Олег Голяновський: Нами розроблена методика, яка дозволяє зберегти матку, навіть за коагулопатичних кровотеч

Олег Голяновський – провідний український акушер-гінеколог, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика. Його методики з мінімізації акушерських кровотеч зі збереженням матки визнані у всьому світі. Своїми розробками науковець залюбки ділиться з лікувальними установами України. Вже багато років кафедра акушерства та гінекології № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика активно співпрацює  з рядом медичних закладів, зокрема з Ніжинським міським пологовим будинком  та Вишгородською міською лікарнею.

Про сучасні методики, нові протоколи та співпрацю з медичними закладами «Сучасна фармація»  з перших вуст дізнавалася  у доктора медичних наук Олега Голяновського.

 

— Олеже  Володимировичу, одне з основних напрямків вашої науково-практичної роботи – багатовекторність профілактики й лікування акушерських кровотеч. А в чому полягає ця багатовекторність?

— Фактори ризику, які можуть призвести до кровотеч й інших ускладнень під час вагітності, пологів і післяпологового періоду, треба прогнозувати, коли жінка ще тільки планує вагітність. Якщо у жінки є соматичні захворювання, їх необхідно  пролікувати. А потім вже на етапі спостереження в жіночій консультації ми виявляємо чинники ризику, які можуть збільшити обсяг крововтрати. Ми проводимо комплекс діагностичних обстежень що дозволяє прослідковувати в динаміці спостереження вагітної та віднести її до групи ризику геморагічних й інших ускладнень, виявляти соматичні захворювання, які можуть провокувати підвищену крововтрату під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді.

- А які саме соматичні захворювання найчастіше впливають на підвищену крововтрату?

- Це, перш за все, серцево-судинні  захворювання, хвороби крові та печінки. Печінка бере участь в синтезі прокоагулянтів, і якщо вона скомпроментована, то велика ймовірність виникнення акушерських кровотеч. У групі ризику жінки з порушенням системи згортання крові, серцево-судинними патологіями, ожирінням. У нормальному стані існує баланс між системами згортання і фібринолітичною. Збій в системі гемостазу викликає патологічну крововтрату, або ж, навпаки, тромбоз. Всі ці фактори ризику потрібно виявити ще на стадії спостереження в жіночій консультації, щоб надалі в пологах або кесаревому розтині надати адекватну допомогу. Такі захворювання та стани, як ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Віллебранда, портальна гіпертензія, цироз печінки, вроджені вади серця, захворювання з легеневою гіпертензією, наявність штучних клапанів серця, тяжка анемія тощо потребують консультування профільних спеціалістів, призначення додаткового обстеження і медикаментів До факторів ризику МАК (масивних акушерських кровотеч) також відносять наступні акушерські ускладнення: прееклампсія, передчасне відшарування плаценти, передлежання плаценти, багатопліддя, інструментальні вагінальні пологи, довготривалі пологи (більш як 12 год), кесарів розтин.

— Яке лікування призначається хворим для зменшення крововтрати під час пологів та у післяпологовому періоді?

— Зараз є сучасні препарати, які нам допомагають в плані мінімізація можливої акушерської кровотечі, зокрема сучасні утеротоніки ,транексамова кислота, вазопресивні препарати.

За активного ведення ІІІ-го періоду пологів ми рекомендуємо використовувати сучасні уторотонічні препарати - агоніст окситоцинових рецепторів – карбетоцин, а також антифібринолітики – препарати транексамової кислоти. У плані зменшення об’єму крововтрати за оперативного розродження жінок з тяжкою акушерською та екстрагенітальною патологією також застосовуються препарати карбетоцин, терліпресин, транексамова кислота. У ГРВ атонічної кровотечі в жінок, які народжують через природні родові шляхи, рекомендуємо профілактичне використання карбетоцину.

Під час проведення кесаревого розтину для  зменшення крововтрати та профілактики гнійно-запальних захворювань  дає гарні результати застосування аргоно-плазмової коагуляції тканин (апарат Фотек ЄА-142). Також рекомендуємо використання місцевих гемостатиків на основі окисненої регенерованої целюлози.

Усе це застосовується у комплексі, що дозволяє у підсумку зменшити тромбогеморагічні ускладнення та збільшити ймовірність, що жінка матиме здорову дитину та залишиться з репродуктивним органом.

Навіть, якщо у жінки при пологах розпочалась кровотеча, є сучасні методики, які дозволяють зберегти не тільки життя жінки, але й її репродуктивні органи. Взагалі акушерські кровотечі – одна з основних причин материнської смертності, на них приходиться до 25% випадків материнської смертності – 3-4:100000 пологів у UK, USA; 1:1000 - у країнах, що розвиваються. На сьогодні акушерські кровотечі та прееклампсія – це найчастіша причина материнської смертності. Тому раніше при масивних акушерських кровотечах навіть не ставилось питання про збереження матки. А якщо це перші пологи, відшарування плаценти, й плід загинув внутрішньоутробно та починається масивна кровотеча, що може стати показанням до видалення матки? І жінка вже не зможе більше народити в майбутньому. Це ж трагедія  і для жінки, і  для родини. Нами розроблена методика, яка дозволяє зберегти матку ,навіть за коагулопатичних кровотеч, і жінка зможе надалі народити дитину. Ми перев’язуємо у жінок з групи ризику магістральні судини матки - внутрішні клубові артерії й таким чином зменшуємо крововтрати та зберігаємо матку. Саме цим методикам ми навчаємо наших лікарів акушерів-гінекологів на циклах підвищення їх кваліфікації з тематичного удосконалення.

Взагалі під час пологів об’єм кровоплину в матці у порівнянні з невагітним станом збільшується у 15-20 разів. Васкуляризація і кровотік у матці збільшується колосально. І тому в акушерстві, об’єм крововтрати за кесаревого розтину до 700 мл – нормальна крововтрата, а в хірургії – така крововтрата вважається надвеликою.

Але ми йшли вперед, вдосконалювали свою методику перевязування внутрішніх клубових артерій у разі розвитку масивних акушерських і коагулопатичних кровотеч і зараз навіть наші опоненти переконалися в її ефективності. Звичайно, що акушер-гінекологу треба знати, як і де перев’язати ці артерії, бо він це робить без судинного хірурга. І не кожний лікар візьметься за таку операцію, бо це велика відповідальність. Але гарні перспективні лікарі навчилися цієї методики й широко її застосовують у своїй практиці. Наприклад, генеральний директор КНП «Ніжинський пологовий будинок» Валерій Якуба, з яким я тісно співпрацюю, застосовує цю методику як в акушерстві, так і в гінекології. Для медичної установи вторинного рівня, де немає судинного хірурга, володіння такою методикою дає шанс на рятування хворої, бо при масивних кровотечах час грає надвелику роль. І чекати 2-4 години, коли з області приїде судинний хірург, немає часу – можна втратити й жінку, й дитину. Саме цим методикам ми навчаємо наших лікарів акушерів-гінекологів на циклах підвищення їх кваліфікації з тематичного удосконалення.

— Олеже Володимировичу, Ви  кажете, що тісно співпрацюєте з Ніжинським міським пологовим будинком, який з 2015 року є клінічною базою кафедри акушерства та гінекології № 1 НУОЗ імені П.Л. Шупика, якою ви керуєте. А як у Вас розпочалася ця співпраця та в яких напрямках вона відбувається?

— Я познайомився з Валерієм Якубою 30 років тому, коли ми з ним вчилися в клінічній ординатурі НДІ ПАГ (педіатрії, акушерства та гінекології) Академії медичних наук України. Там ми готували дисертаційні роботи: Валерій Михайлович – з невиношування вагітності, а я – з антенатальної охорони плода і профілактики перинатальних ускладнень. З часом наші дружні стосунки переросли в професійне співробітництво і підтримку один одного.

Ми співпрацюємо у деяких напрямах. По-перше — це нові хірургічні методики в акушерстві, які кафедра пропонує для впровадження не тільки в Ніжинському міському пологовому будинку, а й у інших родопомічних закладах. Нашими розробками з мінімізації акушерських крововтрат зі збереженням матки користуються акушери-гінекологи багатьох акушерських стаціонарів України. Другий напрямок – прогнозування різних ускладнень у вагітних, роділь і породіль та способи їх профілактики. Це основні напрямки співпраці в плані акушерства. У гінекології – це певні інновації, пов’язані з проведенням вагінальної гістероектоміі й пластикою тазового дна у вікових жінок при випадінні органів малого таза, та проведенням інших хірургічних втручань. Ніжинський пологовий будинок – база нашої кафедри і мені приємно, що Валерій Михайлович і лікарі цього закладу використовують у своїй щоденній роботі практичні інноваційні розробки нашої кафедри. Він впроваджує сучасні методики проведення таких операцій і робить це на найвищому рівні. Тобто, у нас є постійне спілкування і співпраця, яка збагачує обидві сторони. Мені, як професіоналу, цікаво з ним працювати – передавати йому наш досвід і вивчати його практичні напрацювання.

— А чи продовжується  така тісна співпраця з медичними закладами у воєнний час?

— Звичайно що так, бо жінки і вагітніють, і народжують, і хворіють. Тож усі проблеми  зі репродуктивним здоров’ям залишаються  і навіть ускладняються.  Наприклад, нещодавно я з Валерієм Михайловичем прооперував вагітну з аномально інвазивною плацентою з іншого району Чернігівської області, яка наполягала на розродженні й проведенні кесарева розтину саме в Ніжинському міському пологовому будинку, зважаючи на відгуки жінок, які раніше народжували саме в цьому родопомічному закладі, і те, які складні хірургічні втручання за інноваційними методиками успішно проводять в цьому закладі разом зі співробітниками нашої кафедри. Жінці 23 роки, третя вагітність. Складний випадок: у неї було повне передлежання плаценти та пророщення плаценти всієї стінки матки, загроза переривання вагітності.  Дві попередні  вагітності – розродження шляхом  кесарева розтину (два рубці на матці). Вагітна була госпіталізована в акушерське відділення Ніжинського міського пологового будинку в терміні 26 тижнів у зв’язку з повним передлежанням плаценти і пророщенням плаценти; у відділенні була обстежена, підтверджено діагноз, проводили зберігаючу вагітність терапію. Через загрозу передчасних пологів і кровотечу, що почалася, на 32-му тижні вагітності вагітній було проведено донний кесарів розтин із використанням аргоно-плазмової коагуліцією тканин, перевязуванням внутрішніх клубових артерій і введенням транексамової кислоти. Операцію було проведено з мінімальною для таких випадків кровотечою і гарним кінцевим результатом – перебіг післяопераційного періоду без ускладнень, новонароджений зі самостійним диханням знаходився на сумісному перебуванні з матір’ю.

 

 

— Чи збільшується з часом кількість проблемних жінок?

— Їх і раніше було чимало. Просто зараз, у період воєнного часу, кількість жінок, в тому числі й вагітних, із загостреннями хронічних захворювань, стресами, іншими проблемними питаннями значно збільшилася,  тому таким жінкам треба приділяти більше уваги, надавати психологічну допомогу і тому акушер-гінеколог має бути гарним психологом, створюючи для жінки атмосферу спокою, впевненості й позитивного результату пологів, одужання. Краще діагностуємо захворювання, прогнозуємо перебіг пологів, профілактуємо можливі ускладнення, розглядаємо план ведення пологів або за показаннями проводимо кесарів розтин. Є ряд захворювань, за яких жінкам протипоказано вагітніти й народжувати, зокрема тяжкі форми цукрового діабету, вад серця, декомпенсованих системних захворювань та ін. Ці вагітні у нас в групі особливого ризику, яку ми заздалегідь обстежуємо і консультуємо у профільних спеціалістів. Наприклад, жінок з серцевими вадами. Їм складно виносити вагітність, бо під час вагітності значно зростає навантаження на серцево-судинну систему, тому обов’язкове додаткове обстеження і консультування у кардіолога та лікарів інших спеціальностей, залежно від певних ускладнень.

— Один з напрямів роботи вашої кафедри – збереження репродуктивного здоров’я жінок з патологією щитоподібної залози?

— Це дійсно актуальна проблема, особливо для Чернігівської, Київської, Житомирської областей — найбільш постраждалих від катастрофи на Чорнобильської АЕС. Екстрагенітальною патологією  щитоподібної залози у нас на кафедрі займається професор Тамара Романенко.  У жінок з патологією щитоподібної залози є проблеми з настанням вагітності, тож лікар-гінеколог разом з лікарем-ендокринологом починають вести таку пацієнтку ще в періоді планування вагітності. Жінці призначається адекватна терапія для підтримання нормального рівня гормонів. Під час вагітності жінка також отримує гормонотерапію, рівень гормонів постійно досліджується та коректується за допомогою терапії. Якщо цього не робити, то доволі часто страждає плід (затримка росту плода) або відбувається антенатальна загибель плода. Якщо жінці потрібна адекватна гормонотерапія, її призначає лікар-ендокринолог з конкретним дозуванням препарату і в більшості такого ведення зазначених вагітних жінка нормально доношує вагітність і, якщо немає протипоказань за іншими захворюваннями, народжує дитину через природні пологові шляхи.

— Ваша кафедра працює над проблемою профілактики та попередження злукової?  Як її можна попередити?

— Основна профілактика злукової хвороби – мінімізація крововтрати під час операції й в післяопераційний період. По-перше, треба удосконалювати методику проведення операцій. Хірургічне втручання проводити так, щоб у черевній порожнині не залишалися згортки крові. Тобто тут дуже важлива сама техніка проведення операції. Ми застосовуємо під час операції органо-плазмову коагуляцію, аргон підсушує тканини, операційне поле чисте, крововтрата мінімальна, використовуємо транексамову кислоту для зменшення крововтрати та сучасні поліфункціональні протизлукові бар’єри. Також залишаємо дренаж, щоб у черевній порожнині не накопичувалася кров. Але хочу відзначити, що фактори виникнення злукової хвороби поки вивчені недостатньо. І ми працюємо над цією проблемою.

 

 

— Як ви оцінюєте нові протоколи з надання акушерської допомоги?

— Наші протоколи з надання акушерської та гінекологічної допомоги розроблені на основі найкращих і найбільш ефективних клінічних керівництв наших зарубіжних колег. Доволі часто прототипами для створення наших протоколів є англійські керівництва/протоколи (NICE, RCOG), хоча залежно від акушерсько-гінекологічної патології  за електронною базою даних можуть бути використані міжнародні й вітчизняні інноваційні розробки. Протоколи підкріплені дуже потужними клінічними дослідженнями. Саме ці протоколи адаптовані до наших умов, і я позитивно сприймаю прийняття нових протоколів – це методологія проведення найбільш ефективного обстеження і лікування для наших лікарів акушерів-гінекологів на основі даних доказової медицини.

— Чи треба, на вашу думку, зберегти чотири рівні надання допомоги?

— Поки що треба дотримуватися рівнів надання акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги, зважаючи на різний рівень оснащенності родопомічних закладів і кількості пологів. бути перший, другий, третій й четвертий рівень надання медичної допомоги. Причому (якщо казати про акушерство) вагітні з тяжкими екстрагенітальними патологіями повинні відразу спостерігатися на третьому або четвертому рівнях (у залежності від тяжкості захворювання, протікання вагітності тощо), а не потрапляти туди у тяжкому стані. Повинна бути чітка вертикаль у наданні медичної допомоги. Пацієнток з тяжкими екстрагенітальними патологіями після першого огляду в жіночої консультації лікар-акушер повинний передати на третій або четвертий рівень, а не залишати у себе спостерігати, а тим більше народжувати. Це у першу чергу хворі з такими екстрагенітальними патологіями, як цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, хронічна артеріальна гіпертензія. Плюс велика кількість жінок з іншими соматичними хворобами, яких спочатку обстежують на другому рівні, а потім на консультацію направляють на третій або четвертий рівень, а вже лікарі цих установ вирішують чи брати таку хвору на спостереження до себе, або вона може спостерігатися у себе в районній або міській лікарні.

 

 Спілкувалась Олена Березкіна