Рассеянный склероз: нерешенные проблемы и современные подходы в диагностике и лечении

27 мая Международный День рассеянного склероза

Несмотря на многие годы исследований, в теории рассеянного склероза остается много проблем, без решения которых невозможен дальнейший прогресс в диагностике и лечении. Требуют освещения многие вопросы в патогенезе этой болезни и следует разработать направления дальнейших исследований, результаты которых позволили бы оптимизировать существующие диагностические и терапевтические алгоритмы.

Рассеянный склероз (РС) – распространенное аутоиммунное заболевание нервной системы, являющееся важной медико-социальной проблемой современности. Несмотря на обилие публикаций и достигнутый прогресс в понимании его патогенеза, остается много принципиальных вопросов, на которые до сих пор не получен исчерпывающий ответ. В последнее десятилетие наблюдается несоответствие между достижениями микробиологии и иммунологии в области РС и действующими клиническими рекомендациями по ведению пациентов.

Здесь мы осветим некоторые современные аспекты в патогенезе этого заболевания и важные перспектив- ные направления исследований, результаты которых будут способствовать оптимизации диагностических и лечебных подходов.

Рассеянный склероз представляет собой полиэтиологическое заболевание, которое развивается как взаимодействие между иммунной системой и внешними факторами у генетически восприимчивых людей. Существует все больше доказательств того, что вирусы могут играть определенную роль в патогенезе РС, действуя как внешние пусковые триггеры. Однако неизвестно, один ли вирус является причиной РС, или несколько вирусов могут одновременно действовать как толчки к развитию заболевания.

Современные ученые рассматривают связь различных вирусов с РС, акцентируя внимание на двух разновидностях вирусов герпеса: вирусе Эпштейна-Барр (EBV) и вирусе герпеса человека 6 типа (HHV-6).

В последние годы исследователями было отмечено, что эти два агента имеют наибольшее влияние, как возможные ко-факторы развития болезни.

Одним из важнейших фактов, подтверждающих связь EBV с РС, является сочетание симптомов, характерных для инфекционного мононуклеоза и персистирующего хронического процесса, вызванного EBV и HHV-6, а также данные серологических исследований и выявление вирусной нагрузки у больных РС. Однако известно, что симптомы мононуклеоза могут быть вызваны и другими представителями герпес-группы. HHV-6 значительно чаще обнаруживается в бляшках РС, в отличие от EBV, по сравнению с результатами исследований нервной ткани мозга, белого вещества здоровых людей. Также отмечается активация HHV-6 во время обострений РС. Вирусная нагрузка герпес-вирусами, прежде всего EBV и HHV-6, мононуклеарных клеток периферической крови оказалась значительно выше у пациентов с РС, чем в группе контроля, и сочеталась с изменениями в некоторых показателях клеточного и гуморального иммунитета, существенно повышаясь в периоды рецидивов болезни.

Инфекционная этиология рассеянного склероза обсуждается специалистами более ста лет, и за это время с этим заболеванием связывали большое количество вирусов, а также других инфекционных агентов. Ассоциация заболевания с вирусом, конечно, не означает простой прямой причинно-следственной связи, и на самом деле представление или предположение о большинстве вероятно-ассоциированных агентов не выдержали испытания временем. Например, вирус кори считали тесно связанным с РС в прошлом, но введение вакцинации против кори не имело явного влияния на распространенность РС в популяции. Однако накопленные в течение времени данные свидетельствуют о значительной роли внешних факторов, таких как вирусы, в патогенезе РС. В последние годы многие авторы вновь обращаются к инфекционной теории патогенеза РС, однако не как единственного фактора, а как части более сложного этиологического процесса, в котором генетическая предрасположенность, иммунологические нарушения, инфекционные вмешательства играют определенную роль. Выводы о том, что генетические или эпигенетические факторы не могут полностью объяснить развитие и проявления РС у монозиготных близнецов, снова указали на важность факторов внешней среды в патогенезе этого заболевания.

Наибольшее количество данных за последние несколько лет накопилось относительно важной роли в патогенезе этого заболевания вируса Эпштейна-Барр (EBV) и вируса герпеса человека 6 типа (HHV-6). Другие ассоциированные агенты включают вирус ветряной оспы (VZV), цитомегаловирус (CMV), герпес простой 1 (HSV-1) типа и эндогенные ретровирусы человека (HERV). Однако, до настоящего времени прямой причинно-следственной связи ни одного из ассоции- рованных агентов с заболеванием РС обнаружено не было.

Чем больше мы понимаем механизмы патогенеза РС, тем яснее, что это заболевание действительно является мультифакторной проблемой с генетическими, внешними и иммунологическими компонентами. Степень взаимодействия этих факторов требует дополнительных исследований. Гетерогенность проявлений заболевания заставляет предположить, что РС не вызывается только одним вирусом, но скорее – более сложным комплексом вирусных инфекций, которые могут действовать как триггеры у генетически восприимчивых лиц. Многие вопросы требуют дополнительного изучения: генетическая предрасположенность, уровни витамина D, интенсивность УФ-облучения, курение табака и наличие вирусных агентов – их комплексное воздействие усиливает риск возникновения РС или все эти факторы существуют независимо? Ответы на эти вопросы приведут к большему пониманию возможных механизмов вирусного участия в развитии РС. Кроме того, исследования распространенности в популяции в мире определенных вирусов, ассоциированных с РС, помогут установить связь с распространенностью самого заболевания в определенных регионах, усиливая доказательную базу вирусной природы в патогенезе данного заболевания.

Нами рассмотрены последние данные исследований связи инфекционных агентов с РС, основными из которых являются EBV и HHV-6. Наиболее весомым из доказательств, связывающих EBV с РС, значительно больший процент пациентов с серологическим подтверждением активности вируса и вирусной нагрузки в крови пациентов с этим заболеванием по сравнению с контрольной группой того же возраста. Выводы в поддержку EBV достаточно однородными в литературе, тогда как для HHV-6 наблюдается большая разнородность в исследованиях, которые демонстрируют достоверно более высокие показатели титров антител HHV-6 и вирусной нагрузки у пациентов с РС, чем в группе контроля. Это, вероятно, отражает отсутствие надежных, проверенных и коммерчески доступных серологических тестов для HHV-6. Действительно, большинство серологических данных, свидетельствующих о связи между HHV-6 и РС, были получены с использованием «домашних» специфических для отдельной лаборатории методов, которые трудно воспроизвести, и требуют дополнительных условий при проведении анализа. Напротив, в отличие от EBV, ДНК HHV-6, РНК и белки, ответственные за репликацию вируса, чаще выявлялись при исследовании различных жидкостей организма, в том числе тканей головного мозга у пациентов с РС, чем у здоровых людей контрольной группы.

 

В дополнение к просмотру ассоциации вирусов с РС, мы предлагаем новую стратегию для оценки роли инфекционных агентов в этой патологии. Эта стратегия включает разработку актуальных протоколов обследования больных, проектирование клинических испытаний с эффективными противовирусной и иммунобиологическими препаратами, а также высокочувствительных и объективных принципов идентификации активности ассоциированных возбудителей.

Механизмы участия вирусов в патогенезе РС

Большинство данных, связывающих РС с вирусом (или вирусами), базировались на определении присутствия части вируса, такой как ДНК, РНК или белков, в жидкостях или тканях организма, а также иммунного ответа на вирус. Иммунный ответ на вирусы включает в основном исследования антител в сыворотке или ликворе пациентов с РС по сравнению с результатами, полученными в соответствующих контрольных группах. Ответы Т-клеток на различные вирусы также были изучены, хотя и менее придирчиво. Контрольные группы пациентов, которые используются в различных исследованиях, варьируют и чаще включают здоровых людей. Однако условно здоровые субъекты возможно не являются наиболее информативной контрольной группой, в то время, как целесообразно рассматривать более близкие группы пациентов, скажем, как больных другими воспалительными неврологиче-скими расстройствами. Такие исследования дали большое количество вероятно ассоциированных с РС агентов, но мало известно о том, как же вирусы причастны bк заболеванию, механизм их воздействия, а также не позволяют смоделировать процесс болезни РС.

Несмотря на то, что современный взгляд на патогенез РС подчеркивает роль иммунологических механизмов, нельзя исключить прямую гибель миелинобразующих олигодендроцитов или прямое поражающее действие активной вирусной инфекции в клетках ЦНС. Возможно, иммунная активация и инфильтрация лимфоцитами бляшек при РС является вторичным эффектом вследствие активной вирусной инфекции в олигодендроцитах или, возможно, в других резидентных клетках ЦНС. Прямая вирусная инфекция олигодендроцитов может действительно вызвать гибель клеток и демиелинизацию. Известно, что хроническая вирусная инфекция ЦНС может вызывать заболевание и демиелинизацию. При подостром склерозирующем панцефалите (SSPE) хроническая медленная инфекция ЦНС, вызванная вирусом кори, приводит к воспалительному процессу как серого, так и белого вещества головного мозга.

Впервые было отмечено, что РС может быть ассоциирован с вирусом кори, поскольку у пациентов зачастую выявляют аномально высокий титр антител к этому вирусу. Сегодня для многих это покажется устаревшим фактом, однако исследования, проведенные в последнее время, снова привлекли внимание к упомянутой ассоциации. Существует мнение, что высокий титр антител к вирусу кори у пациентов с РС может быть следствием поликлональной активации В-лимфоцитов под влиянием EBV. Именно EBV рассматривают как основной триггер РС. Однако накопилось много данных о роли других вирусов герпеса – HHV-6 и VZV. Реже провокатором болезни может быть M.pneumonie, а еще реже – эндогенные ретровирусы. Напротив, СMV инфекция ассоциирована со сниженным риском развития РС. Подобное положительное влияние ранее описано для HHV-7 по отношению к синдрому Уэста у детей. Относительно новыми данными являются доказательства причастности HSV-1 к возникновению РС. Описано как непосредственное воздействие вируса, так и опосредованное – через активацию других инфекционных агентов, особенно ретровирусов. Таким образом, РС является гетерогенным состоянием по провоцирующим факторам. Возможно, именно это и определяет клиническую неоднородность самого РС.

Главным механизмом срыва иммунной толерант- ности считают молекулярную мимикрию антигенных микробных агентов под молекулы мозга, но степень такой мимикрии, равно как и задействованные антигенные детерминанты, существенно отличаются в зависимости от инфекции. В то же время показано, что инфекционные факторы не только запускают, но и поддерживают аутоиммунную реакцию при РС.

Хотя некоторые ученые считают, что РС может быть вызван одним вирусом, клиническая гетерогенность этого заболевания и разнообразие бляшек РС в ЦНС свидетельствует о том, что в патогенезе этого заболевания может участвовать более одного инфекционного агента. Кроме того, признание возможной роли более чем одного инфекционного триггера в развитии РС, по крайней мере частично, объясняет длинный список вирусов, которые связывались с этим заболеванием (табл. 1).

Так, продемонстрировано, что реактивация вирусов герпеса совпадает с обострениями болезни. Пока накоплено мало данных о влиянии этих микробного агента на клиническую картину и течение РС. Однако есть основания полагать, что вирус кори вызывает преимущественно первично-прогрессирующие формы болезни, а EBV и HHV-6 ассоциированы с рецидивирующе-ремиттирующим течением РС. Тем не менее, при HHV-6 инфекции больше частота атипичных форм болезни, чем при EBV. VZV, по-видимому, ассоциирован с вторично-прогрессирующим РС. Не ясно, как влияют на течение РС M.pneumonie, ретровирусы и комбинации микроорганизмов. Если эти данные будут подтверждены и дополнены в последующих исследованиях, можно будет создать классификацию РС в зависимости от инфекционного фактора. Описаны также случаи обратной связи – реактивации герпес-вирусов под влиянием РС, например, активации HSV-1 из гассерового ганглия в виде herpes labialis при демиелинизации в области тройничного нерва.

Не следует забывать, что не только аутоиммунный процесс, но и сами вирусы способны индуцировать демиелинизацию, поражая шванновские клетки и индуцируя воспалительную реакцию. Так, описаны неединичные случаи мультифокального демиелинизирующего лейкоэнцефалита, вызванного HHV-6 и EBV, которые было трудно дифференцировать от РС. VZV-васкулопатия мелких церебральных сосудов также весьма напоминает РС по нейровизуализацинным признакам, хотя очаги при этой патологии являются лакунарными инфарктами, а не бляшками демиелинизации.

Мы описали реактивированную VZV-инфекцию у молодого пациента с последовательным поражением спинного мозга, церебральных сосудов и зрительного нерва, весьма напоминающую РС. K. Существуют сообщения о мультифокальном демиелинизирующем энцефалите, вызванном HSV-1, который имитировал РС по клиническим симптомам, МР признакам и течению. Случаи ретробульбарного неврита описаны при EBV и HHV-6 инфекции. Некоторые исследователи рекомендуют различать вирусные и аутоиммунные обострения при РС, особенно – при HHV-6 инфекции, что важно для подбора адекватной терапии. Авторы описали сочетание РС с HHV-6 лейкоэнцефалитом, причем последний имитировал экзацербацию аутоиммунной болезни. Кроме того, поражения, связанные с VZV-васкулопатией, могут формироваться на фоне существующего РС, что усложняет диагностику. Как показывает практика, у пациентов с РС все имеющиеся симптомы обычно автоматически связывают именно с аутоиммунным процессом, игнорируя клинико-инструментальные проявления возможной вирусной нейроинфекции. Необходимо разработать четкие критерии дифференциальной диагностики вирусных и аутоиммунных атак при РС, что невозможно без рационального использования микробиологических и иммунологических исследований.

Иммунологические исследования

Краеугольным камнем диагностики аутоиммунных болезней считают проведение иммунологических тестов, выявляющих специфический субстрат аутоиммунной реакции – аутоантитела и аутореактивные клетки. При РС до сих пор не используют иммунологические тесты, а диагноз устанавливают по только клинико-инструментальным данным. Этим объясняются многочисленные диагностические ошибки.

На сегодняшний день опубликовано много работ, в которых анализируют наиболее типичные ошибки в диагностике РС. Нейроиммунологи выделяют основные и второстепенные инфекционные заболевания, которые часто путают с РС. К первым относят болезнь Уиппла, нейроборрелиоз, сифилис, ВИЧ-энцефалопатию, бруцеллез, HHV-6 лейкоэнцефалит, гепатит С, микоплазменный энцефалит и болезнь Крейтцфельдта-Якоба, а ко вторым – болезнь кошачьей царапины, вызванную Bartonella hensellae, средиземноморскую лихорадку риккетсиозной этиологии и лептоспироз мозга. Не следует также забывать о прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызванной JC вирусом. Описан случай HTLV-1 нейроинфекции, напоминающий РС. J.R. Есть сообщения о менингоэнцефалите, вызванном вирусом Коксаки группы В, который был похож на РС. Более того, даже системная HSV-2 инфекция может напоминать РС и быть причиной диагностической ошибки.

К неинфекционным болезням, имеющим сходные с РС клинико-инструментальные признаки, следует отнести антифосфолипидный синдром, нейроформу синдрома Шегрена, оптическую невропатию Лебера, параинфекционные неврологические поражения, целиакию, полигландулярный аутоиммунный синдром, адренолейкодистрофию у женщин.

Предложен специальный термин «болезнь, напоминающая РС» (multiple sclerosislike disease), который охватывает все случаи различных заболеваний, при которых часто ошибочно устанавливают диагноз РС. Только использование иммунологических тестов, объективизирующих специфический субстрат аутоиммунной реакции при РС, позволит избежать многочисленных диагностических ошибок и проволочек с назначением адекватной терапии.

На сегодняшний день известно, по крайней мере, три механизма аутоагрессии при РС, каждый из которых может быть оценен в лабораторных исследованиях. Эти тесты доступны в Украине, однако их часто не используют. Классическим является Th1 опосредованный путь, связанный с аутоантителами к основному белку миелина и заканчивающийся реакцией антителозависимой цитотоксичности в ткани ЦНС.

Позже был открыт механизм, опосредованный Th17, в результате которого в мозге накапливаются сенсибилизированные нейтрофилы. Также в патогенезе РС принимают участие специфические цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты. Есть основания полагать, что каждый механизм по-своему влияет как на характер очагов демиелинизации на МР снимках, так и на течение и прогноз болезни, а также на чувствительность к препаратам терапии, модифицирующей течение РС.

Однако эти связи еще предстоит изучить, так как имеющихся данных явно недостаточно для выводов. Когда такие связи будут детально охарактеризованы, мы получим несколько информативных диагностических и прогностических лабораторных тестов при РС. Иммунологические тесты позволяют также уста- новить первичный иммунодефицит, осложнением которого может быть РС. Некоторые специалисты рассматривали РС как мультиспецифическую имму- нодефицитную болезнь еще в 1977 г.

Теория иммунодефицита может объяснить семейные случаи РС, дебют болезни в молодом возрасте, реактивацию оппортунистических микроорганизмов, сочетание с другими аутоиммунными расстройствами, например, буллезным пемфигоидом, и чувст- вительность к иммунотерапии. Иногда сами иммунодефициты имитируют РС, что может стать причиной диагностической ошибки. Описан EBV положительную первичную лимфому ЦНС у монозиготных близнецов с общим вариабельным иммунодефицитом, которую было трудно отличить от РС по клинико-нейровизуализационным признакам. Есть сведения о множественных очаговых поражениях мозга при хронической гранулематозной болезни, очень похожих на таковые при РС. Описана также мультифокальная демиелинизация при мутации TNFRSF1A R92Q и синдроме Muckle-Wells. Множественные очаги демиелинизации, вызванные HHV-6, могут наблюдаться у пациентов с дефицитом миелопероксидазы фагоцитов.

Если говорить о связи вторичных иммунодефицитов и РС, то следует выделить дефицит витамина D, приводящий к дисфункции регуляторных Т-клеток и повышенному риску аутоагрессии. На сегодняшний день рекомендуют принимать витамин D 3 и кальций как вспомогательную терапию при РС. В то же время ВИЧ может имитировать РС путем индукции мультифокальной энцефалопатии.

Таким образом, внедрение иммунологических тестов поможет в диагностике и лечении РС сразу на нескольких уровнях, поэтому проведение дальнейших исследований в этом направлении весьма перспектив- но и актуально.

Современные подходы к лечению

Несмотря на успешную апробацию большого ко- личества препаратов, на сегодняшний день именно β-интерфероны и глатирамера ацетат являются осно- вой профилактической терапии РС.

Эффективность глатирамера ацетата не превыша- ет 30–40 %, и его действие затрагивает лишь один механизм патогенеза болезни, опосредованный Th1.

Бета-интерфероны воздействуют сразу на два механизма – Th1 опосредованный, уменьшая проницаемость гематоэнцефалического барьера и изменяя экспрессию ряда провоспалительных субстанций, и Th17 индуцированный, угнетая накопление сенсибилизированных нейтрофилов в ткани ЦНС. Повидимому, эти отличия объясняют более высокую эффективность β-интерферонов как средств базисной терапии РС, по данным некоторых исследований, достигающую 60–70 %. Недавно установленным механизмом иммуномодулирующего воздействия β-интерферонов является подавление экспрессии TLR 9, принимающего участие в патогенезе РС. Однако механизм действия этих препаратов может быть шире, нежели постулируется ныне. Так, существует ряд публикаций, указывающих на прямой противовирусный эффект β-интерферонов по отношению к герпетическим агентам у пациентов с РС. Более того, у больных, принимающих эти препараты, снижаются частота и тяжесть ОРВИ, что указывает на более широкий противовирусный потенциал терапии. T. Petersen и соавторы продемонстрировали подавление эндогенных ретровирусов HERV-H и HERV-W у пациентов с РС под влиянием препарата β-интерферона. Также было показано, что прямой противовирусный эффект β-интерферонов в зависимости от условий эксперимента в 10–100 раз выше, чем у α-интерферонов, которые являются общепризнанными противовирусными агентами. Об эффективности β-интерферонов при дефиците естественных киллеров стало известно еще в 80-х годах прошлого столетия. Была выявлена способность HHV-6 подавлять продукцию эндогенных β-интерферонов в организме человека. Поэтому такие препараты можно рассматривать и как противомикробные агенты, и как средства базисной терапии иммунодефицита, лежащего в основе многих случаев РС. В то же время не ясна эффективность β-интерферонов при РС, индуцированном микоплазменной инфекцией, априори менее чувствительной к подобной терапии, чем герпес-вирусы. По-видимому, рациональное использование микробиологических и иммунологических исследований позволит улучшить подбор средств терапии, модифицирующей течение РС, который сегодня проводят эмпирически.

В последнее время наметилась тревожная тенденция к возврату к иммуносупрессивным методампрофилактического лечения РС, которые потерпели фиаско в недавнем прошлом, уступив место иммунотерапии. Новые иммуносупрессивные препараты зачастую дают более быстрый эффект, чем иммуно-терапевтические агенты, подобно глюкокортикоидам во время обострений. Однако безопасность такой терапии сомнительна, особенно – в долгосрочной перспективе. Об ассоциации приема натализумаба с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией стало известно благодаря наблюдениям при РС и болезни Крона.

Описан случай височного долевого некротически-геморрагического энцефалита HSV-1 этиологии после назначения натализумаба у тридцати шестилетней женщины с РС. Есть сообщения о HSV-2 менингите при приеме натализумаба. Более того, натализумаб приводит к усилению репродукции HHV-6 в олигодендроцитах больных РС из-за снижения иммунного надзора. Существуют сообщения о развитии первичной лимфомы ЦНС у пациента с РС, получавшего натализумаб. Алемтузумаб оказался несколько эффективнее β-интерферона при ремиттирующем РС, однако в трети случаев индуцировал другие аутоиммунные осложнения, чаще всего – тироидит. Может развиться neuromyelitis optica и VZV-менингит под влиянием митоксантрона у пациента с РС. Тяжесть осложнений терапии существенно превышала таковую самого РС. A. Описан угрожающий жизни DIHS/DRESS у пациента с РС, принимающего митоксантрон. Как известно, это осложнение сегодня связывают с HHV-6 инфекцией. Финголимод может вызывать ухудшение клинической и нейровизуализационной картины РС, как было показано в нескольких недавних исследованиях. Ухудшение состояния при приеме финголимода возможно также вследствие индукции реактивации герпес вирусов. Вероятно развитие VZV-энцефалита и васкулопатии церебральных сосудов у пациента с РС, принимавшего этот селективный цитостатик.

Учитывая доказанную патогенетическую роль некоторых инфекционных агентов в патогенезе РС, перспективной представляется профилактическая антимикробная терапия при этой болезни. В этом направлении уже сделаны первые шаги, однако еще очень мало известно об эффективности подобного подхода к лечению. Была продемонстрирована польза от профилактической терапии ацикловиром в дозе 800 мг трижды в сутки у пациентов с РС.

Новые достижения в области микробиологии и иммунологии подрывают основы устоявшейся концепции о сугубо аутоиммунной природе РС, а также ставят под сомнение представления о цельности и самостоятельности болезни. Возникает справедливый вопрос: является ли РС действительно аутоиммунной болезнью или всего лишь реакцией? Слишком велики отличия между концентрическим склерозом Балло, марбургским вариантом и классическим рецидивирующе-ремиттирующим РС. Даже в рамках ремиттирующей формы болезни отмечается широкая вариабельность по времени дебюта, частоте и тяжести атак, зонам поражения нервной системы, клиническим симптомам, исходам и чувствительности  к терапии.

Открытия в области микробиологии и иммунологии объясняют неоднородность РС разнообразием микробных триггеров, иммунопатологических ме- ханизмов и иммунодефицитов, лежащих в основе болезни. Есть основания полагать, что комплекс проявлений, который мы ныне именуем РС, на самом деле является не одной болезнью, а группой гетероген-ных синдромов различных заболеваний со сходной клинико-инструментальной картиной. Это объяснило бы беспрецедентную неоднородность РС и невозможность идентификации одной причины болезни.

Подобные изменения сегодня происходят и в учении о бронхиальной астме. Тем не менее, последние достижения в понимании патогенеза РС открывают новые многообещающие пути оптимизации диагностики и терапии. В изменении традиционных взглядов нет ничего плохого, если эти трансформации основываются на доказательствах, ведь в конечном итоге мы все, пациенты, врачи и функционеры Министерства здравоохранения, заинтересованы в достижении прогресса в профилактике и лечении РС, который невозможен без понимания истинной природы болезни.

Однако необходимо еще много потрудиться, чтобы проникнуть в неизвестные глубины патогенеза РС. Здесь обсуждалась роль инфекционных агентов, преимущественно вирусов в развитии и патогенезе РС. Несмотря на наличие связей между РС и несколькими вирусами, до сих пор не было доказано, что вирус является причиной этого неврологического заболевания. В последнее время убедительные доказательства сосредоточены на членах семейства герпес-вирусов, а именно EBV и HHV-6. Поскольку эти вирусы являются широко распространенными среди человечества, это создает уникальные проблемы в установлении причинно-следственной связи с этим (или любым другим) заболеванием. Выделение предполагаемого агента из ткани пораженного РС, такого как активные бляшки в ЦНС, вирусной нагрузки и повышение гуморального и клеточного иммунного ответа на эти вирусы в периферической крови и ликворе являются сильными аргументами в поддержку этих вирусов как триггеров в процессе заболевания. В конце концов, только благодаря хорошо контролируемым испыта- ниям противовирусного лечения могут быть установлены причинная или иная патогенетическая связь этих вирусов и PC.

Давыдова Татьяна, канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории и клинического отдела молекулярной иммунофармакологии ГУ «Института микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова НАМН Украины»