Наслідки COVID-19 подолаємо разом з Мілдронат®!

 

Основною медико-соціальною проблемою сьогодення є пандемія COVID-19. З усіх країна світу щодня приходять сумні новини про нових інфікованих, про переповнені лікарні і, на жаль про тих, хто внаслідок цієї хвороби втратив працездатність та життя. Велика кількість ускладнень та висока летальність пов’язані не лише з ураженням легень, але і декомпенсацією багатьох органів та систем, які забезпечують життєдіяльність організму хворого, в тому числі головного та спинного мозку.

 

Небезпека, яку несе з собою COVID-19 не обмежується гострим періодом хвороби. Хоча COVID-19 часто починається з симптомів ураження органів дихання, в подальшому у пацієнтів можуть з’явитися інші важкі ускладнення.

Згідно класифікації Національного інституту здоров’я і клінічної досконалості (NICE) COVID-19 поділяють на [1]:

• гострий COVID-19 – до 4 тижнів;
• тривалий симптомний COVID-19 – 4-12 тижнів;
• пост-COVID-19 синдром – симптоми зберігаються більше 12 тижнів;
• “Постковідний хвіст” або довгострокові наслідки COVID-19 – людина не повертається до свого рівня здоров’я та функціонування через 6 місяців після захворювання.

 

Для позначення пацієнтів з довгостроковими наслідками було запропоновано термін «дальнобійники». “Постковідний хвіст” не залежить від ступеня тяжкості, віку хворого та клінічної картини захворювання й може виникнути у кожного! 

 

Які можливі причини виникнення довгострокових наслідків COVID-19?

Наразі точні причини досі невідомі, але науковці припускають, що дані симптоми можуть виникати внаслідок декількох причин:

• Після гострої фази захворювання органи та системи не змогли відновити свої функції в повному об’ємі. Наприклад, внаслідок формування фіброзу виникає не пов’язане напряму з вірусом хронічне захворювання.
• Вірус персистує в організмі ще довгий час. В такому випадку хронічні симптоми викликані самим вірусом.
• SARS-CoV-2 порушує захисну функцію імунної системи, внаслідок чого активуються інші віруси які є в нашому організмі.
• Коронавірус здатний викликати хронічне аутоімунне захворювання. Запущена організмом агресивна імунна відповідь до білка вірусу здатна знищувати власні клітини пацієнта (феномен “молекулярна мімікрія”).

 

Як вірус потрапляє у нервову систему?

Ангіотензинперетворюючий фермент 2 (АПФ 2), який широко експресується на поверхні клітин багатьох органах людини, а також судинах, у тому числі й у нервовій системі, є мішенню для вірусу SARS-CoV-2. Проникнення вірусу в ендотеліальні клітини може потенційно порушувати регуляцію судинного тонусу і приводити до розвитку ендотеліальної дисфункції. Вірус долає гематоенцефалічний бар’єр внаслідок інвазії ендотеліальних клітин і проникає в речовину головного мозку і далі розповсюджується трансневральним (вздовж нервових стовбурів) або гематогенним (з током крові у судинах) шляхами [2].

 

 

Основними складовими механізму ураження нервової системи при COVID‑19 є:

• “Цитокіновий шторм» – надмірна реакція імунної системи людини, що завдає шкоди не тільки інфекційному агенту, а призводить до ураження мозкової тканини.
• Хронічне запалення із залученням мікросудин – тромбоваскуліт.
• Пряма вірусна інвазія ЦНС і ПНС – специфічна властивість вірусу потрапляти в нервову систему і пошкоджувати її. Про це свідчать, генетичні маркери вірусу COVID‑19, які було виявлено у спинномозковій рідині та секційному матеріалі головного мозку.
• Постінфекційна імунна інвазія – поява антитіл, які утворюють імунні комплекси або мають пряму ушкоджуючу дію на структури нервової тканини.
• Важливо відзначити, що поява неврологічної симптоматики вказує на обтяження та погіршення прогнозу захворювання. У зв’язку з цим своєчасне виявлення та адекватне лікування неврологічних розладів може виявитися критичним для лікування хворих, інфікованих вірусом SARS-CoV-2.

 

Які можуть бути симптоми ураження нервової системи?

При інфікуванні вірусом SARS-CoV-2 у пацієнтів спостерігається головний біль, нудота, блювання, запаморочення, слабкість, стомлюваність. Нудота і блювання можуть бути результатом порушення як травної, так і нервової системи.

 

Типові симптоми постковідного синдрому, що свідчать про ураження нервової системи включають:

• Загальна слабкість, втома.
• Головний біль
• Нейропатичний біль.
• Зміни смаку та нюху (аносмія, дизгевзія).
• Когнітивні порушення (порушення пам’яті, уваги, “туман в голові”, дезорієнтація в просторі).
• Тривога, депресія, панічні атаки.
• Астенія.

 

Серед симптомів і синдромів, які домінують у клінічній картині постковідного синдрому, насамперед спостерігаються ознаки астенізації, підвищеної втомлюва­ності, надмірного виснаження при звичайній щоденній діяльності [4].

Крім того, що масивна вірусна інвазія та імунозапальна відповідь призводять до розвитку ­вираженої ендотеліальної дисфункції є інші фактори, що погіршують стан при постковідному синдромі [5]:

• тривалий і виснажливий перебіг захворювання з дихальною недостатністю та водно-електролітними розладами;
• масивне медикаментозне навантаження під час терапії COVID‑19;
• порушення режиму та повноцінності харчування;
• неадекватне лікування цукрового діабету й інших нейроендокринних захворювань;
• супутні тяжкі та/або декомпенсовані системні захворювання з порушенням свідомості й мобільності пацієнта.

 

Всі зазначені фактори зумовлюють порушення утилізації глюкози, розвиток енергетичної недостатності та формування астенічного синд­рому.

 

Астенічний синдром (від грец. а – відсутність, sthenо – сила) – це стан, що характеризується вираженою фізичною і психічною стомлюваністю, дратівливістю, лабільністю настрою, головним і м’язевим болем, сповільненим мисленням, порушенням сну. Цей патологічний процес, що призводить до зниження функціональної активності, не проходить після сну та відпочинку. Постінфекційна астенія зустрічається у 75% хворих, що перехворіли інфекційними захворюваннями і напряму пов’язана з безпосереднім ушкодження центральної нервової системи.

Також, пацієнти з постковідним синдромом, часто мають значні прояви когнітивної дисфункції, що призводить до зниження соціальної, побутової та професійної адаптації різного ступеня вираженості. Нерідко вони не можуть займатися звичайною діяльністю, втрачають роботу і потерпають від фінансових витрат.

SARS-Cov-2 при потраплянні в головний мозок може ушкоджувати парагіпокампальні звивини, які поступово втрачають нервові клітини. Це призводить до зниження їх функціональної активності та розвитку когнітивних порушень. Відомо, що клітини гіпокампа дуже чутливі до ішемії та гіпоглікемії. Це пояснюється особливістю нейромедіаторного обміну: провідним нейротрансмітером в аферентних шляхах до гіпокампу та в еферентних шляхах відкори до підкіркових структур є глутамат. Рівень глутамату різко збільшується в синапсах при ішемії та метаболічних порушеннях, що прискорює загибель нейронів.

В умовах вірусного пошкодження нервові клітини потребують більшої кількості енергії для відновлення. Для мозкової тканини основним джерелом енергії є окиснення вуглеводів. Споживання глюкози головним мозком у кілька разів перевищує показники для нирок або м’язів. Мозок – ​єдиний орган, енергопостачання якого практично повністю реалізується за рахунок глюкози. У нормі основний шлях окиснення глюкози в мозку – ​аеробний, а за ішемії та гіпоксії – ​анаеробний, який є малоефективним.

Пріоритетним напрямком в лікуванні, враховуючи патогенетичні механізми посковідного синдрому, є використання метаболічних коректорів, що мають антигіпоксичну, антиоксидантну, нейрометаболічну і психоенергізуючу дію [7]. Відомим коректором клітинного метаболізму є мельдоній, який ще в середині 70-х років минулого століття, був синтезований професором Іварс Калвіньш на базі Інституту органічного синтезу в Латвії. На фармакологічному ринку України оригінальний мельдоній представлений препаратом Мілдронат® від компанії «Гріндекс».

 

 

Як працює Мілдронат®?

Мілдронат® належить до нейропротекторів-антигіпоксантів, що забезпечують захист і енергопостачання клітин головного мозку в умовах ішемії. Він є інгібітором ферменту гамма-бутиробетаїнгідроксилази, який каталізує процес перетворення гамма-бутиробетаїну в карнітин. Мілдронат® зменшує швидкість біосинтезу карнітину з його попередника гамма-бутиробетаїну. Карнітин сприяє проникненню жирних кислот в клітку, де відбувається процес їх β-окислення. В умовах достатнього надходження кисню з жирних кислот, що надійшли в мітохондрії, утворюються макроергічні сполуки у вигляді аденозинтрифосфату (АТФ). Під впливом мельдонію в тканинах збільшується концентрація гамма-бутиробетаїну і знижується концентрація карнітину, в результаті менше жирних кислот надходить в мітохондрії. В умовах нестачі кисню клітинам вигідніше використовувати окислення глюкози, ніж жирних кислот, тому що для цього необхідна менша кількість кисню [8, 9].

 

---

Це важливо! 

У пацієнтів з COVID-19 часто реєструється зниження сатурації кисню в периферичній крові, що призводить до гіпоксії  - порушенням рівноваги між надходженням та потребою в кисні!

---

 

У 2020 р. було опубліковано клінічне дослідження під час якого оцінювалась ефективність препарату Мілдронат® у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями і пневмонією на тлі  COVID-19. Результати показали, що на фоні прийому Мілдронат® [10]:

• зменшується тривалість госпіталізації;
• покращуються клінічні прояви хронічної серцевої недостатності;
• покращується якість життя хворих;
• зменшуються прояви астенії.

 

Важливо зазначити, що Мілдронат® також має імуномодулюючий вплив на рівні клітинного і гуморального імунітету. Так, Старченко А. та співавт. [11] прийшли до висновків, що застосування мельдонія в комплексній терапії сприяє активації гуморальної ланки імунної системи на 5-7-у добу, посилюючи реакцію організму і зменшуючи стрес-імунодефіцит. Тому застосування препарату Мілдронат® в комплексній терапії пацієнтів з постінфекційним астенічним синдромом має важливе значення в плані зниження ризику розвитку ускладнень і профілактики інших інфекційних захворювань.

 

Які переваги Мілдронат® при пост-COVID-19 синдромі?

• Захищає клітини організму в умовах гіпоксії.
• Забезпечує енергетичний баланс при нестачі кисню.
• Покращує показники серцево-судинної системи.
• Допомагає знизити ризик розвитку ускладнень.
• Захищає від важкої постінфекційної астенії.
• Має м’яку імуномодулюючу дію.
• Добре переноситься та поєднується з іншою терапією.

 

Кому рекомендувати Мілдронат®?

Відвідувачам аптеки, які перенесли вірусну інфекцію (особливо COVID-19) зі скаргами на:

• відсутність сил, слабкість, що не проходить після відпочинку;
• швидку стомлюваність, яка виникає навіть після незначних навантажень;
• порушення сну, коливання настрою, уповільнення когнітивних функцій, вегетативні порушення (головний біль, запаморочення, пітливість та ін.)

 

Як приймати Мілдронат®?

Добова доза препарату Мілдронат® для дорослої людини становить 500 мг (2 капсули по 250 мг). Для корекції когнітивної дисфункції у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями добова доза становить 1 г (2 капсули по 500 мг). Дозу можна розділити на 2 прийоми або застосувати всю одразу. Тривалість курсу лікування — від 4 до 6 тижнів. Препарат рекомендовано застосовувати курсами 2–3 рази на рік. У зв’язку з можливим збуджувальним ефектом препарат рекомендується застосовувати в першій половині дня.

 

Коронавірусна інфекція, що досягла розмірів пандемії залишається серйозною проблемою світової медицини. Особливості патогенезу захворювання пов’язані з масштабними системними порушеннями, які вимагають обов’язкової корекції. Мілдронат® в складі комплексної терапії ефективно усуває симптоми астенічного синдрому та покращує когнітивні функції у пацієнтів, які перенесли COVID-19. Мілдронат®  забезпечує повноцінне функціонування клітини в умовах нестачі кисню.

 

Література:

1. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. NICE guideline [NG191]Published: 23 March 2021 Last updated: 03 November 2021
2. COVID-19: поражения нервной системы и психолого-психиатрические осложнения/ И.И. Шепелева, А.А. Чернышева, Е.М. Кирьянова, Л.И. Сальникова, О.И. Гурина // СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2020, т. 30 № 4. с.76-81.
3. Lai J., Ma S., Wang Y. et al. Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to coronavirus disease 2019 // JAMA Network Open. 2020. Vol.3. P. e203976-e203976.
4. Ladds E., Rushforth A., Wieringa S. и соавт.: Persistent symptoms after Covid-19: qualitative study of 114 “long Covid” patients and draft quality principles for services. BMC Health Serv. Res., 2020; 20: 1144. doi: 10.1186/s12 913-020-06 001-y
5. О. А. Галушко. Астенічний синдром у постковідного пацієнта. Здоров’я України № 6 (499). Березень 2021 р. с.22-238.
6. Elkind MSV, Boehme AK, Smith CJ, Meisel A, Buckwalter MS. Infection as a Stroke Risk Factor and Determinant of Outcome After Stroke. Stroke. 2020;51(10):3156-3168. doi:10.1161/STROKEAHA.120.030429
7. Астенические расстройства у пациентов пожилого возраста с артериальнойгипертензией: возможности коррекции астении мельдонием / М.Е. Стаценко, С.В.Недогода, С.В. Туркина [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. —2013. — № 9(1). — С. 25-30.
8. Kalvin’sh IJa. Mildronat: mechanism of action and prospects for its application. Riga: Grindeks 2002; 112 р.
9. Дамброва М., Дайя Д., Лиепиньш Э. и др. Биохимические механизмы действия милдроната в условиях ишемического стресса. Врачебное дело 2004; 2: 68–74
10. А.Л. Верткин, В.Н. Шишкова, А.С. Сычева, А.Л. Кебина, А.В. Носова, К.А. Урянская, Х.М. Газикова, Г.В. Завьялов. Возможности метаболической поддержки при коронавирусной инфекции. Терапия 2020 (7) DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2020.7.146-155
11. Старченко А. А., Хилько В. А., Гайдар Б. В., Хлуновский А.Н., Комарец С.А., Ивантеева Е.П., Коваль Ю.Ф. Особенности адаптационных реакций иммунной системы организма после операций по поводу сосудистых аномалий. Ж. «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 1995; № 4. С. 13–16.

 

За матеріалами лекції доцента кафедри неврології №1 НМА
післядипломної освіти ім. П.Л.Щуплика,
доктора медичних наук Тетяни Насонової