20-апр-2024
Як позбавити пацієнта від генералізованого тривожного розладу разом з ЛІНБАГ
Якщо пацієнт без будь-якої причини відчуває сильні, неконтрольовані, довготривалі симптоми тривожності, які вже більше 6 місяців заважають його щоденній діяльності, в тому числі і спілкуванню з іншими людьми — не варто відразу списувати це на елементарні перевтому і стрес, адже корінь цієї проблеми може лежати значно більш глибоко і потребувати більш детальної діагностики пацієнта [3].
Можливою причиною почуття тривожності є ГТР — генералізований тривожний розлад. ГТР сьогодні є вкрай поширеним психічним розладом, який характеризується хронічним, хвилеподібним перебігом і, безумовно, вимагає лікування, оскільки спонтанна ремісія відзначається лише у третини пацієнтів. ГТР викликає таке ж зниження працездатності і якості життя, як і депресія, ускладнює перебіг супутніх соматичних захворювань та призводить до збільшення витрат на ведення таких пацієнтів. ГТР вимагає швидкої діагностики та призначення ефективної терапії, в тому числі лікарями загально-терапевтичного профілю [2].
В якості наочної демонстрації актуальності звернемося до результатів масштабного дослідження, що оцінювало психічне і соматичне здоров’я жителів США, «National Comorbidity Survey» [7]. За його даними, 12-місячна поширеність тривожних розладів становить 17,2 %. Це означає, що у кожного 6-го жителя США протягом одного року виникає тривожний розлад, а пожиттєва поширеність проблеми становить 24,9 %. Таким чином, кожна четверта людина протягом життя хоча б один раз стикалася з тривожним розладом. У той самий час дані Всесвітньої організації охорони здоров’я свідчать про те, що ця група проблем психічного здоров’я за частотою є шостою причиною втрати працездатності як в країнах з високим рівнем доходу, так і середнім та низьким, в тому числі в Україні [6].
Конкретні причини розвитку ГТР достеменно невідомі, при цьому тригерами, що запускають або ж ускладнюють перебіг захворювання, зазвичай стають різноманітні стресові ситуації. У свою чергу, діагностика тривожного розладу базується на ретельному зборі анамнезу і виключенні інших органічних патологій, які б могли пояснити присутню симптоматику. Одними з найбільш широко застосовуваних є діагностичні критерії Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders або DSM-5 [3]:
У пацієнтів спостерігаються:
- Надмірна тривога і хвилювання з приводу різноманітних життєвих ситуацій або подій.
- Пацієнтам важко контролювати хвилювання, що сумарно відзначається протягом більш ніж половини днів під час останніх ≥ 6 міс. Хвилювання також має супроводжуватися ≥ 3 наступними ознаками:
- рухове занепокоєння, збудження або нервозність;
- легка стомлюваність;
- труднощі з концентрацією уваги;
- дратівливість;
- напруженість м’язів;
- тривожний сон.
- При цьому тривожність і хвилювання не повинні бути викликані вживанням психоактивних речовин або іншим медичним розладом (наприклад, гипертиреозом).
ЦЕ ВАЖЛИВО!
Для кращого розуміння клінічної картини ГТР розглянемо клінічний випадок, що поєднує цілий перелік характерних скарг:
Пацієнтка 28 років, менеджер
Cкаржиться на поганий сон, підвищену стомлюваність, постійний «фоновий» головний біль, порушення концентрації уваги, в останній час — тахікардію. Відзначає наростаючий характер хворобливих симптомів протягом декількох місяців. Початок їх пов’язує з проблемами в родині. Напружена, плечі підняті, не може розслабитися під час огляду. Спостерігається емоційне занепокоєння, легкий, ледве помітний тремор кінчиків пальців витягнутих рук і пожвавлення сухожильних і періостальних рефлексів. Артеріальний тиск 130/90 мм. рт. ст. Частота серцевих скорочень — 90 уд. / хв.
В ході бесіди з’ясувалося, що, крім вказаних скарг, відзначає дратівливість, почуває себе ніби «на взводі», відчуває постійне внутрішнє напруження і хвилювання, яке не пов’язане з конкретними обставинами. Занепокоєння відчуває постійно. В анамнезі — напади паніки з відчуттям втрати рівноваги, тахікардією, підвищенням артеріального тиску. Мати пацієнтки — неспокійна тривожна особистість [1].
Підхід до лікування завжди повинен визначатися індивідуально, виходячи з особливостей перебігу ГТР у кожного конкретного пацієнта. В деяких випадках початковий етап терапії може бути обмежений спілкуванням з лікарем, під час якого надається чітке пояснення будь-яким соматичним симптомам, що пов’язані з тривогою. Пацієнту слід пояснити, що в даному випадку прискорене серцебиття — це не ознака серцевого захворювання, а результат надмірної реакції на стресову подію. Професійна психотерапія може допомогти пацієнтові впоратися або ж змириться з існуючими проблемами, при цьому вже сама наявність чіткого плану лікування часто дозволяє знизити рівень тривожності.
При нетяжкому перебігу генералізованого тривожного розладу користь може принести навчання методикам релаксації в поєднанні з прийомами когнітивно-поведінкової терапії. При появі гіпервентиляції в якості заходу негайної допомоги пацієнту можна запропонувати подихати в поліетиленовий або ж паперовий пакет. У подальшому, при встановленні наявності взаємозв’язку між симптомами тривожного розладу і гіпервентиляцією, пацієнти можуть практикувати контрольоване дихання — спочатку під наглядом, а потім і самостійно.
Однак в разі важкого, резистентного до поведінкових методів терапії ГТР, може знадобитися призначення медикаментозних засобів. До груп засобів, що застосовуються в лікуванні тривожних розладів, відносяться антидепресанти, протиепілептичні засоби, транквілізатори, седативні, а також снодійні препарати. При цьому одним із ключових принципів призначення медикаментозної терапії є вибірковість. Препарати, в першу чергу, повинні застосовуватися для того, щоб швидко взяти під контроль негативні симптоми, поки не проявиться ефект інших, більш повільнодіючих, в тому числі поведінкових заходів.
Відповідно до останніх рекомендацій Національного інституту здоров’я і вдосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), Великобританія, в якості фармакологічної терапії генералізованого тривожного розладу рекомендується використовувати селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІЗЗСН) і прегабалін. У той самий час слід уникати призначення бензодіазепінів і антипсихотиків, оскільки прийом перших пов’язаний з розвитком толерантності і залежності, а останніх — з порівняно високим ризиком розвитку побічних ефектів [6].
Особливої уваги в цьому списку заслуговує прегабалін, анксіолітичну дію якого, очевидно, обумовлено його здатністю зв’язуватися з субодиницею α2-δ-протеїну потенціалзалежних кальцієвих каналів у ЦНС та забезпечувати швидке і точне блокування вивільнення активуючих нейротрансмітерів.
На українському фармацевтичному ринку прегабалін представлений препаратом ЛІНБАГ виробництва компанії Sandoz.
Загалом вплив прегабаліну схожий з ефектами гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), проте прегабалін, на відміну від бензодіазепінів і барбітуратів, не посилює реакцію проміжних рецепторів ГАМК, не блокує зворотне захоплення медіатору як, наприклад, тіагабін і не володіє ефектом блокування трансамінази ГАМК як, наприклад, вігабатрин.
Ефективність дії прегабаліну в терапії ГТР підтверджена результатами рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень, що сумарно включали 2942 пацієнтів. Перелік досліджень включав шість досліджень лікування гострої генералізованої тривоги у дорослих (4–6 тижні), одне 8-тижневе дослідження, проведене серед літніх пацієнтів, і одне 6-місячне дослідження з вивчення ефективності профілактики повторної захворюваності.
В результаті прегабалін продемонстрував високу ефективність в дозуваннях 200–600 мг/добу, а при дозуванні 150 мг/добу його сприятливий клінічний вплив значно перевершував плацебо в одному з трьох досліджень. Швидкість настання анксіолітичної дії прегабаліну не поступається такій для бензодіазепінів. Вже протягом 1-го тижня терапії відзначалося істотне зниження показників психічної і соматичної тривоги [4].
Таким чином, ЛІНБАГ може ефективно застосовуватися в терапії генералізованих тривожних розладів. Діапазон добових доз в даному випадку коливається в межах 150–600 мг/добу, При цьому добове дозування, як правило, поділяють на 2 або 3 прийоми. Для забезпечення зручності застосування і, відповідно, підтримання високого рівня комплаєнтності серед пацієнтів ЛІНБАГ випускається у формі капсул в 4 дозуваннях: 50 мг, 75 мг, 150 мг і 300 мг.
Лікування препаратом ЛІНБАГ можна розпочати з дози 150 мг/добу. Залежно від ефективності і переносимості препарату, окремим пацієнтам дозу можна підвищити до 300 мг/добу вже після першого тижня лікування. Після ще одного тижня прийому дозу можна підвищити до 450 мг/добу. Через ще 1 тиждень дозу можна підвищити до максимальної — 600 мг/добу. Крім терапії ГТР, ЛІНБАГ також може застосовуватися в терапії нейропатичного болю і епілепсії [5].
Окремо варто відзначити, що кліренс прегабаліну є прямо пропорційним кліренсу креатиніну. Зважаючи на те, що виведення нирками є основним шляхом виведення препарату, для пацієнтів з нирковою недостатністю необхідно знижувати дозу препарату, а після гемодіалізу пацієнти повинні приймати додаткову дозу, оскільки після 4 годин гемодіалізу концентрація прегабаліну в плазмі крові зменшується приблизно на 50 % [5].
Таким чином, ГТР є станом, що вимагає індивідуального підходу до лікування. І хоча немедикаментозні методи в даному випадку часто є провідними, ефективне, а головне, швидке усунення симптомів тривожності все-таки вимагає призначення лікарських засобів.
Література:
- Слободин Т.Н. Генерализованное тревожное расстройство: о чем молчит пациент? Український медичний часопис. 1(1) (135) — I/II 2020 : Академія — дистанційна освіта on-line. DOI: 10.32471/umj.1680-3051.135.169331.
- Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 19.11.2004 стр. 1277.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®), Fifth Edition. ISBN 978-0-89042-554-1.
- Монтгомери С.А. Прегабалин при лечении генерализированного тревожного расстройства (расширенный реферат). Психические расстройства в общей медицине, 2010, № 1, с. 3-6.
- МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України. Інструкція ЛІНБАГ. http://www.drlz.com.ua/
- Безшейко В.Г. Терапия тревожных расстройств: современный взгляд на проблему. Український медичиний часопис 5 (115) — IX/X 2016: Лікарю-практику. УДК 616.891.6+615.214.22+615.036.8.
- Ronald C. Kessler, PhD; Patricia Berglund, MBA; Olga Demler, MS; et al. The Epidemiology of Major Depressive Disorder Results From the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 2003;289(23):3095-3105. doi:10.1001/jama.289.23.3095.
Даниил Іпполітов, лікар, ОКЛ
