Осторожно, пневмококк

Всемирная организация здравоохранения признала пневмококковую инфекцию самой опасной  из всех предупреждаемых вакцинопрофилактикой болезней. До внедрения универсальной вакцинации эта инфекция ежегодно приводила к смерти 1,6 млн человек, из которых от 0,7 до 1 млн – дети, что составляет 40 % детской смертности первых 5 лет жизни.

Пневмококковая инфекция – это комплекс заболеваний, вызываемых бактерией Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Эта инфекция, как правило, является осложнением других инфекционных заболеваний – например, пневмококковая пневмония после перенесенного гриппа или кори, воспаление среднего уха (отит) у детей, после или на фоне любой респираторной вирусной инфекции.

Стрептококк пневмониа является причиной опасных заболеваний, которые протекают с осложнениямии способны создать угрозу жизни, как пневмококко- вая пневмония (до 70 % от всего количества заболевших пневмонией), воспаление среднего уха – острый средний отит (около 25 %), гнойный пневмококковый менингит (5–15 % всех бактериальных менингитов), воспаление внутренней оболочки сердца – эндокардит (около 3 %), плеврит, а также воспалительных процессов пазух носа (гаймориты, синуситы), реактивных и гнойных артритов, в некоторых случаях, при нелеченой инфекции или слабом иммунитете, возможно последующее заражение крови с развитием сепсиса. Растущая устойчивость пневмококков к антибиотикам приводит к значительным сложностям в подборе эффективного лечения.

Пневмококк – вид бактерий из рода стрептококков (Streptococcus), неподвижный ланцетовидный диплококк длиной 0,5–1,25 мкм. В русскоязычной литературе известен также как диплококк Вейксельбаума и диплококк Френкеля.

Известно, по крайней мере, более 90 различных капсульных типов пневмококков, но большинство (более 90 %) инвазивных заболеваний вызывается 23 сероварами. Около 30 из них клинически значимы.

Это грамположительные, каталазо- и оксидазо-отрицательные бактерии, являющиеся факультативными анаэробами, рост которых усиливается при повышении содержания углекислого газа в атмосфере инкубации до 5–7 %. Строение клеточной стенки стрептококков типично для грамположительных бактерий. Её основой является пептидогликан со встроенными углеводами, тейхоевыми кислотами, липопротеинами и поверхностными белками. Для пневмококков дополнительно характерно наличие мощной полисахаридной капсулы, которая выполняет защитную функцию, препятствуя опсонизации и последующему фагоцитозу.

Носоглотка – излюбленное место обитания пневмококка. Передача возбудителя происходит от человека  к человеку воздушно-капельным путем, при разговоре, кашле, чихании или тесном контакте. Наиболее часто носителями инфекции являются дети, посещающие дошкольные учебные учреждения. Носительство пневмококка может быть бессимптомным либо предшествовать развитию заболевания в течение 2–3 недель. Чаще всего это происходит осенью, зимой или ранней весной. Наиболее высокий уровень пневмококковой инфекции отмечается после подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом.

Нарушенная барьерная функция эпителия, обусловленная внедрением вирусов, является благоприятным фактором для присоединения пневмококковой инфекции, повышая риск развития пневмонии почти в 100 раз.

Самая высокая заболеваемость пневмококковой инфекцией наблюдается у детей до 5 лет и среди пожилых людей (старше 65 лет). Лица с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хронический бронхит, ревматоидный артрит, дыхательная и сердечная недостаточность, ВИЧ-инфицированные и перенесшие удаление селезенки, а также часто и длительно болеющие дети имеют высокий риск развития тяжелых форм пневмококковой инфекции.

Ежедневно мы, взрослые и дети, сталкиваемся с множеством микробов, проникающих в наш организм с воздухом, пищей, через кожу и слизистые. Иммунная система всегда готова подавить непрошеное вторжение, но и микробы не лыком шиты.

Капсула у пневмококка надежно защищает его от всего на свете, в том числе от воздействий антител организма человека. В норме пневмококк обитает в носоглотке большинства здоровых людей и является частью нормальной микрофлоры. И только если организм ослаблен, микроб становится агрессивным (патогенным) и выходит на «тропу войны».

То есть каждый ребенок после утраты материнского иммунитета в полгода последовательно приобретает иммунитет к каждому из 30 наиболее распространенных штаммов. Приобретает через эпизод отита, синусита, бронхита. Но этих эпизодов, по крайней мере, значительной части можно избежать благодаря прививкам. Организм маленького ребенка, хоть и «видит» микроба-врага, но из-за его агрессивности не может с ним бороться.

Диагностика

Единственный доступный на данный момент метод диагностики – это бактериальный посев мокроты или отделяемого из зева. Однако не всегда ситуация позволяет ждать результатов микробиологического исследования 7–10 дней, а делать посев нужно строго до начала лечения антибиотиками.

Конечно, не стоит «на всякий случай» сдавать анализы, если ребенок довольно редко болеет, но, если у крохи есть выделения из носа зеленые или желтые, он откашливает бурую или зеленую мокроту и, особенно, если от предыдущего лечения эффект неполноценный, маме нужно попросить педиатра выписать направление на исследование.

Лечение

Однако с широким распространением этого возбудителя и частым применением антибиотика во всех возможных случаях (при необходимости и, к сожалению, часто без нее, просто для перестраховки) проблема резистентности пневмококков к антимикробным препаратам приобретает все большую актуальность в последние годы. Это отмечается во многих странах. Постепенно меняется чувствительность к антибиотикам – «незыблемая» эффективность пенициллинов в отношении стрептококка в 2016 году в Европейском союзе упала до 80 %.

Так, по данным об устойчивости к β-лактамам, составляющим основу терапии пневмококковых инфекций, в Азии число штаммов пневмококков, резистентных к пенициллину составляет 47 %, в Северной Америке – 46 %, в Южной Америке – 35 %, в Европе – 19 % (по состоянию на 2002 год). В Европе наряду со странами с высоким уровнем устойчивости (Испания – 38 %, Португалия – 18 %) есть государства, где доля пенициллинрезистентных пневмококков по-прежнему остается низкой (Германия, Исландия и Нидерланды – 2,2 и 1 % соответственно).

То есть всегда работавший безотказно пенициллин и его современные формы уже не эффективны.

Также в последние десятилетия во всем мире наблюдается тенденция к росту устойчивости пневмококков к макролидам. Препараты данной группы также составляют основу терапии инфекций, вызываемых S. pneumoniae, особенно в педиатрии и при ги- перчувствительности и аллергизации к β-лактамам. Так, в США частота резистентности пневмококков со-ставила 14–26 %, во Франции – 45 %, в Испании –32,6 %, в Бельгии – 31,1 %, в Италии – 24,1 %, в Швеции –15,8 %, в Азии – до 39 %.

На нашей территории наблюдается сходная с европейскими данными структура резистентности клинических штаммов пневмококков к антимикробным препаратам. Полирезистентность у пневмококков (устойчивость к 3 и более классам препаратов) встречается в более чем в 11 % случаев.

Профилактика – лучшая тактика

Наиболее эффективным способом предупреждения развития пневмококковой инфекции является вакцинация.

По мнению Всемирной организации здравоохранения, имеющиеся в настоящее время вакцины PCV (pneumococcal conjugate vaccine) безопасны и эффективны, а возрастающее число серотипов, присутствующих в этих вакцинах, по сравнению с первой ли- цензированной вакциной PCV7, представляет собой значительный прогресс в борьбе с заболеваемостью и смертностью от пневмококковой инфекции в перспективе, особенно в развивающихся странах.

При проведении широкомасштабного полевого исследования в США было установлено, что защитный иммунитет против инвазивной пневмококковой инфекции, обусловленной вакцинными серотипами, составил 97,4 % среди детей, получивших не менее 3 доз вакцины, и 93,9 % среди детей, получивших не менее 1 дозы вакцины. Более того, после введения хотя бы одной дозы вакцины произошло общее снижение заболеваемости инвазивной пневмококковой инфекцией на 89,1 %.

Через 1 год после включения PCV-7 в национальную программу иммунизации в Соединённых Штатах Америки заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией, вызванной серотипами пневмококков, присутствующих в вакцине, снизилась на 100 % среди привитых детей в возрасте младше 1 года. Через 3 года после внедрения вакцины заболеваемость все- ми видами инвазивной пневмококковой инфекцией снизилась на 84,1 % среди детей младше 1 года; на 52 %  среди взрослых в возрасте 20–39 лет и на 27 % среди лиц старше 60 лет. Кроме того, через 2 года после внедрения вакцины, по данным эпидемиологического надзора, заболеваемость снизилась на 75 % среди детей младше 5 лет. Снижение заболеваемости среди лиц старше 5 лет, не получивших прививку, вероятно, является результатом снижения передачи инфекции от привитых детей более младшего возраста – этот феномен известен как «непрямой» или «коллективный» иммунитет. По оценке, в Соединённых Штатах 68 % предотвращённых случаев инвазивной пневмококковой инфекции объясняется таким косвенным эффектом вакцинации.

Эти цифры убедительно говорят об эффективности вакцинации и возможности предотвратить столь опасные для жизни осложнения пневмококковой инфекции. Во многих странах плановое использование пневмококковых конъюгированных вакцин резко снизило заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией, а в некоторых территориях присутствие именно этих опасных разновидностей возбудителя, входящих в состав вакцин, не определяется, даже среди людей возрастных групп, которые вообще не являлись целевыми для программы иммунизации (эффект коллективного иммунитета). То есть опасные формы пневмококка в некоторых странах практически исчезли.

Кому особенно рекомендована вакцинация?

Эта прививка – одна из самых важных, по мнению ведущих иммунологов нашей страны, хотя в Украине она до сих пор не вошла в календарь. Отиты, бронхиты, пневмонии, менингиты – это далеко не полный перечень клинически опасных проявлений пневмококка. И хотя в Евросоюзе ежегодно регистрируется около 20 тысяч случаев, надо понимать, что в эту статистику попадают только инвазивные (проникающие) заболевания. Летальность при которых, кстати, очень высока – и достигает 15–20 %. Как минимум, в 10 раз больше случаев пневмококковых заболеваний детей и пожилых людей не расшифровываются этиологически и идут в общей статистике ОРЗ.

Каждый ребенок после утраты материнского иммунитета в полгода последовательно приобретает иммунитет к каждому из 30 наиболее распространенных и опасных штаммов – через эпизод отита, синусита, бронхита. Но этих эпизодов, по крайней мере, значительной части можно избежать благодаря прививкам.

В соответствии с международными рекомендация- ми, группы риска по заболеваемости пневмококковой инфекцией и, соответственно, показаниями к вакцинации являются:

• Лица старше 65-и лет (в США, Канаде, странах Европы, в том числе Восточной, все лица старше 65-и лет вакцинируются в рамках национальных календарей прививок). Внутри данной группы особо можно выделить пациентов повышенного риска тяжелых форм инфекции: пациенты стационаров длительного пребывания и домов престарелых.
• Лица с хроническими заболеваниями легких и бронхиальной астмой.
• Лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Лица с неврологическими заболеваниями (нарушения мозгового кровообращения, деменция, судорожные расстройства, сниженный кашлевой рефлекс)
• Лица с циррозом печени.
• Пациенты с сахарным диабетом.
• Все пациенты с значительными нарушениями иммунной системы (первичными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированные, пациенты с нефротическим синдромом и почечной недостаточностью и некоторые другие группы).
• Проживающие в закрытых учреждениях и посещающие детские организованные коллективы (дети в домах ребенка, часто болеющие дети в детских садах).

Вакцинацию взрослых, как и детей от двух лет, можно проводить в течение всего года.

Особенно актуальной становится одновременная вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции в преддверии начала сезона ОРЗ, позволяющая снизить заболеваемость и предотвратить тяжелые осложнения.

В мире применяются три вакцины:

• 10-валентная конъюгированная вакцина «Синфлорикс», Глаксо СК (PCV10): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F.
• 13-валентная конъюгированная вакцина «Превенар13», Пфайзер (PCV13): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A.
• 23-валентная полисахаридная вакцина «Пневмо23» Пастер (PPV23): 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.

К сожалению, «Пневмо-23», самая дешевая и широкая по составу вакцина, потеряла регистрацию в Украине и сейчас недоступна. Конъюгированные «Синфлорикс» и «Превенар» имеют свое преимущество – возможность введения с двухмесячного возраста. Схемы предполагают возможность введения от 1-й до 4-х доз, вакцинологи рекомендуют вводить хотя бы две дозы для создания стойкого иммунитета у детей и 1–2 дозы пожилым пациентам.

Циркуляция штаммов в прививаемом мире (не в Украине) кардинально изменилась за последние 10 лет. Штаммы, входящие в состав вакцин в связи с устойчивостью значительной части населения, циркулируют менее активно и уступают место другим (в большинстве своем менее опасным). Самая высокая заболеваемость – в возрастных группах до года, от года до четырех лет и у людей в возрасте от 45-ти до 64-х лет. Самая же высокая заболеваемость – среди мужчин 65-ти лет и старше. В Евросоюзе обязательную вакцинацию детей не проводят только три страны, пожилых – 10 стран.

Около 10 лет назад на одном из телемостов, посвященном введению пневмококковой вакцинации в календарь, великий педиатр Владимир Таточенко сказал прекрасную фразу (возможно, приведена здесь не дословно):

Эта вакцинация очень  важна для бабушек и дедушек и их внуков, и внучек. Если Вы же хотите иметь воспитанных детей, то позаботьтесь о здоровье дедушек и бабушек, ведь никто не воспитает лучше них».

Эрке А. А., канд. мед. наук