Щитоподібна залоза: коли бити тривогу та що робити?

Часом ми прагнемо виявити недугу там, де її немає, а буває, що симптоми захворювання приймаємо за банальну перевтому і наслідки стресу. Однак за звичайним нездужанням може ховатися серйозна проблема, зокрема, дисфункція щитоподібної залози, органу, без якого неможливий правильний обмін речовин в організмі. Які основні симптоми, діагностика та способи лікування на патології щитоподібної залози, «Сучасна фармація» попросила розповісти ЛЮБОВ ЧЕРВ’ЯКОВУ, завідувачку ендокринологічного відділення КНП «Чернігівська обласна лікарня», головного експерта Управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА з ендокринології.

 

— Наскільки поширені захворювання щитоподібної залози?

— За різними даними, від 15 до 40 % населення планети страждають від тих або інших патологій щитоподібної залози. Вони займають перше місце у структурі ендокринологічних захворювань. Якщо говорити про патологію щитоподібної залози, то кількість пацієнтів з патологією щитоподібної залози значна більше, ніж кількість пацієнтів із цукровим діабетом.

— Що таке зоб?

— Раніше зоб діагностували, коли був вузол в щитоподібній залозі. Але вже досить багато часу по наших класифікаціях зоб вважається як звичайне збільшення щитоподібної залози в розмірах. Може бути щитоподібна залоза збільшена дифузно вся, тоді це дифузний зоб, або можуть бути в ній вузлики. Якщо один вузол, то це вузловий зоб, якщо кілька вузлів — це багатовузловий зоб. Клінічне поняття «вузловий зоб» об’єднує вогнищеві ураження щитоподібної залози, що мають різну патоморфологічну структуру — кісти, справжні вузли, доброякісні та злоякісні пухлини щитоподібної залози. Окремо виділяють так званий хронічний аутоімунний тиреоїдит, який розвивається внаслідок вироблення організмом антитіл до тканини щитоподібної залози, які руйнують тканину щитоподібної залози й сприяють утворенню різних вузликів (це можуть бути маленькі вузлики, 3–5 мм, а можуть бути й великі вузли). Хронічний аутоімунний тиреоїдит може бути із різною структурою залози, тобто при цьому захворюванні щитоподібна залоза може бути зменшена в розмірах, і навпаки вона може бути велика, багатовузлова.

— Яка основна функція щитоподібної?

— Щитоподібна залоза виробляє гормони трийодтиронін й тироксин. Ці гормони беруть активну участь в обміні речовин і впливають на багато органів і систем нашого організму, зокрема, впливають на зріст, на роботу серця, на обмін речовин, на роботу мозку. Тому основна діагностика патологій щитоподібної залози — це визначення рівня гормонів, що виробляє щитоподібна залоза.

— Чи впливає розмір щитоподібної залози на її роботу?

— Тут дуже важливо, як працює щитоподібна залоза. Вона може працювати незалежно від того, велика вона чи мала, є вузли чи не має вузлів. Щитоподібна залоза може бути майже нормальних розмірів, але виробляти дуже багато гормонів, і тоді розвивається так званий тиреотоксикоз. Тоді ми призначаємо препарати, які пригнічують вироблення гормонів щитоподібної залози. Може бути навпаки, коли щитоподібна залоза виробляє замало гормонів, при цьому також розмір може бути маленький або навіть майже в нормі. Або навпаки вона може бути велика за розміром, але внаслідок того, що тканини залози, яка виробляє гормони, там вже майже не лишилося, бо вся залоза у вузлах, а вузли гормон не виробляють, функція щитоподібної залози знижена. В цьому випадку у людини розвивається гіпотиреоз — клінічний синдром, що виникає у людини при недостатності гормонів щитоподібної залози внаслідок зниження або повного випадіння функції щитоподібної залози.

— Яке лікування призначається при гіпотиреозі?

— Треба давати той гормон, який не виробляється залозою — тироксин. У нас в Україні зареєстровано два препарати тироксину: L-Тироксин та Еутирокс, які ми призначаємо при заниженої функції щитоподібної залози.

— Що є найчастішою причиною гіпотиреозу?

— Найчастіше гіпотиреоз настає в результаті аутоімунних процесів, коли йде руйнування тканини щитоподібної залози і зменшується її функція. І тому при аутоімунних тиреоїдитах, коли розвивається гіпотиреоз, ми призначаємо гормональні препарати.

— А якщо при аутоімунному тиреоїдиті спочатку було збільшення щитоподібної залози, а потім зменшення, тобто залоза почала «зсихатися», це погіршення хвороби?

— При аутоімунному тиреоїдиті йде процес руйнування щитоподібної залози. І класичний аутоімунний тиреоїдит, як правило, діагностують, коли щитоподібна залоза велика, а потім з часом йде руйнування її тканини й зменшення залози в розмірах, відповідно, зменшується і вироблення гормонів. Аутоімунний тиреоїдит закінчується малесенькою щитоподібною залозою, тобто наступає атрофія органу і він вже не може виконувати свою функцію. Тироксин не виробляється, і пацієнт повинен його приймати — пожиттєво у таблетованому вигляді.

— А коли треба починати приймати тироксин? При яких показниках?

— Якщо раніше казали, що треба тироксин приймати як можна раніше, як тільки діагностували гіпотиреоз, то зараз до призначення препаратів тироксину відносяться дуже виважено. Основний критерій діагностики гіпотиреозу при аутоімунному тиреоїдиті — це рівень тиреотропного гормону (ТТГ). Норма ТТГ (від 0,4 до 4 мЕд/л). Якщо рівень тиреотропного гормону 10 і більше, тоді рекомендується призначення тироксину. Але це все дуже індивідуально. Якщо жінка молода, і в неї тиреотропний гормон навіть в межах норми, тобто менш як чотири, але більше ніж три, але вона не може завагітніти, то їй вже треба призначати тироксин. Для вагітних, для дівчат та жінок, які планують вагітність, ТТГ повинен бути 2,5, а не 4, як для всіх інших категорій.

Якщо це людина з аутоімунним тиреоїдитом старше 60–70 років, у неї є гіпертонія, є певні зміни з боку роботи серця та інші хронічні захворювання і в неї підвищений рівень тиреотропного гормону до 6–8, то в таких випадках треба подумати призначати їй тироксин чи не призначати. В кожному разі це все повинен вирішувати лікар-ендокринолог конкретно з кожним пацієнтом. Тому що тут враховується дуже багато факторів: і вік, і стан серцево-судинної системи, і чи буде вагітніти та народжувати, чи не буде народжувати. Чи то дівчинці 20 років, чи жінці 50 років, у якій там ТТГ 8–9. Це — різні речи, і треба підходити тут індивідуально.

— А якщо ТТГ вже вище за 10, то вже треба обов’язково призначати тироксин, незалежно від віку та патологій?

— Якщо у хворого важка кардіальна патологія, тобто якщо там важкі порушення ритму, там є фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь, міотлива аритмія, треба, по-перше, визначити, який рівень тироксину, не тільки ТТГ, а ще зробити аналіз Т4 (тироксин) вільний на Т3 (трийодтиронін) — вільний (у нормі цей показник дорівнюється 2,5–4,3 пг/мл). І якщо будуть відхилення від норми, то в такому випадку призначати дози тироксину, але це будуть мінімальні, найменші дози тироксину. Тут дивимося, щоб максимально не нашкодити пацієнту і вибираємо між призначенням лікування та ускладненнями від нього.

— Любов Іванівно, а чому взагалі виникає аутоімунний тиреоїдит? Це пов’язано з особливостями окремих регіонів, Чорнобильською катастрофою або іншими причинами?

— Аутоімунний тиреоїдит? Важко сказати. Якщо з ендемічним зобом усе ясно, бо основна його причина — це дефіцит йоду. І тут зрозуміло, як діяти, як усунути причину захворювання. А з аутоімунним тиреоїдитом складніше. Але факт лишається фактом: кількість випадків аутоімунних тиреоїдитів з роками збільшується.

 

 

— Які місцевості в Україні є ендемічними за зобом?

— В Україні ендемічними за зобом місцевостями традиційно вважаються Прикарпаття, Карпати, Закарпаття, Полісся. У населення цих регіонів, а це понад 15 млн. осіб, через нестачу йоду може виникати ендемічний зоб (дифузний, вузловий). Ендемія вважається важкою, якщо частота ураження населення вище 60 %, співвідношення хворих чоловіків та жінок 1/3–1/1, а частота вузлових зобів вище 15 % й зустрічаються випадки кретинізму. При легкій ендемії частота ураження населення вище 10 %, співвідношення хворих чоловіків та жінок 1/6, вузлові форми зустрічаються лише в 5 % випадків. Йододефіцитні захворювання можуть виникнути в будь-якому віці, але групами ризику є діти, підлітки, вагітні, жінки, які годують груддю. Найтяжчим наслідком йодної недостатності вважають негативний вплив зниження функції щитоподібної залози на розвиток мозку плода і новонародженого. На тлі йододефіциту виникають порушення репродуктивної функції жінок і чоловіків, відставання дітей у розумовому, фізичному і статевому розвитку. Розв’язувати проблему ендемічного зоба можна йодопрофілактикою (вживанням йодованої солі, йодованого хліба, морської риби, морської капусти, рослин з підвищеним вмістом йоду).

— Тобто наразі вже можна казати про зменшення кількості ендемічних зобів, тому що люди вживають йодовану сіль та ще деякі продукти з підвищеним вмістом йоду?

— Ну так однозначно казати не можна, ендемічний зоб є. Але кількість тих, хто захворів на ендемічний зоб не збільшується так суттєво, як кількість випадків аутоімунних тиреоїдитів, бо тут ми можемо усунути причину захворювання.

— А є якісь міри профілактики захворювань щитоподібної залози?

— По-перше, це йодопрофілактика — вживання йодованої солі та інших продуктів з великим вмістом йоду, вітамінів з вмістом йоду. По-друге: УЗД-контроль після сорока років, а якщо є спадкова обтяженість, то незалежно від віку. По-третє — це спостереження у динаміці за вузлами, якщо вони є, та гормональне обстеження.

— А яка добова потреба йоду?

— Згідно з рекомендаціями ВООЗ, ЮНІСЕФ та Міжнародної ради з контролю за йододефіцитними захворюваннями добова потреба йоду для дітей до
5 років складає 90 мкг, для дітей шкільного віку 96–12 років — 120 мкг, для підлітків та дорослих —150 мкг. Добова норма для вагітних та жінок, які годують груддю, складає 250 мкг.

— Любов Іванівно, давайте більш детально зупинимося на такій проблемі, як рак щитоподібної залози?

— Рак щитоподібної залози — це утворення ділянки або вузла різного розміру в щитоподібній залозі. Тому всі діти, всі молоді люди, всі чоловіки, у яких виявлений вузол або декілька вузликів у щитоподібній залозі, повинні пройти додаткове обстеження, щоб виключити злоякісний процес, тобто рак щитоподібної залози.

 До речі, у чоловіків вузли утворюються значно рідше, ніж у жінок. У жінок ризик мати вузлики зростає вже після 40 років. В менопаузі значно збільшується кількість жінок, які мають маленькі вузлові утворення в щитоподібній залозі. Але, на щастя, вони досить рідко бувають злоякісними.

 

 

— А якщо у жінки на УЗД побачили фолікули, заповнені рідиною. Це велика патологія?

— Фолікули, заповнені рідиною — це кісти, вузлові утворення, що наповнені рідиною. Кіста не впливає на функцію щитоподібної залози, хоча вона в розмірах може збільшуватися, може зменшуватися. Якщо це кісти доволі великих розмірів (1,5–2 см), то під контролем УЗД роблять пункцію цієї кісти й шприцом видаляють з неї рідину. Але з часом рідина може знову набратися в цій кісті. За кістою частіше всього треба просто спостерігати, робити УЗД, слідкувати, щоб вона не росла.

— Яким чином діагностують рак щитоподібної залози?

— Головний критерій — це пункція щитоподібної залози. Якщо пропунктували й там знайшли атипові клітини, єдине лікування — це операція. Але якщо раніше при операції видаляли усю щитоподібну залозу, зараз підхід трошки інший. Наразі дивляться, наскільки великий цей злоякісний вузол, наскільки він проникає в тканини щитоподібної залози, тобто зараз вже не завжди видаляють всю щитоподібну залозу. Можуть видалити одну долю або долю з перешийком. Такі хворі, оскільки в них оперована щитоподібна залоза або взагалі видалена, пожиттєво приймають тироксин. Але якщо вони виконують усі рекомендації лікаря, прогноз дуже гарний. Вони живуть дуже довго, прооперовані дівчатка виходять заміж, народжують дітей, тобто живуть звичайним життям. Хочу підкреслити, що із всіх онкологічних захворювань рак щитоподібної залози, особливо рак папілярний, який найчастіше зустрічається, має більш сприятливий перебіг, ніж всі інші злоякісні захворювання.

— Тобто можна казати, що зараз в ендокринології від радикальних операцій переходять до органозберегаючих?

— Якщо стосується рака, то так, але при базедовій хворобі (порушенні роботи щитоподібної залози, обумовленої надмірним виробленням гормонів) навпаки застосовують радикальні операції. Якщо раніше при тиреотоксикозах видаляли частину щитоподібної залози, то зараз найчастіше видаляють всю щитоподібну залозу.

— Чому так?

— На підставі проведених багатьох досліджень прийшли до висновку: якщо видалили не всю щитоподібну залозу, то виникають часті рецидиви, тобто відновлення тиреотоксикозу. Тому зараз частіше, якщо є важкий тиреотоксикоз, якщо є показання до оперативного лікування, видаляють всю щитоподібну залозу при тиреотоксикозах.

— Зараз більше хворих на гіпотиреоз чи гіпертиреоз?

— Річ у тім, що гіпертиреоз лікується, тому більше гіпотиріозів. Це у першу чергу обумовлено збільшенням аутоімунних тиреоїдитів, які призводять до гіпотиреозів. І у хворих, які прооперувалися з приводу тиреотоксикозу, тобто з приводу гіпертиреозу, також розвивається потім гіпотиреоз — післяопераційний. Тому гіпотеріозів по факту більше. Гіпертиреоз виліковується, а гіпотиреоз — ні. Гіпертиреоз виліковуються або таблетками, або операцією. А якщо щитоподібна залоза не виробляє тироксину або якщо її вирізали, або якщо видалили половину щитоподібної залози, то вона вже не виробляє тироксину і ніколи не буде виробляти. Тому це пожиттєвий прийом тироксину.

— А якась спеціальна дієта є для таких хворих?

— Для хворих з патологією щитоподібної залози це, як правило, знову ж таки здорове харчування. По-перше, це рослинна продукція яскравого забарвлення (червоні, жовті, оранжеві овочі та фрукти — буряк, морква тощо), це зелень. Також риба, рибні продукти, молочні продукті, нежирне м’ясо. Це — здорове харчування.

— А що їм категорично не можна?

— При зобі таких продуктів, мабуть немає, щоб категорично не можна було. Є обмеження в дієті, якщо є Базедова хвороба. Там не можна продуктів, які стимулюють вироблення гормонів. Це кава, чай, алкоголь, нікотин. Вони категорично забороняються при Базедовій хворобі.

— А при гіпотиреозі?

— А при гіпотиреозі ніяких обмежень в дієті немає. Але при гіпотиреозі обмін речовин сповільнений, і тому, як правило, такі хворі набирають вагу. І тому їм треба просто підтримувати малокалорійну дієту, щоб не мати ожиріння. Тобто у них ожиріння — це вже супутнє захворювання.

— Це ще один з факторів, котрі можуть призвести до діабету?

— Звичайно, що так. Це підвищує ризик захворіти на діабет.

— Чи бувають у таких хворих набряки?

— Набряки бувають. Це один з клінічних проявів гіпотиреозу: набряки на обличчі та на кистях рук, не стільки на ногах, скільки саме на верхній половині тіла.

— А як з цим боротися?

— Нормалізувати рівень тироксину крові, і тоді набряки проходять без сечогінних препаратів.

— А сечогінні препарати таким хворим приймати не треба?

— Ну, якщо там є великі набряки, тоді допомагають і сечогінні. Але, як правило, тільки тироксин призводить до зниження та ліквідації набряків. Це такі специфічні набряки при гіпотиреозі, тобто набряки, які обумовлені набряком тканини внаслідок порушення обміну речовин.

— Тобто у них зайва вага може бути внаслідок цих набряків?

— Ну, як правило, пацієнти приймають достатню кількість тироксину, і, як правило, такі важкі хворі, у яких великі набряки, у нас зараз бувають дуже рідко. Це бувають тільки первинні хворі, які не знали, що в них є гіпотиреоз, у яких діагноз гіпотиреоз тільки поставили. Коли хворий вже весь набряклий, коли у нього вже лущиться шкіра, коли вже із-за набряків рота та гортані йому говорити важко. Ось таким пацієнтам на початкових стадіях лікування, коли діагностують гіпотиреоз, ми можемо давати сечогінні. А з часом, якщо хворі приймають тироксин, а вони його приймають, тому що, якщо вони перестають його приймати, їм стає значно гірше. Пацієнти знають, що вони повинні приймати тироксин, щоб рівень гормонів у них був нормальний, що тоді вони будуть себе нормально відчувати, вести нормальний спосіб життя. Якщо вони перестають приймати тироксин, вони відразу відчують погіршення свого стану. З діабетом, наприклад, трошки важче боротися, тому що при діабеті, якщо цукор крові в межах 10–12, хворі не відчувають погіршення і можуть перестати пити таблетки, і, коли вже цукор крові стає 15–16, у нього вже починає «сушити», і тоді він йде до лікаря. А при гіпотиреозі чутливість більша: якщо тироксину вже менше, чим треба, хворий гірше себе відчуває, тому він вже йде робити аналіз, щоб допомогти собі, щоб збільшити дозу тироксину.

— А чи можна для профілактики зоба вживати трав’яні збори, горобину, горіхові перетинки на спирту та інші рослинні продукти з підвищеним вмістом йоду?

— Звичайно, що так. Особливо це стосується ендемічних за зобом місцевостей, до яких відноситься Прикарпаття, Карпати, Закарпаття, Полісся. Але перед початком лікування людині треба порадитися з сімейним лікарем, який за показанням направить її на консультацію до лікаря-ендокринолога.

— Багато хто з пацієнток у віці 45–60, які приймають тироксин, скаржаться, що їм складно підібрати дозу. Перші дні вони дуже погано почуваються: пітніють, у них підвищене серцебиття. З чим це пов’язано?

— Важко підібрати тироксин, коли йде гормональна перебудова в організмі, наприклад, у підлітковому віці або у клімактеричному періоді. Ну ось 45–60 років якраз такий період, коли знижується вироблення естрогенів, коли йде гормональний дисбаланс, і тут буває важко підібрати дозу тироксину. А оскільки щитоподібна залоза — це ендокринний орган, який зв’язаний з іншими гормональними органами ендокринної системи, то при передозуванні можуть бути пітність та підвищене серцебиття. Не завжди просто підібрати дозу, приходиться її коректувати.

— Любов Іванівно, пацієнти часто цікавляться: чи не шкодить організму довгий час прийому препаратів тироксину?

— Якщо говорити про гормонотерапію, то гормон тироксин найбільш по своєму хімічному складу наближений до гормону людини. Інсулін ще намагаються наблизити до інсуліну людини, а тироксин вже найближчий по своєму складу, по своїй будові до гормону людини, тобто синтетичний тироксин — найближчий з усіх гормонів до природного тироксину. Більшу шкоду організму принесе недостатність в організмі тироксину, ніж адекватний прийом підібраних доз препарату.

— Тобто ускладнень практично не буває?

— Так практично не буває. Можна довго жити, приймаючи цей препарат тироксину, і вести звичайний образ життя: працювати, вагітніти, народжувати, займатися хобі, подорожувати. Жити та радіти життю.

 

Розмовляла Олена Березкіна