27-июл-2024
Лікування неспроможності м’язів тазового дна: вимоги сьогодення
Лікування неспроможності м’язів тазового дна — один з актуальних напрямків сучасної гінекології. Згідно зі світовими даними, до 53 % жінок відзначають ті чи інші прояви цієї недуги. У нормі всі органи малого таза жінки (матка, піхва, сечовий міхур, пряма кишка) фіксовані до кісткових структур за допомогою міцного зв’язково-фасціального та м’язового апарату, який називається тазовим дном. В силу певних причин відбуваються зміни в м’язах, що призводить до опущення або випадіння внутрішніх статевих органів (пролапсу).
Основні чинники неспроможності м’язів тазового дна
Проблема неспроможності м’язів тазового дна має комплексний характер. Пологова травма підтримуючих структур (м’язового тазового дна), навколишніх тканин (парацервікальних й периректальних зв’язок) та внутрішньотазових фасцій (перивезикальної та периректальної) — найбільш важливий етіологічний фактор. Пролапс (випадіння) — рідкість у жінок, що не народжували, частіше він зустрічається у жінок, що багато народжували. Конституційні фактори, стани, залежні від тривалого підвищення внутрішньочеревного тиску (надмірна фізична праця, ожиріння, хронічний бронхіт), постменопаузальна атрофія також можуть привести до тазової релаксації [1].
Симптоми, пов’язані з неспроможністю м’язів тазового дна
Симптоми, пов’язані з неспроможністю м’язів тазового дна, дуже різноманітні.
Хворі скаржаться на:
- почуття тиску;
- переповнення;
- відчуття чужорідного тіла;
- тягнучі болі в нижніх відділах живота та поперековій області.
Зазвичай дискомфорт підсилюється протягом доби й особливо під час фізичного навантаження та розрішається в горизонтальному положенні або коли пролапс вправлений за допомогою песарію (вагінального супозиторія, маточного кільця).
Всі ці скарги неспецифічні й не завжди пов’язані з неспроможністю м’язів тазового дна. Ентероцеле (кили), які виходять через дефект в області прямокишкового чи сечово-піхвового поглиблення, супроводжуються інтенсивним больовим синдромом через тракції очеревини й брижейки. Неспроможність м’язів тазового дна часто супроводжується нетриманням чи затримкою сечі та, набагато рідше, нетриманням чи затримкою калу.
Опущення органів — основне проявлення неспроможності м’язів тазового дна
Неспроможність м’язів тазового дна частіше проявляється як опущення внутрішніх статевих, так і сусідніх органів, але опущення одного з органів (опущення матки, цистоцеле чи ректоцеле) може переважати.
Опущення матки часто пов’язано з її ретроверзією і ретрофлексією, з подовженням і гіпертрофією шийки матки. Опущення матки можна умовно розділити на три ступені:
І ступінь (шийка матки опущена до входу в піхву);
II ступінь (шийка матки опущена нижче вульви);
III ступінь (повне випадіння матки нижче статевої щілини з виворотом піхви).
Ступінь пролапсу частіше можна з точністю оцінити тільки в положенні стоячи або після фізичного зусилля.
Опущення матки може бути ізольованим, особливо у жінок, що не народжували. Але значно частіше опущення матки поєднується з опущенням інших органів.
Опущення передньої стінки піхви в поєднанні з опущенням сечового міхура або й уретри — це цистоцеле, уретроцеле.
Опущення задньої стінки піхви, що супроводжується випинанням прямої кишки — ректоцеле.
Зазвичай це пов’язано з релаксацією промежини. Ці хворі також пред’являють декілька скарг. Пацієнти з ректоцеле можуть страждати затримкою стільця, яке призводить до напруги, що провокує подальший розвиток ректоцеле. Пацієнтки з ушкодженим сфінктером можуть страждати нетриманням стільця чи газів.
Пролапс геніталій часто супроводжується збільшенням гемороїдальних вузлів, рідше — анальним або ректальним пролапсом. Ці супутні стани інколи усувають під час операції з приводу пролапса геніталій [2].
Ентероцеле слід відрізняти від ректоцеле. На відміну від цистоцеле чи ректоцеле, які уявляють собою псевдокила, ентероцеле є справжніми килами з перитонеальним мішком і килевими воротами. Найбільш часто зустрічається тип ентероцеле, який проходить через ректовагінальну перетинку. Переднє ентероцеле (в сечово-піхвовій перетинці) та латеральне ентероцеле зустрічаються рідше. Ентероцеле може бути ізольованим, а також поєднуватись з пролапсом склепіння піхви після видалення матки (пульсійне ентероцеле) чи з опущенням матки (тракційне ентероцеле).
Етіологія — вроджена (глибоке заднє склепіння) чи придбана (акушерська травма, хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску, хірургічна фіксація матки чи склепіння піхви до передньої черевної стінки, вентрофікація).
Особливо важлива точна діагностика і адекватне лікування. Рецидив захворювання після операції настає швидко, якщо ентероцеле не виявлено і не усунено. Лікування складається з ретельного зшивання очеревини, зближення матково-крижових зв’язок і фіксації стінок піхви до тазового дна (кульдопластика) [3].
Основні методи лікування
Мета хірургічного лікування — поновлення нормальної топографічної анатомії й нормалізації функції органів, які були залучені у патологічний процес.
При пролапсі матку зазвичай видаляють за виключенням випадків, коли пацієнтка бажає зберегти дітородну чи менструальну функції. Якщо матка збережена і пацієнтка завагітніла після операції, зазвичай показаний кесарський розтин для родорозрішення з метою зменшення ризику рецидиву пролапса, пов’язаного з природними пологами.
Більшість операцій з приводу неспроможності м’язів тазового дна проводяться трансвагінально, в тому числі екстирпація матки, передня кольпорафія (передня пластика) та задня кольпорафія (задня пластика, кольпоперінеопластика). В даних випадках показана комбінована брюшно-піхвова операція, наприклад у хворих з вираженим цисторектоцеле, великою міомою матки, пухлиною яєчників чи нетриманням сечі важкого ступеня.
Кольпоперінеопластика — обов’язковий компонент хірургічного лікування неспроможності м’язів тазового дна. Це хірургічне втручання часто буває необхідне хворим, яким проведена абдомінальна операція, направлена на усунення нетримання сечі, бо елевація шийки матки, сечового міхура посилює ректоцеле, яке вже є.
Оптимальний результат хірургічного лікування нетримання сечі — це відновлення нормальної анатомії нижніх відділів сечових шляхів, підвищення тиску закриття уретри в стані спокою, покращення передачі тиску з сечового міхура на сечовипускний канал [4].
Консервативне лікування стресового нетримання сечі показане пацієнткам з невираженою симптоматикою та неспроможністю м’язів тазового дна легкого ступеня, молодим жінкам, що планують вагітність.
Облітерація Дугласової кишені показана для лікування ентероцеле у хворих з глибокою Дугласовою кишенею та в разі ретроверзії матки. Облітерацію Дугласова простора проводять в поєднанні з іншими операціями, такими як фіксація піхви при її випадінні, підшивання шийки сечового міхура при нетриманні сечі чи екстирпації матки.
Одним з методів зменшення порожнини (глибини) Дугласова простору є висока перітонізація, яка проводиться як при піхвовій, так й при абдомінальній екстирпації матки.
Інші способи облітерації Дугласовоі кишені — це спосіб Мошковича та спосіб Халбана, зшивання крижово-маткових зв’язок, видалення очеревини Дуглосова простору.
Індивідуальний підхід до кожної пацієнтки
Об’єм оперативного втручання визначається з урахуванням віку жінки, наявності супутньої патології внутрішніх статевих органів, бажання зберегти на майбутнє репродуктивну функцію, наявності екстрагенітальних захворювань тощо. Від вищеперерахованих чинників залежить і вибір анестезії під час проведення операцій. Зазвичай комбіновані операції (при наявності у жінки пухлини матки, яєчників і неспроможності м’язів тазового дна) проводяться під внутрішньовенним чи комбінованим наркозом, а операції з приводу тільки неспроможності м’язів тазового дна та випадіння внутрішніх статевих органів проводяться з використанням спінальної анестезії.
При всіх вищезгаданих операціях, з метою профілактики рецидивів випадіння культі піхви після операції чи при наявності ентероцеле, проводиться облітерація Дугласової кишені і кольпоперінеопластика. Внаслідок цього рецидиви після таких операцій не спостерігались [5].
Працюємо над помилками
Багато жінок після оперативних втручань з приводу опущення стінок піхви й випадіння статевих органів, які проводилися в інших лікувальних закладах, звертаються до нас з приводу рецидивів опущення стінок піхви і випадіння кукси піхви. Основну причину цих рецидивів ми вбачаємо в тому, що під час таких операцій не було діагностовано ентероцеле і не проводилася облітерація Дугласової кишені. В деяких випадках ми навіть не спостерігали проведення кольпоперінеопластики.
Наша статистика
У нашому пологовому будинку за рік в середньому проводиться:
- 50 операцій видалення матки через піхву (піхвова екстирпація матки);
- 40 комбінованих операцій при наявності неспроможності м’язів тазового дна і пухлин матки чи яєчників;
- 30 операцій у молодих жінок, які хочуть зберегти дітородну функцію (передня кольпорафія в поєднанні з кольпоперінеопластикою). У багатьох випадках ця операція ще доповнюється видаленням шийки матки з приводу гіпертрофії чи елонгації;
- 10 операцій з приводу нетримання сечі (операція Келлі) в поєднанні з кольпоперінеопластикою.
- У жінок старше 75 років при наявності атеросклерозу судин головного мозку проводиться серединна кольпоперінеорафія по Нейрогебауеру-Лефору.
- За рік таких операцій проводиться в середньому — 5.
Література
- Оперативна гінекологія: навч. посібник / Ю.С. Паращук, М.Г. Грищенко, В. Ю. Паращук, Р. А. Сафонов. — Харків /ХНМУ/ 2017. — С 95-98.
- Акушерство та гінекологія: у 4 томах. — Том 4. Оперативна гінекологія: підручник (ВНЗ ІV р. а.) / В.М. Запорожан, Т.Ф. Татарчук, І.З. Гладчук та ін.; за ред. В.М. Запорожана / Всеукраїнське спеціалізоване видавництво «Медицина», 2014 р. — С. 65-67.
- Geoffrion R, Larouche M. Guideline No. 413: Surgical Management of Apical Pelvic Organ Prolapse in Women.
- J Obstet Gynaecol Can. 2021 Apr;43(4):511-523.e1. doi: 10.1016/j.jogc.2021.02.001
- Яцина О.І. Комплексне лікування нетримання сечі у жінок// Український медичний часопис. — 2016. — №4 (114). — С.110-112.
- Іваненко С.В., Сенчук А.Я., Чермак І.І./Післяопераційна реабілітація хворих із пролапсом геніталій / Збірник наукових праць гінекологів України. — 2017. — №1(39). — С64-69.
Валерій Якуба, генеральний директор КНП «Ніжинський міський пологовий будинок»
Ніжинської міської ради Чернігівської області, Заслужений лікар України,
кандидат медичних наук, лікар акушер-гінеколог вищої кваліфікаційної категорії
