27-июл-2024
Сучасні погляди на лікування міом: з досвіду Ніжинського міського пологового будинку
Міома матки — одне з найпоширеніших захворювань жінок дітородного віку. За статистичними даними з різних джерел, на цю недугу хворіє до 40 % жінок, але насправді цей показник суттєво занижений, бо часто захворювання на міому проходить безсимптомно або маскується під інші хвороби, і жінки просто не звертаються до лікаря.
Найчастіше у своїй практиці маємо справу з лейоміомами. Лейоміома матки за частотою є однією із найбільш поширених пухлин жіночої репродуктивної системи. За статистичними даними, у кожної 4–5-ї жінки діагностують лейоміому матки, частота якої у жінок віком до 35 років сягає 50 %, а за даними автопсії — приблизно 80 %. Значна кількість оперативних втручань, які проводяться в гінекологічному відділенні КНП «Ніжинський міський пологовий будинок», припадає саме на операції з приводу лейоміом матки.
Лейоміоми: фактори виникнення новоутворень, симптоматика та методи діагностики
Лейоміома матки — це доброякісне новоутворення тіла матки, що складається переважно з гладком’язових клітин. Етіологічних чинників виникнення лейоміоми матки існує багато, єдиної теорії виникнення захворювання немає. Серед патогенетичних факторів виникнення лейоміоми виділяють гормональні порушення, генетичні компоненти, інфекції, травми. Клінічні прояви міоми матки варіюють від безсимптомного перебігу до больового і геморагічного синдромів, симптомів здавлення прилеглих органів, розвитку маткових кровотеч, які призводять до тяжкої анемії. Характер клінічних проявів значно залежить від розташування вузлів лейоміоми тіла матки відносно порожнини матки (субмукозні, інтрамуральні, субсерозні), а також від їхньої кількості, розмірів та кровопостачання. Імовірність малігнізації лейоміом матки складає 1 %.
Сучасна діагностика лейоміоми базується на даних анамнезу, бімануального гінекологічного огляду, ультразвукового дослідження, а у деяких випадках — магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії, гістеро- та лапароскопії [1].
Консервативне лікування лейоміом
Міоми (лейоміоми) лікуються як консервативно, так і оперативно. Вибір тактики лікування залежить від локалізації, розмірів пухлини, кількості вузлів (вогнищ), супутніх захворювань, віку пацієнтки та бажання жінки зберегти репродуктивну функцію [2].
Хворі з лейоміомою матки, що не супроводжується симптоматикою (біль, мено- і метрорагія, порушення функції суміжних органів, безпліддя, невиношування вагітності) та не має тенденції до росту пухлини, не потребують оперативного лікування, а знаходяться під динамічним контролем лікаря акушера-гінеколога один раз на рік. Надалі такі пацієнтки повинні бути обстежені для виявлення причини розвитку лейоміоми.
Зважаючи на те, що лейоміома — це гормонозалежна пухлина, призначення гормональної терапії для лікування даної патології має на меті: послаблення чи зняття патологічних симптомів, зменшення росту та зниження об’єму крововтрати [3].
В залежності від клінічної ситуації для досягнення цих результатів призначаються естроген-гестагенні препарати, прогестини, антагоністи Гн-РГ, антагоністи гонадотропінів, внутрішньоматкова система «Мірена». До методів негормональної терапії відносять симптоматичне лікування, яке включає застосування гемостатиків (при кровотечі) та спазмолітиків, нестероїдних протизапальних (при больовому синдромі), антианемічних препаратів, седативних засобів [3].
Однак, консервативну терапію лейоміоми матки не слід розглядати як альтернативу хірургічному лікуванню даного захворювання. Якщо є показання для оперативного лікування, то необхідно проводити хірургічне втручання, не гаючи часу і коштів на лікування, яке імовірніше за все буде чи неефективним, чи дасть тимчасове поліпшення.
Комбінована терапія лейоміоми включає в себе хірургічне лікування в об’ємі консервативної міомектомії на фоні медикаментозної терапії, а саме використання Гн-РГ в до- та післяопераційному періоді. В нашому закладі з цією метою використовується препарат «Есмія» фірми «Гедеон Ріхтер», який достатньо ефективний, але дороговартісний.
Хірургічне лікування лейоміоми (міоми)
Розв’язання питання про необхідність оперативного втручання та вибір між екстирпацією матки та міомектомією залежить від локалізації, розмірів, кількості вузлів (вогнищ), віку пацієнтки та бажання жінки зберегти репродуктивну функцію.
Показання до хірургічного лікування:
- Симптомна: геморагічний синдром — рясні та тривалі менструації (менорагія), ациклічні кровотечі (метрорагії); больовий синдром; хронічна анемія.
- Розміри пухлини, які досягають або перевищують розміри 13-14 тижнів вагітної матки.
- Наявність субмукозного вузла (проявляється масивними кровотечами, які призводять до хронічної анемії). При даній локалізації вузла матка не завжди матиме великі розміри.
- Порушення живлення вузла (асептичний некроз).
- Субсерозне розташування вузла на ніжці (можливий перекрут вузла).
- Швидкий ріст пухлини (збільшення величини, що відповідає 4-5 тижням вагітності на рік і більше, особливо у жінок в клімактеричному чи менопаузному періоді).
- Атипова локалізація вузлів:
-
- інтралігаментарне розташування, яке викликає біль, внаслідок здавлювання нервових сплетінь, порушення функції нирок при стисненні сечоводів;
- шийкове розташування вузла, яке проявляється порушенням функції суміжних органів.
- Лейоміома в поєднанні з передраковою патологією ендометрію, яєчників, випадінням матки.
- Лейоміома матки як причина безпліддя та невиношування вагітності.
Класифікація хірургічного лікування лейоміоми:
Консервативне хірургічне лікування (органозберігаюча операція):
- лапароскопічна міомектомія;
- гістероскопічна міомектомія;
- лапаротомія з міомектомією;
- черезшкірна та черезкатетерна емболізація маткових артерій.
Лапароскопічна міомектомія проводиться жінкам, у яких розміри матки не більше, ніж це було б при 6-тижневої вагітності і які мають невелику кількість субсерозних вузлів.
Гістероскопічна міомектомія застосовується при видаленні підслизової або субмукозної міоми, що знаходиться в порожнині матки [4].
Під час проведення консервативної міомектомії жінкам з наявністю лейоміоми і фактором безпліддя проводиться розсічення й видалення злук органів черевної порожнини та органів малого таза, пластика маткових труб, цистектомії при наявності кіст на яєчниках, вкорочення круглих маткових зв’язок, що надає матці положення anteflexio anteversio. За рік в нашому закладі проводиться понад 70 таких операцій.
Емболізація маткових артерій є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки при передопераційній підготовці до консервативної міомектомії з метою зменшення об’єму інтраопераційної крововтрати. Суть методу полягає в позбавленні кровопостачання міоматозних вузлів в матці за допомогою введення в судини, що живлять вузли, суспензії емболів — мікроскопічних полімерних кульок. Без кровопостачання вузли зменшуються в розмірі й заміщуються сполучною тканиною [5]. Але у зв’язку з високою вартістю цієї процедури, відсутністю необхідного обладнання для її проведення, високим ризиком тромбоемболічних ускладнень у жінок та відсутністю 100 % ефекту дана процедура в нашому закладі поки не проводиться.
Радикальне хірургічне лікування:
а) тотальна гістеректомія (екстирпація матки):
- лапаротомічна;
- трансвагінальна;
- лапароскопічна;
б) субтотальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки):
- лапаротомічна;
- трансвагінальна;
- лапароскопічна [6].
З нашого досвіду
Лікарі КНП «Ніжинський міський пологовий будинок» Ніжинської міської ради володіють всіма вищеперерахованими видами оперативних втручань. Звичайно, що ми надаємо перевагу малоінвазивним методам хірургічного втручання. Однак лапароскопічна тотальна гістеректомія та лапароскопічна надпіхвова ампутація матки недостатньо себе виправдали у зв’язку з обмеженим доступом в черевну порожнину та порожнину малого таза, малорухливістю інструментів, що викликає збільшення тривалості операції та перебування жінки в наркозі.
При тотальній гістеректомії й надпіхвовій ампутації матки відкритим доступом (лапаротомія по Пфанненштилю) в процесі перитонізації проводиться підшивання куксей маткових зв’язок до кукси піхви чи кукси шийки матки, що профілактично запобігає їх випадінню через піхву в майбутньому. На жаль, при проведенні даних операцій лапароскопічним доступом виконати таку фіксацію неможливо.
В нашому закладі було проведено понад десяток операцій з приводу випадіння кукси піхви й шийки матки після видалення матки лапароскопічним шляхом, проведених в інших медичних закладах України.
При виконанні лапаротомії є можливість більш ретельно провести ревізію органів черевної порожнини і порожнини малого таза з метою виявлення супутньої патології. При виявленні збільшення розмірів Дугласової кишені та ентероцеле є можливість проведення облітерації Дугласової кишені.
Статистичні дані оперативних втручань КНП «Ніжинський міський пологовий будинок» з приводу лейоміоми за рік складає:
- 80 тотальних екстирпацій матки з додатками лапаротомним доступом;
- 20 екстирпацій матки без додатків;
- 15 надпіхвових ампутацій матки з додатками;
- 20 надпіхвових ампутацій без додатків;
- 40 екстирпацій матки через піхву;
- 30 консервативних міомектомій;
- 30 операційних лапароскопій;
- 60 гістероскопій.
Різниця в кількості тотальних екстирпацій і надпіхвових ампутацій обумовлена віком жінки та фактом наявності діатермокоагуляцій чи діатермоконізацій шийки матки в анамнезі з приводу ерозії, чи дисплазії шийки матки. Ми вважаємо, що скомпрометовану шийку матки не варто залишати у зв’язку з високим ризиком виникнення раку кукси шийки матки в майбутньому.
Питання про видалення додатків матки в кожному окремому випадку вирішується індивідуально. Ми враховуємо той факт, що з 45 до 50 років функція яєчників припиняється, у жінки наступає клімакс. Якщо яєчники змінені внаслідок наявності в них кіст (фолікулярних, ендометріоїдних, дермоїдних) чи фібром, то додатки в таких випадках після 45 років видаляються.
З метою замісної терапії при видаленні додатків в післяопераційному періоді жінкам на 2 місяці призначається замісна гормональна терапія (трансдермальний пластир «Естрамон», таблетки «Прогінова», спрей «Лензетто»).
У жінок, молодших 45 років, додатки при оперативному втручанні залишаються, з метою профілактики розвитку остеопорозу та посткастраційних розладів.
Об’єм операційних утручань при виявленні злоякісних новоутворень
При виявленні злоякісних новоутворень під час оперативного втручання об’єм операції буде наступним:
- При раку тіла матки проводиться тотальна екстирпація матки з додатками і видалення лімфатичних вузлів (якщо вони є) з параметральної клітковини.
- При раку шийки матки проводиться розширена екстирпація матки по Вертгейму з тазовою, параметральною і паравагінальною клітковиною та верхньою третиною піхви.
- При раку яєчників проводиться тотальна екстирпація чи надпіхвова ампутація матки з додатками, резекція великого сальника. [7]
У зв’язку з ретельним обстеженням жінок в передопераційному періоді, таких операцій за останні 30 років було зроблено біля 50.
Своєчасне звернення до лікаря, рання діагностика та адекватне лікування дозволяє попередити малігнізацію фіброміоми (лейоміоми) матки в саркому (злоякісну пухлину), яка швидко метастазує. Навіть блискуче проведена операція по видаленню саркоми не дає жінці шансів прожити більше ніж п’ять років після оперативного лікування, а променева і хімієтерапія в цьому разі неефективна. Таких випадків за 30 років у нас було 5.
Як це не прикро, але ці жінки після операції прожили не більше 5 років.
Профілактика міоми
Профілактика міоми (фіброміоми, лейоміоми) матки полягає в регулярному відвідуванні лікаря-гінеколога (не рідше 1 разу на рік, бажаніше раз на півроку), щорічному УЗ-дослідженні, раціональному і збалансованому харчуванні з достатнім вмістом рослинних продуктів, профілактиці ожиріння і гіпертонічної хвороби, запобіганні розвитку гіперестрогенних станів (вчасній корекції порушень менструального циклу, ановуляції, діагностиці та лікуванні гіперплазії ендометрію) та небажаної вагітності [8]. І однозначно це реалізація репродуктивного потенціалу, бо для здоров’я жінки бажано народження не менше 3-х дітей.
Література:
- О.В. Голяновський, О.Ю. Качур, М.А. Будченко, К.В. Супрунюк, С.В. Фролов. Лейоміома матки: сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування./ Репродуктивне здоров’я жінки.-2021.- №5.-С 7–18. https://doi.org/10.30841/2708-8731.5.2021.240017
- Лейоміома матки. Стандарти медичної допомоги (затверджено наказом МОЗ України №147 від 25.01.2023 р.).
- Антагонисты рецепторов прогестерона в структуре комплексного органосохраняющего лечения миомы матки / А. Л. Тихомиров, А. А. Леденкова, А. Е. Батаева, В. Г. Абышова / Акушерство и гинекология. — 2012. — № 5. — С. 115–119.
- Голяновський О.В., Будченко М.А. Комплексна методика виконання консервативної міомектомії у жінок репродуктивного віку/Вісник Вінницького національного медичного університету. -2017.- №1, Ч. 2 (Т.21).- С. 329-331.
- Bendifallah S. Myomectomy for infertile women: the role of surgery /S. Bendifallah, J.L. Brun, H.J. Fernandez // Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2011. - Vol. 40 (8). - P. 885-901.
- Запорожан В. М. Акушерство та гінекологія : національний підручник / В. М. Запорожан, Т. Ф. Татарчук, І. З. Гладчук ; за ред. В. М. Запорожана. — К. : ВСВ «Медицина», 2014. — Т. 4. — С. 290–321.
- Бондар Г.В. Лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Г.В. Бондар, Ю.В. Думанський, С.В. Антіпова, О.Ю. Попович [та ін.] — Луганськ: Луганська обласна друкарня, 2009. —С. 586.
- Сучасні погляди репродуктолога на етіопатогенез і лікування лейоміоми матки / Н. В. Авраменко, Д. Є. Барковський, О. В. Кабаченко, Д. В. Лецин // Запорізький медичний журнал. — 2017. — Т. 19, № 3 (102). — С. 381–386.
Валерій Якуба,
генеральний директор КНП «Ніжинський міський пологовий будинок»
Ніжинської міської ради Чернігівської області,
Заслужений лікар України, кандидат медичних наук
