пневмонія, некласифіковані.
3. Інфекційний ендокардит.
4. Емболія та тромбоз артерій.
5. Токсичне ураження печінки.
6. Сепсис.
7. Диссеміноване внутрісудинне згортання.
8. Синдром респіраторного розладу у дорослого.
9. Легеневої набряк.
10. Інші інтерстиціальні легеневі хвороби.
11. Респіраторні порушення після медичних процедур, некласифіковані в інших рубриках.
12. Легенева емболія.
13. Печінкова недостатність, некласифіковані в других рубриках.
14. Ниркова недостатність.
15. Кардіореспіраторна недостатність.
16. Синдром системної запальної відповіді [12].
При важкому перебігу захворювання у пацієнтів при COVID-19 можуть сприяти функціональне ушкодження CD4+-лімфоцитів і надмірне виснаження CD8+-лімфоцитів [12].
Усі зазначені симптоми сприяють розвитку загальної інтоксикації організму та порушення тканинного та клітинного метаболізмів, що, в свою чергу, призводить до ще більшого погіршення загального стану хворого, сприяють розвитку ускладнень та більш важкому перебігу хвороби, подовжують строк одужання та збільшують зону ураження за рахунок долучення до вірусної інфекції та посилення запальних процесів, ще й метаболічні та гіпоксичні порушення, пов’язані із розвитком алкалозу та/або ацидозу за рахунок зміщення водно-електролітного балансу організму.
Окрім цього, при коронавірусній інфекції нерідко відзначаються шлунково-кишечні прояви з діареєю, блюванням, дискомфортом та біллю в животі, що обумовлено спорідненістю кишечного епітелію до вірусу внаслідок експресії рецепторів ACE-2.
А за рахунок гіпервентиляції та посиленого потовиділення можуть підвищуватися добові втрати рідини через легені та шкіру до 10–14 л, що протягом тривалого часу може призвести до втрат більшої кількості чистої рідини та газового алкалозу [20].
Втрати значної кількості гіпотонічної рідини через шкіру та дихальні шляхи можуть мати місце під час лихоманки, посиленого потовиділення та при штучній вентиляції легенів. У результаті даної втрати рідини підвищується концентрація електролітів міжклітинної рідини та збільшується її осмолярність. Концентрація натрію може досягати 160 ммоль/л (норма 135–145 ммоль/л) і більше, підвищується показники гематокриту, відносно збільшується вміст білків плазми крові. У результаті підвищення осмолярності плазми крові розвивається дефіцит рідини в клітинах, що супроводжується збудженням, а у важких станах розвитком коматозних станів. З’являється сильне відчуття спраги, сухість шкірних покровів, язику та слизових оболонок, з’являються розлади в роботі серцево-судинної та центральної нервової систем [20].
Збудником нової коронавірусної інфекції COVID-19 є одноланковий РНК-вірус SARS-CoV-2, який таксономічно відноситься до роду бетакоронавірусів. На початковому етапі зараження SARS-CoV-2 проникає в клітини, експресуючі рецептори ангіотензинперетворюючого ферменту 2-го типу (ACE-2). Основною мішенню є альвеолярні клітини 2-го типу легенів. Однак рецептори ACE-2 представлені також на клітинах дихального тракту, нирок, стравоходу, сечового міхура, кишечника, серця, центральної нервової системи [1, 2]. До типових клінічних проявів COVID-19 відносяться ліхоманка, респіраторні симптоми, двостороння пневмонія, у 3–4 % випадків розвивається острий респіраторний дистрес-синдром. У той же час у ряду пацієнтів спостерігаються шлунково-кишечні прояви з діареєю, блюванням та біллю в животі [3].
Клітини кишечного епітелію людини також відтворюють віруси і можуть підтримувати стійку вірусну реплікацію [4]. Так, у пацієнта 34 років з гострим респіраторним дистресом-синдромом коронавірусного генезу електронною мікроскопією біоптатів та аутопсийних зразків показана активна вірусна реплікація як у тонкій, так і в товстій кішці [5].
В одному випадку виявленого в одному із штатів COVID-19 35-річний чоловік поступив до стаціонару з нудотою та блюванням, на другий день госпіталізації з’явилися дискомфорт у животі та діарея. На сьогоднішній день хвороби в історії хвороби пацієнта виявлена РНК SARS-CoV-2 [6].
В інших дослідженнях РНК SARS-CoV-2 виявлена в анальному каналі або на ректальних тампонах [7, 8] та зразках калу [6, 9, 10] навіть після виявлення вірусу в верхніх дихальних шляхах [7, 8]. Ці факти дозволяють передбачати, що при COVID-19 коронавірус SARS-CoV-2 здатний «крокувати» організмом людини, уражуючи епітеліоцити шлунково-кишківникового тракту (ШКТ).
Саме така тропність до ШКТ може пояснити часте виникнення діареї при коронавірусній інфекції. Це має значення для епідеміологічного контролю, діагностики та тактики лікування.
Результати дослідження
В основі успішного лікування КВІ, а в особливостях SARS-CoV-2, лежить рання ідентифікація випадків та ізоляція, діагностика та патогенетичної терапії. Основні засади вибору препарату або комплексів препаратів, які слід використовувати для лікування, ґрунтуються на патогенетичних механізмах COVID-19 та нараховують приблизно біля 30 лікарських препаратів, які емпірично використовували в практиці китайського, європейського та американського досвіду. Їх використання було спрямоване на контроль водно-сольового балансу та лікувального харчування, призначення противірусних препаратів (ремдесивір/уміфеновір), антибіотики (азитроміцини), низькомолекулярних гепаринів та інгібіторів прозапальних цитокинів (ІЛ-1 та ІЛ-6) або глюкокортикоїдів (11).
Порушення водно-електролітного обміну включає наступні чотири основні види:
- гіпогідрію (зневоднення);
- гіпергідрію — затримання води в організмі;
- набряки;
- водянки.
Гіпогідрія — зневоднення, виникає, коли видалення води з організму перевищує її надходження.
Гіпогідрія, особливо сильного ступеня, викликає тяжкі наслідки. Виникає згущення крові, що, в свою чергу, спричиняє додаткове навантаження на серце, що може привести навіть до його паралічу. Прискорюється згортання крові, що супроводжується тромбоутворенням. Зменшується надходження кисню до тканин, виникає гіпоксія — кисневе голодування тканин. Гіпоксія приводить до ацидозу, активність тканинних ферментів знижується і в тканинах накопичуються продукти неповного окислення (шлаки). Виділення сечі (діурез) зменшується, що веде до аутоінтоксикації — самоотруєння організму.
Виходячи з патогенезу, при лікуванні всіх патологій, які супроводжуються зневодненням, обов’язковим засобом лікування є регідратаційна терапія — відновлення водно-сольового балансу. Для цього використовують при простих формах гіпогідрії введення фізіологічного розчину, при складних формах — введення складних розчинів з включенням натрію хлориду, кальцію хлориду, натрію гідрокарбонату, глюкози і інших компонентів.
Відновлення водно-електролітного балансу допоможе зменшити інтоксикацію, поліпшити самопочуття та покращити стан хворих.
В нашому дослідженні приймали участь пацієнти, хворі на COVID-19 середнього та важкого ступенів перебігу з наступними симптомами (табл. 1).
Усі пацієнти були розподілені на 2 групи:
1 група — 60 пацієнтів віком від 35 до 75 років, які приймали у складі комплексної терапії пероральний регідратант вітчизняного виробника Easysalt, який призначався від 1 саше до 8 саше на день за потребою.
Продукт приймався перорально, попередньо розчиняючись у 200 мл води.
2 група — 23 пацієнти віком від 35 до 75 років, яким було призначено у складі комплексної терапії парентеральне введення Реосорбілакту в дозуванні 200–400 мл 1–2 рази на добу.
Окрім зазначених продуктів, кожен пацієнт в обох групах проходив лікування іншими препаратами згідно з їх діагнозами та історією хвороби.
Спостереження за змінами в стані хворих проводилися протягом 2–3 діб кожні 12 годин та оцінювалися за 5-бальною шкалою, де 0 — повна відсутність симптомів, 5 — важкий стан з помітною постійною наявністю, інтенсивністю та вираженістю. Для оцінки динаміки використовувались непрямі методи оцінки стану хворого, такі як візуальний огляд опитування
та анкетування хворих.
Динаміка покращення стану (Мал. 1) — свідчить про те, що використання перорального регідратанту Easysalt призводить до більш стрімкого відновлення нормального стану пацієнта:
Візуально-аналогова шкала оцінювання (Табл. 2):
Результати оцінювання по візуально-аналогійній шкалі свідчать про те, що у пацієнтів з 1-ої групи, які приймали Easysalt, та почувалися значно краще, відмічали меншу частоту виникнення побічних ефектів та приємний смак продукту, що покращувало їх відношення до лікування (вони більш ретельно дотримувалися рекомендацій лікарів) у порівнянні з 2-ою групою пацієнтів, яким паралельно з основною терапією вводився Реосорбілакт в/в.
Висновки
Відновлення водно-електролітного балансу за допомогою оптимізації її надходження в організм з кишечника дозволить знизити гіпер-осмолярність міжклітинної рідини та невілювати наслідки порушень, пов’язаних з дисбалансом електролітів в клітинах, покращити самопочуття, прискорити елімінацію шкідливих речовин та ін. Використання пероральних продуктів збільшує комплаєнс пацієнта до лікування, оскільки такий спосіб прийому вважається більш фізіологічним та зручним для пацієнта, дозволяє контролювати водно-електролітний баланс та досягти більш стабільного та прогнозованого результату.
Easysalt — сучасний розчинний регідратант, який по своєму складу відповідає останнім рекомендаціям ВОЗ, вітчизняного виробника, не лише зарекомендував себе як якісний та ефективний продукт, а також як продукт, який відповідає всім фармакоекономічним показникам.
Література:
1. Xiao F., Tang M., Zheng X. et al. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2 // Gastroenterology. 2020. Vol. 158. № 6. P. 1831–1833.e3.
2. Harmer D., Gilbert M., Borman R., Clark K.L. Quantitative mRNA expression profiling of ACE 2, a novel homologue of angiotensin converting enzyme // FEBS Lett. 2002. Vol. 532. № 1–2. P. 107–110.
3. Gu J., Han B., Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission // Gastroenterology. 2020. Vol. 158. № 6. P. 1518–1519.
4. Zhou J., Li C., Zhao G. et al. Human intestinal tract serves as an alternative infection route for Middle East respiratory syndrome coronavirus // Sci. Adv. 2017. Vol. 3. № 11. P. eaao4966.
5. Leung W.K., To K.F., Chan P.K. et al. Enteric involvement of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus infection // Gastroenterology. 2003. Vol. 125. № 4. P. 1011–1017.
6. Holshue M.L., DeBolt C., Lindquist S. et al. First case of 2019 novel coronavirus in the United States // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382. № 10. P. 929–936.
7. Zhang W., Du R.H., Li B. et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes // Emerg. Microbes Infect. 2020. Vol. 9. № 1. P. 386–389.
8. Xu Y., Li X., Zhu B. et al. Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding // Nat. Med. 2020. Vol. 26. № 4. P. 502–505.
9. Tang A., Tong Z.D., Wang H.L. et al. Detection of novel coronavirus by RT-PCR in stool specimen from asymptomatic child, China // Emerg. Infect. Dis. 2020. Vol. 26. № 6. P. 1337–1339.
10. Young B.E., Ong S.W.X., Kalimuddin S. et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore // JAMA. 2020. Vol. 323. № 15. P. 1488–1494.
11. Румянцев А.Г. Коронавирусная инфекция COVID-19. Научные вызовы и возможные пути лечения и профилактики заболевания // Российский журнал детской гематологии и онкологии Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology. — 2020. — Т. 3. vol 7.
12. Болехан В.Н., Улюкин И.М., Пелешок С.А. Особенности развития эпидемии коронавирусной инфекции COVID-19 // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2020. — № 4. — С. 16–26. DOI: 10.25016/2541-7487-2020-0-4-16-26.
13. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9 (26.10.2020). М.: Минздрав России, 2020. — 236 с.
14. Casas C., Català A., Hernández G. [et al.]. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br. J. Dermatol. 2020 Vol. 183, N 1. Pp. 71–77. DOI: 10.1111/ bjd.19163
15. Л.В. Осидак, Мурадян А.Я., Румель Н.Б., Дриневский В.П. Коронавирусная инфекция (этиология, эпидемиология, клинико-лабораторная характеристика, противовирусная терапия): пособие для врачей. СПб.: Человек, 2007. — 64 с.
16. Petrosillo N., Viceconte G., Ergonul O. [et al.]. COVID-19, SARS and MERS: are they closely related? Clin. Microbiol. Infect. 2020. Vol. 26, N 6. P. 729–734. DOI: 10.1016/j.cmi.2020.03.026.
Кірєєва Т.В., кандидат мед. наук, доцент кафедри внутрішньої медицини 1 ДД Медичний університет
Басіна Б.О., кандидат мед. наук, асистент кафедри внутрішньої медицини 1 ДД Медичний університет
Кравченко Н.К., кандидат мед. наук, асистент кафедри внутрішньої медицини 1 ДД Медичний університет
Гальцева С.М., зав. відділення терапії з пульмонологічними ліжками КНП «МКЛNo16» ДМР
