X

Для доступу до архівного номеру журналу введіть, будь ласка, Вашу електронну адресу

Введіть ваш Email

X

Підписка на електронну версію журналу "Сучасна фармація"


Введіть ваше ім'я


Введіть ваше прізвище


Введіть вашу спеціальність


Введіть вашу спеціалізацію















Введіть ваш Email


Введіть ваш телефон

Телефон повинен містити код країни

наприклад: +380 99 999 9999


Введіть Область/місто/селище, де ви проживаєте


Введіть ваше місце роботи

Тривала втома після COVID‑19: що може рекомендувати провізор?

У грудні 2019 року в місті Ухань в Китаї був зафіксований перший випадок до цього невідомого захворювання нової коронавірусної хвороби 2019 року (COVID-19). За лічені місяці захворювання поширилося по всій земній кулі, а 12 березня 2020 року Всесвітня організація охорони здоров’я оголосила про пандемію COVID-19.
Починаючи з того дня, людство пройшло через суворий карантин, адаптувалося у новому світі з віддаленою роботою і засобами індивідуального захисту і навіть встигло вакцинуватися. Втім, постійні мутації коронавірусу і нові спалахи захворювання свідчать про те, що про COVID-19 ми забудемо не скоро [1].

 

За перші 18 місяців після пандемії COVID-19 у світі було зареєстровано понад 164 мільйони підтверджених випадків захворювання і щонайменше 3,4 мільйона людей померли [2].


Що відбувається в організмі при COVID‑19?

COVID‑19 — потенційно важка ГРВІ, яку викликає коронавірус SARS-CoV-2 [3].

Свою красиву назву сімейство коронавірусів отримало завдяки виростам на оболонці, які утворюють «сонячну корону». Спочатку вони були збудниками захворювань виключно в тварин (верблюдів, свиней, кажанів і курей) і вважалися зоонозною інфекцією. В середині 60-х рр. минулого століття були зафіксовані перші випадки коронавірусної інфекції серед людей [3, 4].

При потраплянні в організм вірус поширюється через слиз по верхніх і нижніх дихальних шляхах, в епітелії яких він і розмножується. В результаті проникнення вірусу в організм порушується газообмін в легенях унаслідок [5]:

  • пошкодження клітин легень (альвеоцитів);
  • підвищення проникності клітинних мембран, унаслідок чого рідина і білки із кровоносних судин потрапляють в міжклітинний простір (інтерстицій), що викликає інтерстиціальний та альвеолярний набряк;
  • руйнування сурфактанту, що викликає спадання легень.

 

Ще одним процесом, що відбувається в організмі при важкому перебігу COVID‑19, є цитокіновий шторм.

 

Термін «цитокін» походить від поєднання двох грецьких слів — «цито», що означає «клітина», і «кінос», що означає «рух». Цитокіни — це клітинні сигнальні молекули, які «говорять» клітинам, що необхідно розпочинати імунну відповідь. В нормі цитокіни стимулюють рух клітин до місць запалення, інфекції та травми [6].

 

Зазвичай при запальних реакціях кількість цитокінів, які підтримують запалення (прозапальних) та тих, які його гальмують (протизапальних) — збалансована. Втім, при COVID‑19 цей баланс порушується, що стає руйнівним для організму. При проникненні SARS-CoV-2 в дихальні шляхи активуються клітини імунної системи, які виділяють цитокіни. Вони, у свою чергу, активують нові імунні клітини, які виробляють нову порцію цитокінів. Таким чином, виникає «замкнене коло», унаслідок якого руйнуються клітини у вогнищі запалення, реакція поширюється на сусідні тканини і набуває системного характеру, охоплюючи весь організм.

 

Цитокіновий шторм при COVID-19, що перебігає у важкій формі, призводить до поліорганної недостатності.

 

На початку пандемії вважалося, що COVID‑19, як і більшість гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), триває недовго. Згодом ВООЗ повідомила, що тривалість нової коронавірусної хвороби від появи перших симптомів до клінічного одужання при легкому перебігу становить близько 2 тижнів, а в тяжких або середньої тяжкості випадках — від 3 до 6 тижнів. Втім, через деякий час все більше пацієнтів, які перенесли COVID-19, продовжували звертатися до лікарів зі скаргами на слабкість, втому, погіршення пам’яті та іншими симптомами, які значно погіршують якість та звичний ритм життя. Ці симптоми часто тривають тижнями і навіть місяцями і є ознаками синдрому Long COVID [7].

 

Через 14–21 день після вперше виявленого позитивного ПЛР-тесту на SARS-CoV-2 лише 65 % хворих поверталися до свого попереднього рівня здоров’я [8].

 

 

Що таке синдром Long COVID?

Медичні співтовариства у кожній з країн світу по-різному трактують поняття «постковідний синдром». Так, у клінічних настановах Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги (NICE) Великої Британії «Лікування довгострокових наслідків COVID-19» виділяють поняття «пост-COVID-19 синдром», який визначають, як ознаки та симптоми, які розвиваються під час або після інфекційного захворювання, що відповідає COVID-19, зберігаються понад 12 тижнів і не пояснюються альтернативним діагнозом [7].
Гарвардська медична школа використовує визначення «далекобійники». Post-COVID long-hauler («далекобійник») — будь-яка людина, у якої діагностовано COVID-19, спричинену SARS-CoV‑2, і яка не повернулася до свого рівня здоров’я та функціонування через 6 місяців після перенесеного захворювання [9].


Виділяють 2 групи таких хворих [11]:

  • особи, які мають незворотні ушкодження легень, серця, нирок або мозку, що впливають на їхню здатність функціонувати;
  • особи, у яких продовжують спостерігати виснажливі симптоми, незважаючи на відсутність помітних ушкоджень органів.

Не зважаючи на певні часові відмінності, усі експерти сходяться на тому, що синдром Long COVID — це комплекс симптомів, який зберігається після COVID-19, хоча збудник захворювання в організмі уже не виявляється.

 

Як проявляється синдром Long COVID?

Найпоширенішим проявом синдрому Long COVID є швидка втомлюваність або астенія. Вона зумовлена як тривалим та виснажливим перебігом COVID-19, так і великою кількістю лікарських засобів, які часто приймають пацієнти для лікування.

 

Дексаметазон, який часто приймають пацієнти для лікування COVID-19, в поєднанні з порушенням режиму харчування, унаслідок відсутності апетиту зумовлює порушення засвоєння глюкози, особливо у пацієнтів з погано контрольованим цукровим діабетом. Усе це спричиняє дефіцит енергії та розвиток астенічного синдрому [11].

Інші симптоми, які можуть бути присутніми при синдромі Long COVID, включають [12, 13]:

  • відсутність смаку і нюху;
  • задишку;
  • кашель;
  • біль у грудях;
  • біль у м’язах та суглобах;
  • головний біль;
  • лихоманку;
  • прискорене серцебиття;
  • депресію;
  • порушення пам’яті та уваги.


Чому виникає синдром Long COVID?

Порушення роботи внутрішніх органів після перенесеної коронавірусної хвороби переважно зумовлене генералізованим порушенням роботи внутрішнього шару судин — ендотелію.

 

Ендотелій — активний паракринний, ендокринний й автокринний орган, маса якого в усіх судинах організму людини становить 1,5–2,0 кг.

 

Ендотелій — це безперервний шар епітеліальних клітин, який відокремлює кровотік від глибших шарів судин та виробляє величезну кількість найважливіших біологічно активних речовин, які впливають на процеси [14]:

  • скорочення і розслаблення судинної стінки;
  • утворення тромбів;
  • росту судин;
  • запалення.

 

Серед великої кількості біологічно активних речовин, які виробляються в ендотелії, особливу роль відіграє оксид азоту (NO). Саме NO забезпечує розширення судин, пригнічує утворення тромбів та зменшує запалення і ріст судин. Крім того, оксид азоту впливає на усі органи та системи організму, зокрема:

  • розширює судини мозку, сітківки очей, серця, легень, нирок, кишечника, серця;
  • розслабляє гладенькі м’язи трахеї, шлунка, кишечника, сечового міхура, матки;
  • регулює вироблення та виділення гормонів щитовидної залози, наднирників, інсуліну;
  • впливає на активність тромбоцитів та взаємодію лейкоцитів зі стінкою судин;
  • регулює імунну відповідь;
  • бере участь у роботі нервової системи, зокрема, формуванні пам’яті, сприйнятті болю, зоровому аналізу.

 

Після перенесеного COVID‑19 унаслідок ураження ендотелію судин на 25 % підвищується ризик тромбоемболій і на 22 % зростає ризик інфарктів [15].

 

На сьогодні відомо, що вірус SARS-CoV-2 напряму інфікує ендотеліальні клітини і викликає дифузне запалення ендотелію. Цей стан називається «ендотеліїт» і лежить в основі тривалих постковідних ускладнень.

Генералізована ендотеліальна дисфункція при COVID-19 виникає не лише унаслідок прямої пошкоджуючої дії вірусу, але і через патологічну імунну відповідь організму на вірус.

 

При ендотеліальній дисфункції, викликаній COVID‑19, значно знижується вироблення NO. Це призводить до [16]:

  • порушення мікроциркуляції;
  • спазму судин з подальшим порушенням кровопостачання (ішемією) органів;
  • схильністю до утворення тромбів.

 

Фактори ризику ендотеліальної дисфункції включають артеріальну гіпертензію, діабет, ожиріння, паління та попередні серцево-судинні захворювання [17–20].

 

Як допомогти хворому з синдромом Long COVID?

Якою б не була природа змін, пов’язаних із тривалим збереженням або появою нових симптомів після перенесеного гострого захворювання COVID-19, таких пацієнтів потрібно лікувати. Часто вони не хочуть звертатися до лікаря, тому з цією проблемою стикаються фармацевти та провізори.

 

Як зазначалося вище, в основі симптомів при синдромі Long COVID лежить 2 основних процеси:

  1. Дефіцит оксиду азоту, який викликає спазм судин, ішемію органів та тканин і підвищує ризик утворення тромбів.
  2. Порушення засвоєння глюкози та зумовлений цим дефіцит енергії.

Відповідно, слід рекомендувати хворим ті препарати, які б впливали на ці ланки патогенезу.

 

Відомо, що єдиним субстратом для синтезу NO є амінокислота L-аргінін. Перетворення L-аргініну в NO — це фізіологічний процес, направлений на підтримку нормальної роботи ендотелію [21]. В організмі людини L-аргінін утворюється з цитруліну, речовини, яка виробляється в слизовій тонкого кишечника, як кінцевий продукт глутамінового/глутаматного метаболізму. З током крові цитрулін потрапляє в нирки, де перетворюється на аргінін та розноситься по всьому організму.

 

L-аргінін чинить ряд позитивних ефектів на організм людини, зокрема:

  • має антигіпоксичний, мембраностабілізуючий, цитопротективний, дезінтоксикаційний вплив;
  • активно регулює процеси проміжного обміну речовин та забезпечення організму енергією;
  • відіграє певну роль в підтримці гормонального балансу в організмі, зокрема, підвищує вміст в крові інсуліну, глюкагону, гормону росту і пролактину;
  • бере участь у процесі сперматогенезу;
  • діє як антиоксидант, пригнічуючи вироблення асиметричного диметиларгініну;
  • стимулює діяльність тимуса, який продукує Т-клітини, регулює вміст глюкози в крові під час фізичного навантаження;
  • сприяє корекції кислотно-лужної рівноваги.

 

В нормі концентрація L-аргініну в сироватці крові становить 45–150 мкмоль/л (залежно від віку та дієти).

 

Вплив L-аргініну на перебіг COVID-19 активно вивчався в ряді досліджень. Так, у роботі Kim та співавторів було встановлено, що L-аргінін позитивно впливає на фізіологію легень та функцію серцево-судинної системи, тому додаткове призначення L-аргініну може бути корисним при боротьбі з COVID-19. Крім того, було зафіксовано, що прийом L-аргініну достовірно підвищував активність Т-клітин, а відповідно, і імунну відповідь на SARS-CoV-2 [22].

У ще одному дослідженні було встановлено, що тривале використання L-аргініну в дозі 200 мг/кг протягом 7 днів запобігає розвитку ендотеліальної дисфункції на експериментальній моделі дефіциту азоту. Крім того, було показано, що L-аргінін підсилює захисний вплив на ендотелій таких препаратів, як еналаприл, лозартан, амлодипін, індапамід та небіволол [23].

На фармацевтичному ринку України добре відомим препаратом L-аргініну, який встиг завоювати прихильність як лікарів, так і пацієнтів, є ТІВОРТІН АСПАРТАТ, сировина для якого виробляється у Японії.

 

Ряд досліджень показав, що у пацієнтів із COVID-19 часто спостерігається зневоднення або «гіпернатріємія» (підвищений рівень натрію в крові), іноді за відсутності інших симптомів. Дефіцит рідини є поширеною причиною гіпернатріємії, а діти та пацієнти похилого віку знаходяться в зоні найбільшого ризику [24–27].


Саме тому пацієнтам з синдромом Long COVID варто потурбуватися про відновлення водно-електролітного балансу та забезпечення організму достатньою кількістю енергії. Звичайна столова вода, соки і газовані напої містять дуже низькі концентрації солей (електролітів). Для ефективного відновлення водно-сольової рівноваги слід використовувати спеціальні збалансовані розчини, що містять основні електроліти і рекомендовані Всесвітньою організацією охорони здоров’я. До таких розчинів відноситься вода для медичних цілей ReO — коли звичайної води замало.

 

Що робить ТІВОРТІН АСПАРТАТ та RеО вода при синдромі Long COVID?

Зменшуючи дефіцит оксиду азоту, ТІВОРТІН АСПАРТАТ відновлює ендотелій судин, зменшує спазм судин та запобігає тромбозу. Крім того, ТІВОРТІН АСПАРТАТ чинить антиастенічний ефект за рахунок:

  • активації клітинного метаболізму;
  • регуляції вмісту глюкози через годину після навантаження;
  • зменшення молочно-кислого ацидозу;
  • ноотропного ефекту;
  • підвищення фосфорилювання.

 

Перевагою ТІВОРТІНУ АСПАРТАТУ перед іншими препаратами L-аргініну є рослинне походження сировини. У Тегеранському дослідженні ліпідів та глюкози (Tehran Lipid and Glucose Study) порівнювали ефекти від прийому L-аргініну рослинного та тваринного походження. В результаті було встановлено, що саме L-аргінін рослинного походження сприяє покращенню показників артеріального тиску та запобігає розвитку ішемічної хвороби серця. В той же час L-аргінін тваринного походження може бути фактором ризику розвитку артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця, тобто сприяє розвитку атеросклерозу та порушує ліпідний обмін [28].

Вода для медичних цілей RеО містить незалежне від інсуліну джерело енергії (сорбітол) та підтримує водно-електролітну рівновагу організму. RеО вода не містить консервантів, барвників та вуглеводів і завдяки збалансованому водно-сольовому складу забезпечує максимально швидке всмоктування води та електролітів. Усе це усуває та попереджує симптоми зневоднення (втому, головний біль, сухість шкіри і слизових), нормалізує діурез і знижує інтоксикацію.

 

Як приймати ТІВОРТІНУ АСПАРТАТ та воду ReOпацієнтам з синдромом Long COVID?

ТІВОРТІНУ АСПАРТАТ слід приймати по 2 мірні ложки 2 р/д протягом 2 місяців.

На жаль, наслідки ендотеліїту не минають миттєво, саме тому лікування синдрому Long COVID має тривати не менше, ніж 60 днів. Саме за цей час ендотелій здатний відновитися.

Воду для медичних цілей ReO бажано використовувати при COVID-19 для підтримки водно-електролітного балансу та у якості додаткового джерела енергії з першого дня захворювання і протягом усього періоду відновлення.

Вчені продовжують активно працювати над боротьбою з COVID-19 та поверненням звичного ритму життя, однак коли це станеться, невідомо. Втім, уже сьогодні ми можемо захиститися від захворювання за допомогою вакцинації та відновити ресурси організму за допомогою таких надійних союзників, як ТІВОРТІНУ АСПАРТАТ та вода для медичних цілей RеО!

 

 

Список літератури

  1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382: 727-33.
  2. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. Geneva: World Health Organization, May 2, 2021.
  3. Brenda L. Tesini. Coronaviruses and Acute Respiratory Syndromes (COVID-19, MERS, and SARS). MSD Manuals.
  4. National Foundation for Infectious Diseases. Coronaviruses.
  5. Anant Parasher. COVID-19: Current understanding of its Pathophysiology, Clinical presentation and Treatment.
  6. García Morán GA, Parra-Medina R, Cardona AG, et al. Cytokines, chemokines and growth factors. In: Anaya JM, Shoenfeld Y, Rojas-Villarraga A, et al., editors. Autoimmunity: From Bench to Bedside [Internet]. Bogota (Colombia): El Rosario University Press; 2013 Jul 18. Chapter 9.
  7. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline Published: 18 December 2021
  8. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network — United States, March–June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:993-998.
  9. Baig A. M. (2020). Deleterious Outcomes in Long-Hauler COVID-19: The Effects of SARS-CoV-2 on the CNS in Chronic COVID Syndrome. ACS chemical neuroscience, 11(24), 4017–4020.
  10. Yong S. J. (2021). Long COVID or post-COVID-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatments. Infectious diseases (London, England), 1–18.
  11. О.А. Голубовська. Постковідний синдром: патогенез та основні напрями реабілітації. Здоров’я України № 2 (495), січень 2021 р.
  12. Augustin, M., Schommers, P., Stecher, M., Dewald, F., Gieselmann, L., Gruell, H., Horn, C., Vanshylla, K., Cristanziano, V. D., Osebold, L., Roventa, M., Riaz, T., Tschernoster, N., Altmueller, J., Rose, L., Salomon, S., Priesner, V., Luers, J. C., Albus, C., Rosenkranz, S., … Lehmann, C. (2021). Post-COVID syndrome in non-hospitalised patients with COVID-19: a longitudinal prospective cohort study. The Lancet regional health. Europe, 6, 100122.
  13. Mayo Clinic. COVID-19 (coronavirus): Long-term effects.
  14. Flammer AJ, Anderson T, Celermajer DS, et al. The assessment of endothelial function: from research into clinical practice. Circulation 2012; 126: 753-67
  15. Коваленко С.В. Досвід застосування методів синдромно-патогенетичної терапії при пневмонії, спричиненій COVID-19, в умовах пульмонологічного відділення. Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (481-482), 2020 р.
  16. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction — a marker of atherosclerotic risk. Arterioscl Throm Vas 2003; 23: 168–75.
  17. Anderson TJ, Meredith IT, Yeung AC, Frei B, Selwyn AP, Ganz P. The effect of cholesterollowering and antioxidant therapy on endothelium-dependent coronary vasomotion. N Engl J Med 1995; 332: 488–93
  18. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Mattei P, Salvetti A. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelium-dependent vasodilatation in essential hypertensive patients. J Hypertens 1998; 16: 447–56.
  19. Flammer AJ, Sudano I, Hermann F, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition improves vascular function in rheumatoid arthritis. Circulation 2008; 117: 2262–69.
  20. Hurlimann D, Forster A , Noll G, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha treatment improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002; 106: 2184–87. 11 Feldmann M, Maini RN, Woody JN, et al.Trials
  21. Bai Y., Sun L., Yang T. et al. (2009) Increase in fasting vascular endothelial function after short term oral L- arginine is effective when baseline ?ow mediated dilation is low: a meta analysis of randomized controlled trials. Am. J. Clin. Nutr., 89 (1): 77–84.
  22. Kim, S. H., Roszik, J., Grimm, E. A., & Ekmekcioglu, S. (2018). Impact of l-Arginine Metabolism on Immune Response and Anticancer Immunotherapy. Frontiers in oncology, 8, 67.
  23. Т.Г. Покровская. Роль фармакологической коррекции метаболического пути L-аргинина/NO моделировании дефицита оксида азота.
  24. Besharat M, Khorram PB. Fever and Dehydration as the First COVID-19 Presentation in a 2-Months Old Boy in Northeast of Iran Arch Pediatr Infect Dis, 2021; 9(1):e107308
  25. Bavaroa DF, Diellaa L, Fabriziob C, Sulpassoa R, Bottalicoc IF, Calamod A et al. Peculiar clinical presentation of COVID-19 and predictors of mortality in the elderly: A multicentre retrospective cohort study Int J Infect Dis, 2021; 105:709-715
  26. Clifford CT, Pour TR, Freeman R, Reich DL, Glicksberg BS, Levin MA et al. Association between COVID-19 diagnosis and presenting chief complaint from New York City triage data Am J Emerg Med, 2020; S0735-6757(20)30986-4
  27. Tzoulis P, Waung JA, Bagkeris E, Hussein Z, Biddanda A, Cousins J et al. Dysnatremia is a predictor for morbidity and mortality in hospitalized patients with COVID-19 J Clin Endocrinol Metab, 2021; 106(6):1637-1648
  28. Mirmiran, P., Moghadam, S. K., Bahadoran, Z., Ghasemi, A., & Azizi, F. (2017). Dietary L-Arginine Intakes and the Risk of Metabolic Syndrome: A 6-Year Follow-Up in Tehran Lipid and Glucose Study. Preventive nutrition and food science, 22(4), 263–270.

 

Ганна Кирпач,
лікар загальної практики

Поділитися статтею з друзями