Взаимоотношения врача и пациента: как избежать конфликтов

Жизнь современного социально активного человека с каждым днем приобретает все более нарастающий темп. Это безусловно зависит от целого ряда факторов: значительной урбанизации, безудержного технического прогресса, а также постоянного желания достигать и осваивать новое. При этом, необходимость выполнения своих профессиональных обязанностей, участие в социально-общественной деятельности, постоянное профессиональное совершенствование, бытовые нужды и заботы, а также другие повседневные условности практически полностью заполняют все свободное время человека настолько, что не остается даже малейшей возможности остановить это «постоянное движение», поразмыслить в спокойной обстановке, «сбросить» накопившееся психо-эмоциональное напряжение. А ведь это является необходимым условием предупреждения развития каких-либо стрессовых срывов и более тяжелых психоневротических расстройств. В особенности это характерно для врачебной деятельности, при которой, кроме необходимости справляться со своими собственными тревогами, заботами и переживаниями, приходится «принимать на себя» переживания и страдания посторонних людей, которые остро нуждаются во взаимопонимании и помощи. В этом случае на первый план и выступают личностные качества врача, которые должны строго соответствовать определенным деонтологическим и морально-этическим принципам и нормам.

В историческом аспекте существует множество изречений знаменитых врачевателей, деятелей культуры, искусства, политики, которые тем или иным образом затрагивают профессионально-этические моменты поведенческой культуры врача и его взаимоотношений с окружающими, коллегами, а самое важное – с пациентами и их родственниками. Среди них можно выделить слова знаменитого древнегреческого философа Сократа: «Нельзя врачевать тело, не врачуя душу»; или, А. П. Чехова, который указал, что «профессия врача – подвиг, она требует самоотверженности, чистоты души и чистоты помыслов»; а также французского писателя и поэта, А. Экзюпери: «Какими бы ни были изыски современной медицины, ее технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание». Можно привести еще множество примеров подобных высказываний, но все они склоняются к основному моменту: первоочередным условием общения между врачом и пациентом было и есть максимально полное доверие. Ввиду этого, в современной медицине одним из первоочередных качеств является умение врача эффективно наладить необходимый контакт со своим пациентом и интегрировать свои интересы с интересами пациента.

Вопрос установления эффективных взаимоотношений между врачом и пациентами находятся у самых истоков развития медицины как науки. В самом своем начале эти отношения складывались с позиции «слепой веры» во врачевателя, что накладывало определенные препятствия созданию полного взаимопонимания. Основная профессиональная задача врача в то время в большинстве случаев ограничивалась простым наблюдением за естественным процессом течения того или иного заболевания, а лекарь целиком и полностью поступал так, как считал необходимым. Считалось, что базисом доверительных взаимоотношений является слово, которое, согласно древнему изречению: «Лечить надо словом, травами и ножом» целители того времени ставили на первое место успешного терапевтического результата. Считалось, что врач просто обязан был обладать определенной «чувствительностью к пациенту», особым даром эмпатии, должен был полностью понимать больного и его окружение, уметь выслушать и понять пациента, успокоить его и правильно убедить.

Формирование исторических механизмов взаимоотношений врача и больного проходило с соблюдением морально-этических деонтологических коммуникативных принципов. Все вопросы эффективного морально-этического взаимоотношения врача и пациента в широком аспекте относятся к медицинской этике (наука, которая определяет роль морально-нравственных позиций в профессиональном поведении медиков), а немного в более узком – к медицинской деонтологии (раздел медицинской этики, который изучает общепринятые правила и нормы профессиональной этики медицинских работников). Следует отметить, что часть ученых отождествляют эти два понятия, но хотя по своей сути они и тесно взаимосвязаны, ни в коей мере, в целом они не тождественны.

Исторически сложилось так, что в своем развитии медицинская этика прошла несколько этапов развития, придерживаясь, при этом, определенного направления. Каждый этап характеризовался своими моральными поведенческими принципами и устоями. В связи с этим, некоторые ученые выделяют несколько основных моделей врачебной этики:

1. Модель Гиппократа «не навреди», согласно которой «основателем медицины» Гиппократом были заложены основные обязанности врачевателя перед его пациентами, которые дошли до нашего времени в знаменитой «Клятве Гиппократа».
2. Модель Парацельса («делай добро») изложена не менее известным врачевателем Парацельсом и сформировалась в Средние века. Основным ее постулатом (в отличие от принципов первой модели «не навреди») было достижение духовно-эмоционального контакта доктора и его пациента согласно патерналистическим принципам.
3. Модель – деонтологическая, в основе которой находится принцип «соблюдения долга». Данная модель имеет своей основой строгое выполнение моральных нормативов, определенного набора морально-этических правил, которые устанавливаются медицинским сообществом и одновременно – окружающим социумом. Однако, современные тенденции в медицинской науке и технике, вносят свои определенные коррективы в сложившиеся устои и правила этой модели. Основной постулат «врач-пациент», который был характерен для нее в самом начале, постепенно замещается принципом «врач-прибор-пациент», в связи с чем, еще больше увеличивается потребность больного в морально-этических взаимоотношениях с врачом. Это приобретает более высокую значимость с учетом необходимости соблюдения и других механизмов, которые интегрировались в деонтологическую модель последними десятилетиями – это принцип соблюдения биоэтических нормативов (необходимых прав и достоинств личности) и информированного согласия (добровольного принятия больным всех необходимых лечебно-диагностических мероприятий).

Что касается медицинской деонтологии, как составной части медицинской этики, то следует отметить, что в историческом аспекте научный термин «деонтология» был предложен и выделен в отдельное направление в начале XIX века английским философом Бентамом, хотя ее основные принципы начали формироваться еще задолго до этого. Так, индийский трактат законов «Веды» уже содержит детальные правила и этические нормы врачебной деятельности.

Средние века в целом характеризовались упадком как медицины, так и ее этических принципов, однако здесь все же следует отметить труды знаменитого средневекового персидского учёного, врача и философа Ибн Сины. Работа над принципами деонтологии была продолжены в эпоху Возрождения знаменитыми врачами А. Везалием, Парацельсом, Д. Фракасторо и др. Так, Парацельс отмечал, что: «Врач не смеет быть ни мучителем, ни палачом, ни слугой палача», а «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководиться Богом и освещаться естественным светом и опытностью». В дальнейшем, все знаменитые врачеватели и клиницисты, а также общественные деятели придерживаясь основных медико-деонтологических принципов врачевания, привносили и свои профессиональные наработки в сферу медицинской деонтологии.

Следствием указанного выше большого кропотливого труда выдающихся представителей медицины было определение основных аспектов и постулатов современной медицинской деонтологии:

1. Каждый, кто хочет стать врачом и посвятить себя врачеванию должен выбрать медицину по призванию и велению сердца. Данный постулат указывает на необходимость искреннего стремления врача помогать и служить человеку со способностью на самопожертвование.
2. Постоянное стремление к совершенствованию своего профессионального уровня указывает на невозможность проведения своей врачебной деятельности без постоянного повышения своего врачебного уровня, необходимость пристального внимания к достижениям современной медицинской науки и техники.
3. Взаимоотношения доктора и родственников пациента должны складываться с учетом определенного психологического воздействия на родственников больного из-за возможного их негативного влияния на самого больного и течение лечебного процесса в целом.
4. Деонтологические элементы деятельности среднего и младшего медицинского персонала характеризуют необходимость соблюдения определенной тактичности, культуры общения, заботливости и внимательности, проявления бескорыстия и человечности.
5. Аспекты взаимоотношения медицинских работников внутри коллектива. Данные взаимоотношения должны определяться принципами взаимоуважения и взаимопомощи и основываться на абсолютном взаимопонимании и доверии.
6. Деонтологические принципы организации работы медицинского учреждения основываются на необходимости создания максимально способствующей выздоровлению больного и достижению его доверительных отношений с врачами обстановки.
7. Деонтологические аспекты ведения медицинской документации подразумевают щадящее «ограничение» для больного получения информации о своем заболевании и течения болезни из медицинской документации.
8. Необходимость соблюдения врачебной тайны характеризует запрет для медицинского персонала на разглашение каких-либо сведений о болезни или больном.
9. Деонтологическое взаимоотношение врач-пациент. Этот постулат является одним из самых важных среди остальных в медицинской деонтологии, так как каждый пациент требует сугубо индивидуального подхода при проведении лечебно-диагностических мероприятий, что зависит не только от профессионального уровня доктора, а и от его личностно-коммуникативных навыков и качеств.

Эти взаимоотношения складываются по определенным принципам, систематизировав которые учеными были предложены модели взаимоотношений врач-пациент.

Сегодня во всем мире принято придерживаться основной классификации моделей взаимоотношений между врачом и пациентом, разработанной американским биоэтиком Робертом Витчем, согласно которой выделяется четыре современных модели: инженерную, патерналистскую, коллегиальную и контрактную:

-инженерная модель подразумевает восприятие пациента врачом как безликого механизма. Основной недостаток этой модели – наличие технократического подхода к пациенту, что противоречит соблюдению принципов прав и достоинств человека;

-патерналистская модель характеризует отношения врача и пациента, как отношения пастыря и прихожанина или наставника и подопечного. Такая модель для современной медицины характеризуется как максимально предпочтительная, так как к больному относятся с любовью, заботой и милосердием;

-коллегиальная – подразумевает принцип равноправия, когда доктор обеспечивает больного всей правдивой информацией о его болезни, лечении, осложнениях, последствиях и т.д.; а пациент полностью участвует в обсуждении. Положительные черты данной модели – соблюдение принципов права больного на свободу выбора;

-контрактная модель обеспечивает взаимоотношения между пациентом и врачом при помощи заключения договора на обслуживание, где каждая сторона договора несёт определенные обязательства и имеет свои права.

В реализации этих моделей выделяется несколько основных последовательных компонентов взаимоотношений врача и больного:

-поддержка – доктор всеми силами пытается быть полезным пациенту;

-понимание – больной полностью уверен, что все его жалобы и замечания услышаны и отмечены врачом, который занимается их обдумыванием;

-уважение – признание доктором ценности больного, как отдельной личности с пониманием его переживаний;

-сочувствие – основной момент взаимоотношений, подразумевающий умение доктора поставить себя на место больного.

Немаловажным является и тот факт, что при неправильно построенном коммуникативном процессе между медицинским работником и пациентом может существенно пострадать необходимый конечный результат лечебного процесса – полное выздоровление или максимально возможное улучшение состояния здоровья больного.

Подтверждением этого является результаты исследования, проведенные в феврале 2016 года американской компанией CRICO Strategies, по данным которой 30,00% серьезных медицинских ошибок (включая 1744 смертельных случая) полностью можно было бы избежать при правильно выстроенной коммуникации медицинского персонала между собой и пациентами. Большое значение при этом имеет именно правильно построенный диалог между доктором и больным. Безусловно каждый пациент начиная процесс общения со своим врачом, стремится любыми способами добиться индивидуального подхода к нему самому и его болезни, кто-то взглядом пытается найти контакт с врачом, предпринимает попытки сделать приятное, а кто-то наоборот – грубостью пытается обратить внимание к своей проблеме. Зная эти нюансы, доктор путем построения правильного стиля общения может максимально возможно или полностью нивелировать эту в некоторой мере «закрытость» больного. В первую очередь это достигается созданием необходимых условий для полного, открытого и откровенного спокойного общения с больным, которое будет затрагивать не только «технические» стороны процесса лечения, а и будет направлено на достижение полной открытости и доверия в общении.

Достичь этого можно, зная основные фазы коммуникации между врачом и пациентом, возможные ошибки и пути их активного преодоления.

Первой фазой является так называемая фаза контакта – короткая по времени, но очень важная, т.к. более чем на 40,00% в целом определяет эффективность дальнейшего общения. В этой фазе важным является и внешний вид доктора и особенности общения, походки и т.д., так как пациент с первых минут общения оценивает врача и возможность полного доверия ему, а первое в свою очередь впечатление является основой дальнейшего эффективного взаимодействия. Важным в данной фазе является создание максимально возможной доброжелательной обстановки, формирование у пациента мнения о том, что доктор хочет и главное – может помочь больному. Во многом это достигается благодаря именно невербальному поведению: доброжелательное выражение лица, мягкая интонация речи, открытая поза, направленный на больного взгляд и т.д. Немаловажным является и внешний вид врача: чистый халат, опрятный внешний вид, порядок на рабочем месте - все это создает положительное впечатление о докторе, как об ответственном и организованном человеке и специалисте, которому можно доверить процесс своего лечения.

Вторая фаза – ориентации. Доктор пытается понять состояние больного и выстроить определенный план лечения. В большинстве случаев больные испытывают тревогу, беспокойство, страх и неуверенность вместе с подавленностью. Основной задачей медицинского работника в этой фазе является максимально возможное снижение психо-эмоционального напряжения больного для достижения более продуктивной коммуникации. Нужно дать возможность больному полностью высказаться и «выплеснуть» накопившиеся страхи и переживания. При этом задействуется необходимый для положительного дальнейшего общения и эффективного лечения механизм «катарсиса» по З. Фрейду, суть которого состоит в снижении негативного психо-эмоционального напряжения через вербализацию своих переживаний.

Следующая фаза общения – фаза аргументации (активное взаимодействие пациента и доктора), основная задача врача – проверка всех возможных гипотез и постановка (при возможности) диагноза. Доктор в разговоре должен проявлять максимальную терпеливость и тактичность, что даст возможность улучшить негативное эмоциональное состояние пациента и в будущем будет являться предпосылкой длительного доверительного общения.

Последняя фаза – корректировки (обратной связи). Доктор должен полностью пояснить своему пациенту механизмы лечения и дать все назначения и рекомендации. Врач должен терпеливо ответить на все возможные вопросы больного. Задача врача – убедиться, что пациент полностью правильно воспринял всю необходимую информацию.

В процессе реализации этих фаз для достижения полного «коммуникационного согласия» между врачом и пациентом доктору необходимо соблюдать несколько правил.

1. Недопустимо при общении игнорировать вопросы больного или в целом его присутствие, «нагружать» пациента своими проблемами или загруженностью, проявлять негативные эмоции, каким-либо образом комментировать других специалистов, повышать громкость голоса, обсуждать внешний вид больного и его индивидуально-личностные свойства, оставлять больного одного во врачебном кабинете без веских оснований или прерывать прием по личной инициативе, использовать каким-либо образом больного как помощника в личных целях, решать личные вопросы больного.
2. Следует применять коммуникативные средства, направленные на достижение доверительного общения: обращаться к больному по имени, общаться с доброжелательной улыбкой и мимикой, применять тактику ободрения и утешения, внимательно и терпеливо слушать, выступать в качестве «коммуникативного лидера» и координатора беседы.
3. Путем применения уважительного отношения к своему пациенту как к отдельной личности вызывать ответное положительное уважительное отношение и доверие.

В процессе построения коммуникативных отношений между врачом и больным могут быть допущены грубые ошибки, что может существенно снизить или полностью исключить достижение положительного терапевтического эффекта. Врачу следует внимательно относится к этому и избегать возникновения и развития любых возможных ошибок и конфликтных ситуаций.

В первую очередь следует помнить, что любое заболевание тем или иным образом изменяет психо-эмоциональный статус больного. Даже самое просто заболевание вызывает у пациента те или иные страхи (смерти, физического увечья, инвалидизации, физической ущербности, ограничений в связи с лечебным режимом, финансовых расходов и др.), в связи с этим больной при встрече с доктором находится в состоянии повышенной тревожности и возможной агрессивности. Малейшее некорректное поведение медицинского работника может вызвать всплеск негативных эмоций у пациента (крики, ругательства, угрозы и т.д.). Для предупреждения этого врачу необходимо излучать полное спокойствие, не проявлять суетливость, быть максимально внимательным, говорить мягким голосом и всячески направлять беседу на успокоение больного.

Также следует помнить, что больные в большинстве случаев вначале не доверяют своему врачу и предпринимают попытки контролировать и корректировать работу доктора, что может быть причиной развития конфликтной ситуации. А с учетом того, что больные часто «черпают» ошибочную неадекватную информацию из других источников, то это порождает у них ошибочную неудовлетворенность действиями медицинского работника и делает больного «конфликтоопасным». Для предупреждения этого медицинский работник должен проявлять максимальную внимательность, терпеливость и компетентность; показывать заинтересованность проблемой больного с полным его пониманием и готовностью всячески помочь. В результате этого появляется доверие у больного к доктору и желание идти на конфликт исчезает.

Необходимо помнить и о физическим дискомфорте, испытуемом больным перед встречей с медицинским работником. Болевые проявления, ожидание своей очередности приема в мало комфортных условиях и другие негативные моменты тем или иным образом искажают адекватное восприятие ситуации и значительно повышают агрессивность. Особенно это актуально для пациентов с хроническими заболеваниями. Для нивелирования этого необходимо максимально возможным способом позаботиться о комфорте пациента на самом приеме и в процессе его ожидания (проветривать помещение, применять способы внеочередного приеме тяжелобольных, занять пациентов брошюрами и т.д.).

Следует обращать внимание и на то, что многие заболевания оказывают прямое неблагоприятное воздействие на центральную нервную систему: заболевания дыхательной системы, анемии и любая сосудистая патология ведет к хронической гипоксии мозга, что в свою очередь повышает вероятность возникновения неадекватных реакций. Например гипогликемия способна вызывать повышенную раздражительность,  эндокринные расстройства - подавленность или наоборот излтшнюю возбудимость, при этом не стоит забывать и возможных проявлениях возрастных психических изменений и многих других состояниях, которые могут стать причиной агрессии и конфликтного поведения. Со стороны медицинского персонала при этом должно сохраняться полное спокойствие и невозмутимость.

Обращать внимание необходимо и на личностные особенности больных. К сожалению работникам медицинской и фармацевтической сферы достаточно часто приходится сталкиваться с пациентами, которые приходят в лечебное учреждение с целью вызвать конфликт. Многих из этих людей можно отнести к так называемым патологическим кверулянтам - эти люди испытывают удовлетворение от написании различных жалоб. Но также существуют и категория пожилых и одиноких людей, которые попросту испытывают значительный дефицит общения. Для правильного построения коммуникации с этими пациентами следует применять несколько правил: не повышать голос, не демонстрировать раздражительность, проявлять терпеливость и внимательность.

Помимо конфликтногенных действий со стороны пациентов, имеется ряд и других причин, по которым врач может своим неправильным поведением спровоцировать негативизм со стороны пациента.

Довольно часто можно наблюдать медицинских работников, которые «по мелочам» способны спровоцировать пациента путем систематических опозданий, неопрятного внешнего вида, постоянных личных разговоров по телефону, резкого и грубого обращения – все это способно еще более усугубить и без того повышенную напряженность больных. Эти моменты корректируются соблюдением этикета общения, опрятного внешнего вида, и несомненно пунктуальностью.

Также коммуникативные проблемы могут возникнуть и при недостаточном информировании больных. В данном случае у пациентов  складывается впечатление, что доктор уделяет его проблеме недостаточно времени и внимания. Для предупреждения этого необходимо тщательно, терпеливо, спокойно, а порой и по нескольку раз объяснять больному все необходимое.

Большие «напряженности» в общении могут возникать и при «затягивании» очередности приема или отведении малого промежутка времени на прием. Данная проблема возникает в связи с нормативными показателями, когда за 10–12 минут приема практически нет возможности провести качественный осмотр и опрос, а  также заполнить документацию. При этом, у больных складывается мнение, что их очень «плохо лечат». Для коррекции этого необходимо правильно формировать очередность ожидающих приема пациентов, проявляя при этом терпеливость, внимательность и корректность.

Однако, следует помнить, что каждый врач – это в первую  отдельная личность со своими психологическими особенностями и характерологическими проявлениями. Дополнительное негативное влияние могут оказывать процесс профессионального выгорания, длительные ненормативные переработки, а также необходимость частых ночных дежурств и «принятия на себя» проблем и переживаний пациентов. С целью профилактики этого необходимо правильно организовывать свой график работы и отдыха, применять психокорректирующие механизмы и навыки самоубеждения, научиться контролировать гнев и уметь избавляться от стресса “здоровыми” способами: спорт, прогулки, йога и т.д.

Психологи отмечают, что по типу развития, все конфликтные ситуации можно разделить на: предметные – имеют своей целью достижение определенных результатов и беспредметные  – открытое пренебрежение и «выплескивание» накопившихся обид отрицательных эмоций и др. Если первая разновидность конфликта связана с несоответствием ожиданий пациента и реальности, то вторая – зачастую с большой предвзятостью больного к медицине или к врачу.

Больных, которые проявляют большие трудности в установлении контакта с врачами можно условно подразделить на следующие типы:

-настырно-требовательные – обосновывают самые бессмысленные требования;

-вязкие – обращаются за помощью столь часто, что вызывают только раздражительность;

-хронически недовольные – обладают способностью изводить докторов любыми способами.

К счастью разработан целый ряд приемов и способов, которые помогают «обойти» коммуникативные трудности с такими пациентами и успешно наладить контакт. Так, настырно-требовательный тип требует детального разъяснения прав пациентов на высококачественную медицинскую помощь, но с обязательным выполнением требований врача; вязким пациентам следует проводить регулярные непродолжительные осмотры в определенное время; а хронически недовольные хорошо идут на контакт после принятия их пессимизма.

В заключении следует указать, что в современном медицинском мире взаимоотношения врач-больной постоянно претерпевают значительных изменений. Так, если в начале развития деонтологических взаимоотношений больные просто целиком полагались на доктора, то сейчас они требует полного информационного сопровождения и партнерских взаимоотношений. С учетом этого, современная роль доктора чаще всего подразумевает роль консультанта, определенного «советчика», который обязан определенным образом сформировать мнение пациента и «натолкнуть» того на определенное решение.

В целом следует заметить, что основной способ предотвращения конфликтных ситуаций – это грамотно и профессионально построенный алгоритм коммуникации.

Александр Мищенко , кандидат мед. наук, доцент