Применение иммуномодулирующих препаратов при лечении перитонита

Проблема лечения больных с перитонитом и особенно его распространенными формами по-прежнему остается в центре внимания хирургической общественности. За время развития медицины предложено большое количество новых подходов и решений, однако современные результаты лечения больных с перитонитом и довольно высокая летальность не позволяют останавливаться на достигнутом. Принципиальная тактика хирургического лечения разных форм перитонита хорошо разработана и общеизвестна, и включает в себя комплексный подход. Такая концепция лечения вызвана сложностью патогенетических процессов при распространенных формах перитонита, что требует воздействия на многочисленные звенья патологических процессов, происходящих в организме больного. Согласно результатам современных исследований, существенная роль в патогенезе перитонита отводится иммунным механизмам. Существует масса факторов у больных с разнообразными формами перитонита, которые вызывают вторично-индуцированный иммунодефицит:

• первичное заболевание с выраженным воспалительно-некротическим процессом, вызвавшее перитонит;
• стресс;
• многокомпонентный наркоз;
• травматичность хирургического вмешательства;
• гормональная и антибактериальная терапия;
• кровопотеря;
• характер послеоперационного питания больного;
• возраст больного.

Согласно результатам проведенных многочисленных исследований, нарушения иммунного статуса проявляются во всех стадиях перитонита, по мере чего происходит усиление депрессии как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Кроме того, общепринятое комплексное лечение больных с различными формами перитонита не обеспечивает достижения иммунокоррегирующего эффекта, что выражается в большом количестве послеоперационных осложнений. В последние годы представлены доказательства доминирования у больных с перитонитом иммуносупрессорных (иммуноподавляющих) тенденций в формировании структуры вторичной иммунной недостаточности, требующей проведения иммунотерапии. Состояние иммунной системы при перитоните можно охарактеризовать как злокачественную форму внутрисосудистого воспаления, когда на фоне дисфункции эндотелия сосудов формируется мощная противовоспалительная реакция. Возрастает число активных юных форм нейтрофилов, ингибируется фагоцитоз, повышается проницаемость сосудистого эндотелия, увеличивается миграция лейкоцитов из сосудистого русла с повреждением ими тканевого интерстиция (особенно в легких). Таким образом, развивается полиорганная дисфункция с резким увеличением процессов апоптоза лимфоидных клеток на фоне длительного персистирования в системном кровотоке низких концентраций провоспалительных цитокинов и усиления противовоспалительных реакций. Анергия моноцитов и усиление противовоспалительной активности приводят к значительному снижению синтеза антител, особенно IgМ и IgG. При этом следует отметить тот факт, что на функции лимфоцитов и гранулоцитов, находящихся в кровотоке и тканях, повлиять практически невозможно, поскольку эти клетки уже выполняют генетически запрограммированную роль, участвуя в процессе воспаления. Крайне неблагоприятное воздействие патогенетических звеньев перитонита на иммунную систему, вызывая вторично-индуцированный иммунодефицит, осложняет не только последующее клиническое течение, но и прогноз. Вышеуказанные факторы предопределяют применение иммунокоррегирующих препаратов как один из эффективных аспектов в комплексном лечении больных с перитонитом.

В настоящее время в странах с хорошо развитой системой медицинской помощи большое внимание уделяется развитию методов иммунодиагностики, созданию новых иммунотропных препаратов, разработке методов направленной иммунокоррекции, что позволяет не только выявить уровень дефекта в иммунной системе, но и произвести направленное воздействие на него. Однако при лечении пациентов с острыми воспалительными заболеваниями брюшной полости сложность проведения иммунотерапии заключается в том, что в ургентной ситуации нет возможности полноценного иммунологического обследования больного. Поэтому необходим подбор иммунотропного препарата, который окажет нужный эффект и не осложнит течение и так тяжелого заболевания.  В этой связи обоснованным является применение в комплексном лечении пациентов с разными формами перитонита иммунокорректоров, то есть таких иммунных препаратов, которые позволяют добиться нормализации показателей при разнонаправленных исходных нарушениях иммунного статуса. Иммунотерапия при различных формах перитонита может способствовать:

• удалению возбудителей инфекции и их токсических продуктов;
• уменьшению проявлений системной воспалительной реакции и иммуномодуляции (путем предотвращения чрезмерной стимуляции макрофагов за счет нейтрализации экзотоксинов и эндотоксинов);
• подавлению (пусть даже кратковременному, до 72 часов) воспалительной активности макрофагов и нейтрофилов;
• восстановлению клеточно-опосредованного иммунитета с тем, чтобы преодолеть его посттравматический функциональный паралич.

Наиболее целесообразным является применение иммунокорректора со следующими свойствами:

• воздействие на макрофагальное звено, которое отвечает за репарацию (восстановление) поврежденных тканей и восстановление функциональной активности органов и тканей;
• содействие активации иммунных клеток организма, отвечающих за уничтожение поврежденных клеток, не способных к регенерации или аномальных клеток;
• устранение нарушений иммунного состояния и восстановление баланса между клеточным и гуморальным иммунитетом;
• элиминация (выведение) условно-патогенных бактерий;
• естественная активация всех компонентов иммунной системы.

В настоящее время арсенал высокоэффективных лекарственных препаратов нового поколения пополнился препаратами класса ЭРБИСОЛ®, разработанными в научно-производственном центре «ЭРБИС» (г. Киев, Украина). Препараты класса ЭРБИСОЛ® активизируют иммунную систему, эффективность которой проявляется прежде всего через воздействие на макрофагальное звено, способствующее репарации поврежденных клеток и регенерации (восстановлению) функциональной активности органов и тканей, а также через воздействие на натуральные киллеры (NK-клетки), натуральные киллеры/Т-лимфоциты (NK/Т) и цитотоксические Т-лимфоциты (Т-киллеры, ЦТЛ), ответственные за уничтожение аномальных клеток и тканей. Возможно комплексное применение препаратов с антибиотиками, интерферонами и другими лекарственными средствами. Важно, что препараты класса ЭРБИСОЛ® не токсичны, не проявляют кумулятивной токсичности, аллергенных, тератогенных, мутагенных и канцерогенных свойств. Для выяснения действия препаратов класса ЭРБИСОЛ® был изучен иммунологический статус у 29 пациентов с перитонитами различной этиологии (распространенный перитонит вследствие перфоративной язвы, перитонит вследствие перфорации толстой кишки, желчный перитонит вследствие деструкции желчного пузыря и холангита, панкреатогенный панкреатит) (Табл. 1). В комплекс лечебных мероприятий этим больным введен ЭРБИСОЛ® в дозировке 4 мл внутривенно 1 раз в сутки на 200 мл физиологического раствора в течение 10 суток (основная группа). Результаты лечения сравнили с результатами лечения 35 пациентов, которым проводился только стандартный комплекс лечебных мероприятий без иммунокоррекции (контрольная группа).

Таблица 1 ЭРБИСОЛ® в лечении раневого процесса

Причина перитонита	Количество пациентов	Сроки терапии препаратом ЭРБИСОЛ®
Перфоративная язва	13	7–10 дней
Перфорация толстой кишки	6	7–10 дней
Деструкция желчного пузыря и холангит	5	7–10 дней
Деструктивный панкреатит	5	7–10 дней

Были выделены три варианта течения заболевания: Благоприятное течение. В этом случае состояние пациентов после операции улучшалось; уменьшалась выраженность иммунных и лабораторных показателей интоксикации. Тяжелое течение. Сопровождалось большим количеством осложнений, но закончилось выздоровлением. Неблагоприятный исход. Нарастал парез кишечника, симптомы эндогенной интоксикации. В контрольной группе положительный клинический эффект наблюдали в 9,1 % случаев, в основной – 45 %. Иммунокоррегирующий эффект. В контрольной группе регистрировали или отсутствие динамики (38,7 %), или дальнейшее ухудшение лабораторных параметров иммунитета (54,5 %). В основной группе на 3 сутки после иммунотерапии происходила коррекция показателей иммунитета: нормализовалось соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, стимуляция звена В лимфоцитов с формированием специфического иммунитета, стимуляция лейкопоэза и функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов. При прогнозируемой летальности 25–30 % фактическая летальность в контрольной группе составила 22,7 %, в основной – 15 %. Количество гнойно-септических осложнений в контрольной группе – 68,2 %, в основной – 35 %. Срок пребывания в стационаре составил в контрольной группе 21,4 ± 4,6, в основной – 12,7 ± 2,7 суток.Таким образом, иммунокоррекция препаратом ЭРБИСОЛ® в комплексном лечении больных с разными формами перитонита приводит к положительной динамике, улучшению общего состояния, уменьшению явлений эндогенной интоксикации, нормализации клинико-лабораторных и иммунологических показателей. Применение в клинической практике препарата ЭРБИСОЛ® способствует уменьшению количества осложнений, снижению летальности и сокращению продолжительности пребывания больных в стационаре по сравнению с пациентами, не получавшими данной терапии.   Вовк В. А., к. мед. н., доцент, главный внештатный специалист по хирургии Харьковской области