X

Для доступа к архивному номеру журнала введите, пожалуйста, Ваш электронный адрес

Введите вашу почту

X

Подписка на электронную версию журнала "Современная фармация"


Введите ваше имя


Введите вашу фамилию


Введите вашу специальность


Введите вашу специализацию















Введите вашу почту


Введите ваш телефон

Телефон должен содержать код страны

пример: +380 99 999 9999


Введите Область/город/посёлок где вы проживаете


Введите ваше место работы


Нова ера у пацієнтконтрольованому знеболенні. Asprix — інноваційний знеболювальний лікарський засіб у формі назального спрею

 

На сьогодні біль є важливою медико-соціальною проблемою у всьому світі. За даними ВООЗ, 50 % дорослого населення нашої планети принаймні один раз протягом останнього року переживали головний біль. Дослідження EFIC (опитування респондентів у 16 країнах Європи) дозволило встановити, що 20 % дорослого населення страждають від хронічного болю; 35 % — відчувають біль щодня; 40 % — не досягають адекватного контролю болю. Біль, безсумнівно, належить до найчастіших скарг, з якими мають справу лікарі різних спеціальностей у своїй повсякденній практиці. В Україні, згідно з даними Міністерства охорони здоров’я, 10 % населення страждає від болю внаслідок дископатій та травм, а понад 30 % осіб періодично страждають на головний біль напруги. За масштабами поширення, біль можна порівнювати із пандемією.


Що таке біль та як його класифікують?
Міжнародна асоціація з вивчення болю (International Association for the Study of Pain) пропонує таке визначення: «Біль — це неприємний сенсорний або емоційний досвід, пов’язаний із реальним або потенційним пошкодженням тканин або подібний до нього».

Біль є багатовимірною комплексною відповіддю організму на ушкодження, що виникає при активації структур ноцицептивної системи, так званої системи сприйняття болю. Однак вираженість болю не завжди корелює з інтенсивністю ноцицептивного аферентного потоку і може залежати від багатьох факторів. Біль — це суб’єктивний феномен, оскільки один і той же за силою подразник може сприйматися різними людьми по-різному. Сприйняття болю залежить не тільки від локалізації і характеру ушкодження, але й від умов і обставин, за яких відбулося пошкодження й індивідуальних особливостей організму людини [1].

Біль є одним з найважливіших захисних сигналів, які інформують організм про пошкодження тканин. Він запускає комплекс реакцій, спрямованих на мінімізацію й усунення пошкодження. Формування больового відчуття опосередковується структурами ноцицептивної системи, так званої системи сприйняття болю. Сприйняття пошкоджуючих стимулів здійснюється сенсорними нейронами (ноцицепторами), що активуються лише у випадку дії больового подразника та локалізовані у вигляді вільних нервових закінчень у шкірі, підшкірних тканинах, окісті, суглобах, м’язах та внутрішніх органах. Від цих нейронів сигнал проходить нервовими волокнами, які входять до складу змішаних соматичних (забезпечують сприйняття подразнень із зовнішнього середовища та рухові реакції скелетних м’язів) і вісцеральних (забезпечують обмін речовин, процеси дихання, травлення й виділення) нервів та передається до нейронів спинного мозку, де і формується больове відчуття [2].


За даними Міжнародної асоціації з вивчення болю, існує декілька класифікацій болю:

  • за локалізацією: соматичний поверхневий, соматичний глибокий, вісцеральний, нейропатичний, центральний;
  • за причинами пошкодження: післяопераційний, біль при онкологічних захворюваннях, біль при артритах тощо;
  • за механізмом розвитку: соматичний, вісцеральний, нейрогенний, психогенний;
  • за часом виникнення: гострий, хронічний.


Фактори, які викликають біль, — альгогени — за своєю природою можуть бути: екзогенними (зокрема, механічними (удари, порізи, стискання та ін.), фізичними (дія високої або низької температури, світла, звуку, високого або низького барометричного тиску та ін.), хімічними (кислоти, луги, солі, нікотин) та ендогенними (кініни, субстанція Р, ацетилхолін, гістамін, простагландини, іони калію, гідроксид-іони, лактат).


НА ЗАМIТКУ!
■ термін «біль» походить від латинського «poena», що перекладається як покарання;
■ з 2010 р. у США альгологія — наука про біль — визнана медичною спеціальністю.


Несподівані причини болю у сучасному житті

Стиль життя сучасної людини, її професійна діяльність, звички та побутові обставини можуть стати причиною болю [3]. У більшості випадків цих причин болю можна легко уникнути шляхом модифікації власної поведінки. Слід також враховувати, що недосипання та стрес є додатковими факторами, які посилюють больові відчуття.

Біль у ногах при носінні шльопанців. Шльопанці — це зручний спосіб зберігати ноги у прохолоді влітку. Але тривалі прогулянки у шльопанцях можуть викликати підошовний фасциїт, болючість та/або запальну реакцію у стопі.

Біль у великому пальці та шиї через використання смартфонів. Поряд із багатьма зручностями, смартфони принесли із собою і низку нових загроз для здоров’я. У деяких людей, які активно використовують смартфони, виникли проблеми з великими пальцями рук і шиєю. Ці стани отримали назву «text thumb» і «text neck» (у буквальному перекладі — «текстовий великий палець» і «текстова шия»).

Біль сідничного нерву через носіння гаманця. Сидіння на товстому гаманці може погіршити стан стегон і сідниць. Цей вид болю пов’язаний із стисненням грушоподібного м’яза, що викликає подразнення сідничного нерва, який іноді називають «синдромом товстого гаманця».

Біль у шиї через тривале перебування за кермом автомобіля. З часом тривалі години у дорозі за кермом можуть призвести до розтягування шиї та виникнення больового симптому.

Спортивні травми через відеоігри, які контролюються рухами. Чи шкодять відеоігри Вашому здоров’ю? Коли у 2006 р. було уперше представлено Nintendo Wii, у кабінетах лікарів почали з’являтися пацієнти із різними травмами шиї, зап’ястя, рук і плечей. У сукупності ці випадки стали називатися «Wiiitis». Інші ураження, отримані під час відеоігор, включають синці на тілі та під очима і порізи на руках.

Біль у шиї і спині через перегляд телепередач. Коли Ви тривалий час не рухаєтесь, глибокі м’язи спини, основною функцією яких є розгинання хребетного стовпа, можуть ослабнути. Дослідження показало, що чоловіки, які вісім тижнів постійно лежали у ліжку протягом доби, скаржилися на ослаблені м’язи хребта. Те ж саме відбувається, якщо Ви проводите велику кількість часу перед телевізором.

Біль у зап’ясті і великому пальці через носіння немовлят. Навіть Ваш новонароджений малюк може стати причиною болю. Деякі жінки відчувають стріляючий біль у зап’ястях і великих пальцях, відомий як тендиніт Декервена, або «baby wrist» (у буквальному перекладі — «дитяче зап’ястя». Постійне підняття дитини може призвести до тривалої травматизації зап’ясть. Ситуація погіршується через те, що під час пологів сухожилля матері послаблюються, щоб надати жінці більшої гнучкості, а затримка рідини в організмі призводить до набряку кінцівок.

Біль у спині, плечах та ліктях через носіння ноутбуків. Перенесення ноутбуків з місця на місце може загострити біль у спині, плечах і ліктях. М’язові болі, спричинені носінням ноутбуків у футлярах, перекинутими через плече, досить поширені.

Біль у шиї і спині при незграбному спанні. Залежно від того, як вигнутий хребет під час сну, може виникати сильна скутість і біль у спині та шиї.
Біль у спині і шиї через неправильне підняття важких предметів. Однією із поширених причин болю у спині і шиї є підйом важких предметів без спеціалізованої техніки.

Біль у спині і шиї через роботу в офісі. Ви відчуваєте скутість і біль у шиї та спині після роботи? Це відчувають мільйони людей на планеті. Основна причина — вимушена поза тіла під час роботи за комп’ютером чи ноутбуком, яка призводить до погіршення постави і розвитку сутулості.

Біль у м’язах через зміну погоди. Ми часто чуємо скарги на те, що суглоби болять при зміні погоди. Найчастіше суглоби реагують на такі зміни погоди: перепади атмосферного тиску, перепади температури та надмірну вологість.

М’язовий біль через нерегулярні тренування. Підняття великої ваги призводить до пошкодження м’язових волокон і розвитку запальної реакції, яка обумовлює больові відчуття — так званий синдром «відтермінованого м’язового болю» (delayed onset musclesoreness), або крепатуру. Біль посилюється при збільшенні інтенсивності тренувань, однак із часом м’язи «звикають» до постійного навантаження і больові рецептори стають менш чутливими до підйому ваги.

Біль у шиї і плечах через носіння дітей. Багато молодих матусь і татусів страждають від фізичного болю протягом перших кількох років від народження дитини. Постійне носіння дитини, яка з кожним днем стає все важчою, призводить до зростання навантаження на плечі і шию.

Біль у щелепі через нічне скреготіння зубами. Ви коли-небудь прокидалися з болем у щелепі? Багато людей скреготять зубами уночі, а наступного дня відчувають біль у щелепі. Крім цього, можуть виникати інші симптоми: безсоння, головний біль, біль у вухах, тривожність і депресія.

Біль у всьому тілі через стрес. Стрес — це відчуття, яке виникає, коли організм реагує на «боротьбу чи втечу», і може бути спричинене сваркою із коханою людиною, застряганням у заторах чи будь-яким іншим чинником, який викликає дискомфорт. У сучасному житті стресові фактори тривають місяці або навіть роки, що може призвести до розвитку хронічного стресу, що, у свою чергу, стає причиною больових відчуттів у всьому тілі.

 

Проте деякі форми болю є більш серйозними, ніж інші. Терміново звернутися до лікаря необхідно, якщо пацієнт відчуває ригідність шиї або сильний головний біль; біль у грудях; біль, що супроводжується онімінням або слабкістю; біль, спричинений серйозною травмою. Хронічний біль також потребує звернення до лікаря, особливо якщо він перешкоджає сну, роботі або звичній активності з родиною і друзями [3].


Нейрофізіологічні механізми формування больового відчуття

Давайте розглянемо типи болю, які потребують застосування НПЗЗ, це ноцицептивний, нейропатичний та змішаний типи, які розрізняють за патогенетичними механізмами їх формування.

Ноцицептивний біль — це біль, що виникає внаслідок стимуляції ноцицепторів при пошкодженні шкіри, глибоких тканин, кісткових структур, внутрішніх органів. В інтактному організмі такий біль з’являється відразу при нанесенні локального больового стимулу і проходить при його швидкому припиненні. Ноцицептивний біль поділяється на соматичний і вісцеральний [2].

Соматичний біль, спричинений подразненням соматичних аферентних ноцицепторів, наприклад, при механічній травмі шкіри і м’яких тканин, має локалізований характер у місці пошкодження і добре усувається традиційними аналгетичними засобами — опіоїдними або неопіоїдними, залежно від інтенсивності болю.

Вісцеральний біль має ряд специфічних відмінностей від соматичного, оскільки периферична іннервація внутрішніх органів функціонально різна. Рецептори багатьох органів при активації у відповідь на пошкодження не викликають свідомого сприйняття стимулу і певного больового відчуття. Аферентна іннервація внутрішніх органів містить індиферентні («мовчазні») волокна, які можуть ставати активними при пошкодженні і запаленні органу. Цей тип рецепторів бере участь у формуванні хронічного вісцерального болю, підтримує тривалу активацію спінальних рефлексів, порушення автономної регуляції і функції внутрішніх органів. Пошкодження і запалення внутрішніх органів порушує їх моторику і секрецію, що, у свою чергу, різко змінює середовище навколо рецепторів і призводить до їх активації, подальшого розвитку сенситизації і вісцеральної гіперальгезії. Джерелами вісцерального болю можуть бути: утворення та накопичення в пошкодженому органі больових субстанцій (кініни, простагландини, гістамін та ін.), ненормальне розтягнення або скорочення гладкої мускулатури порожнистих органів, розтягнення капсули паренхіматозного органу (печінка, селезінка), аноксія гладких м’язів, компресія зв’язок, судин; зони некрозу органів (підшлункова залоза, міокард), запальні процеси [1].

Нейропатичний біль є особливим і найбільш важким проявом болю, який пов’язаний із ушкодженнями й захворюваннями периферичної або центральної соматосенсорної нервової системи. Він розвивається внаслідок травматичного, токсичного, ішемічного пошкодження нервових утворень і характеризується ненормальними сенсорними відчуттями, що збільшують цей патологічний біль. За характером він може бути пекучим, колючим, виникати спонтанно, пароксизмальним, може провокуватися небольовими стимулами, наприклад, рухом, дотиком.

Основні патофізіологічні механізми нейропатичного болю включають периферичну і центральну сенситизацію (підвищення збудливості периферичних і спінальних ноцицептивних структур), спонтанну ектопічну активність пошкоджених симпатичних нервів, посилений біль за рахунок вивільнення норадреналіну, який стимулює нервові закінчення із залученням до процесу збудження сусідніх нейронів [2].

 


Важливі аспекти фармакотерапії болю

Знеболювальні лікарські засоби призначають з урахуванням механізмів виникнення болю. Розуміння механізмів формування больового синдрому дозволяє обрати індивідуальний терапевтичний підхід до кожного пацієнта. При ноцицептивному болю рекомендованим є застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) та опіоїдних анальгетиків. При нейропатичному болю патогенетично обґрунтованим є використання антиконвульсантів, місцевих анестетиків, блокаторів калієвих каналів.

НПЗЗ є препаратами «першого ряду» для лікування запальних захворювань опорно-рухового апарату. Ці лікарські засоби приймає кожен сьомий пацієнт, який страждає на ревматологічні захворювання, і кожен п’ятий — з іншими патологічними станами, які асоціюються з болями, запаленням та лихоманкою. Кожного дня понад тридцять мільйонів людей у світі застосовують НПЗЗ [4].

Основний механізм дії НПЗЗ був розшифрований у 1971 р., він пов’язаний з пригніченням синтезу циклооксигенази (ЦОГ) — ферменту, який регулює біо-
трансформацію арахідонової кислоти (у присутності молекулярного кисню) у простагландини, простациклін, тромбоксан та інші продукти метаболізму, які беруть участь у розвитку запальних та імунних реакцій. При ферментативному окисненні арахідонової кислоти також активується утворення вільних радикалів, що сприяє вивільненню агресивних лізосомальних ферментів та призводить до деструкції клітинних мембран [5].

 

ЦЕ ВАЖЛИВО!!!

ЦОГ-1 синтезується у більшості клітин здорового організму й каталізує утворення фізіологічних простогландинів, тромбоксану та простацикліну, які займають важливе місце у регуляції низки фізіологічних процесів в організмі, таких як захист слизової оболонки ШКТ, забезпечення ниркового кровообігу, регуляція судинного тонусу, зсідання крові, кістковий метаболізм, вагітність, процеси регенерації та апоптозу.


ЦОГ-2 відіграє роль «структурного ферменту» тільки в деяких органах (головний мозок, нирки, кістки, репродуктивна система у жінок), а в інших органах в нормі він не виявляється. Проте вироблення ЦОГ-2 істотно збільшується під впливом імунних медіаторів (цитокінів), що беруть участь у розвитку імунної відповіді, запаленні, клітинній проліферації, руйнуванні клітин, а знижується під дією протизапальних препаратів і глюкокортикоїдів [5].

Синтез ізоформ ЦОГ (ЦОГ-1 і ЦОГ-2) регулюється різними генами, які відрізняються за молекулярною структурою і мають різну активністю, яка відображає їх різну роль у реалізації «фізіологічних» і «патологічних» ефектів простогландинів [5].

Ефективність НПЗЗ пов’язують з їх здатністю пригнічувати активність обох ізоформ ЦОГ. Згідно із сучасною концепцією, пригнічення ЦОГ-2 є найважливішою ланкою механізму протизапальної дії НПЗЗ. Існує точка зору, що обидва ізоферменти ЦОГ взаємопов’язані та перехресно регулюють перебіг запального процесу. Відомо, що ЦОГ-1 не тільки забезпечує фізіо-
логічні функції організму, але й бере певну участь у розвитку початкової стадії запалення (до 60 хв.), а ЦОГ-2 модулює наступні (через 60 хв.) стадії запальної реакції [8].

Дослідженнями підтверджено, що ЦОГ-2 має велике значення як для індукування болю у вогнищі запалення, так і для його передачі до спинного мозку. Самі простогландини не є модераторами болю, але вони підвищують чутливість ноцицепторів до різних стимулів, а їх накопичення зростає із розвитком запалення й посиленням больової реакції. Простогландини сприяють включенню так званих «сплячих» ноцицепторів до процесу формування вторинної запальної гіпералгезії та периферичної сенситизації [6].

Яскравим представником «ургентних» НПЗЗ є кеторолак. Інтерес до цього лікарського засобу обумовлений тим, що він уперше був випробуваний як парентеральний анальгетик у США — країні, яка, з одного боку, є «законодавцем мод» в анальгезуючій терапії, а з іншого — має складну багатоступеневу систему перевірки клінічних переваг і безпеки лікарських засобів.

 

ЦЕ ЦІКАВО!!!
У США кеторолак зареєстрований у 1989 р., застосовується у широкій клінічній практиці з 1990 р., при цьому найважливішою галуззю його використання відразу ж стала анестезіологія. Протягом року кеторолак «перебрався» до Європи, склавши серйозну конкуренцію двом найпопулярнішим парентеральним НПЗЗ — диклофенаку й кетопрофену.

 

Кеторолак — ефективний анальгетик, який відмінно зарекомендував себе в лікуванні вираженого гострого болю (як у монотерапії, так і в комбінації з іншими знеболювальними засобами) у післяопераційний період або після серйозних травм. Кеторолак добре поєднується з наркотичними анальгетиками, що дозволяє суттєво зменшувати дозу опіоїдів і знизити ризик їх побічних ефектів. Кеторолак у стандартних дозах і при короткочасному використанні досить безпечний, що робить його препаратом вибору в терапев-
тичній практиці для зняття гострого болю. Він може з успіхом застосовуватися при гострому болі в нижній частині спини, зубному болі, мігрені, нирковій та жовчній коліці і в багатьох інших ситуаціях, коли потрібне швидке і потужне знеболювання, а використовувати наркотичні анальгетики недоцільно [5–7].
Важливою перевагою, що визначає популярність кетолораку, є велика кількість різних лікарських форм. Інноваційною лікарською формою кеторолаку, яка у багатьох випадках є зручною і безпечною альтернативою парентеральному введенню ліків, є назальний спрей.

Лікарський засіб Asprix виробництва ТОВ Науково-виробнича фірма «МІКРОХІМ» є єдиним зареєстрованим на фармацевтичному ринку України кетолораком у формі назального спрею. До складу лікарського засобу Asprix входить кеторолаку трометамін (1 доза містить 15,75 мг кеторолаку трометаміну).
 Asprix рекомендований для короткочасного лікування (до 5 діб) болю помірної та помірно сильної інтенсивності, який вимагає знеболення на опіоїдному рівні.

 

До переваг лікарського засобу  Asprix варто віднести:

1. ІННОВАЦІЙНІСТЬ — перший і єдиний знеболювальний засіб на фармацевтичному ринку України, який випускається у вигляді назального спрею та за своєю активністю не поступається опіоїдним анальгетикам.
2. ШВИДКІСТЬ ЗНЕБОЛЮВАЛЬНОГО ЕФЕКТУ — при застосуванні лікарського засобу Asprix знеболення настає втричі швидше, ніж при прийомі таблетованих форм кетолораку.
3. ТРИВАЛІСТЬ ЗНЕБОЛЮВАЛЬНОГО ЕФЕКТУ — знеболення препаратом  Asprix триває на 30 хв. довше порівняно із парентеральними формами кеторолаку.
4. ТОЧНІСТЬ ДОЗУВАННЯ спрею забезпечується завдяки дозатору, який виробляється у Німеччині.
5. ЗРУЧНИЙ ТА ШВИДКИЙ спосіб застосування (лише одне вприскування у кожну ніздрю).
6. Інтраназальне введення кеторолаку трометаміну дозволяє зменшити побічні ефекти, які можливі при парентеральному або пероральному введенні [7].
7. Застосування спрею  Asprix не потребує використання додаткових засобів, може здійснюватися пацієнтом самостійно [8].
8. Лікарська форма (назальний спрей) надає можливість застосовувати  Asprix у тих випадках, коли введення через ЖКТ не забезпечує бажаного ефекту через руйнівну дію шлункового соку.
9. Всмоктування діючої речовини при використанні інтраназального спрею не залежить від прийому їжі.
10. ЧИСТОТА І СТЕРИЛЬНІСТЬ — не існує загрози забруднення розчину лікарського засобу ззовні, оскільки балон зі спреєм герметично закритий. Крім цього, при застосуванні назального спрею відсутній контакт розчину з руками, що унеможливлює його контамінацію вірусами і бактеріями. Останнє є досить актуальним аспектом за умов збереження ризиків розповсюдження коронавірусної інфекції. Чистота і стерильність лікарського засобу Asprix — запорука захисту організму від контамінації вірусом COVID-19.


Рекомендації щодо дозування назального спрею  Asprix

■ дорослі пацієнти — рекомендована доза — по одному розпиленню у кожну ніздрю кожні 6–8 год. Максимальна добова доза становить чотири рекомендовані дози;
■ дорослі пацієнти з масою тіла менше 50 кг/ пацієнти літнього віку / пацієнти з порушенням функції нирок — максимальна добова доза становить дві рекомендовані дози [8].


Фармацевтична опіка при відпуску лікарського засобу Asprix

 

 

Використання інтраназальної форми знеболювального лікарського засобу є досить незвичним для українських пацієнтів, а тому потребує обговорення з пацієнтами певних питань при призначенні лікарем і/або відпуску із аптеки.

Для більшої ефективності спрею  Asprix перед його застосуванням слід прочистити ніздрі (м’яко висякатися). Перед першим застосуванням препарату слід п’ять разів натиснути на розпилювач, направляючи бризки в повітря, доки не сформується рівномірна хмаринка спрею. Тепер спрей  Asprix готовий до застосування.

Якщо після останнього застосування спрею  Asprix минуло понад добу, перше розприскування слід зробити в повітря для запобігання застосуванню неповної дози. При застосуванні флакон слід тримати розпилювачем догори. Нахилити голову трохи вперед, розпилювач ввести в ліву ніздрю, злегка нахиливши кінчик розпилювача від центра носа і зробити одне натиснення, потім повторити теж саме з правою. Після застосування інтраназального спрею Asprix необхідно обов’язково затиснути ніздрі пальцями на 30-60 секунд (для запобігання витікання розчину) та не вдихати через ніс.

Отже, інтраназальний спрей Asprix, що виробляється вітчизняним виробником — ТОВ Науково-виробничою фірмою «МІКРОХІМ», є інноваційним рішенням для короткочасного лікування болю помірної та помірно сильної інтенсивності, який забезпечує знеболення на опіоїдному рівні.

Не варто чекати, поки біль стане нестерпним!

Лише одне вприскування нового спрею допоможе подолати неприємні больові відчуття!
Ваш клієнт боїться уколів?
Вашому клієнту протипоказані таблетовані НПЗЗ?


 Asprix  — швидке інноваційне знеболення!


Література:

  1. Осипова Н. А., Петрова В. В. Типы боли и основные группы антиноцицептичных средств. Глава из книги «Боль в хирургии. Средства и способы защиты». 2013. № 1 (8). С. 38–43.
  2. Черняков А. В. Проблема боли и обезболивания в амбулаторной хирургии. Русский медицинский журнал. 2016. № 14. С. 927–931.
  3. Pain management: surprising causes of pain. URL: https://www.rxlist.com/pain_surprising_reasons _slideshow/article.htm
  4. Беннет Д. С., Дотери А., Херинктон Д., Гринлант Ф., Робертс Х., Тоберт К. Практическое применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Здоров’я України. 2005. №15–16 (124–125). С. 28.
  5. Щокіна К. Г. Досягнення та перспективи вивчення сучасних нестероїдних протизапальних засобів. Клінічна фармація. 2009. № 2 (13). С. 14–19.
  6. Каратеев А. Е. Кеторолак в клинической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011. №4. С. 81–89.
  7. McAleer S. D., Majid O., Venables E., Polack T., Sheikh M. S. Pharmacokinetics and safety of ketorolac following single intranasal and intramuscular administration in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 2007. Vol. 47 (1). P. 13–18.
  8. Інструкція до медичного застосування лікарського засобу Аспрікс® (Наказ МОЗ України № 2119 від 17.09.2020).

 

Марина Остапець,
кандидат медичних наук, доцент кафедри нормальної та
патологічної фізіології
Національного фармацевтичного університету

 

 

Поделитесь статьей с друзьями

Выберите вашу профессию