Лекарства — человеку. Современные проблемы фармакотерапии и назначения лекарственных средств
23 мая 2013 г. на базе Национального фармацевтического университета — в Харьковской городской студенческой больнице при поддержке главного врача — Марины Бакуменко состоялась юбилейная XXX Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием «Лекарства — человеку.
Современные проблемы фармакотерапии и назначения лекарственных средств». Организатором конференции выступила кафедра фармакотерапии Национального фармацевтического университета под руководством заведующего кафедры, д. мед. н., проф. Игоря Киреева.
В рамках конференции были рассмотрены аспекты современных методов диагностики и фармакотерапии актуальных заболеваний человека, изучения клинической эффективности новых лекарственных препаратов, доклинического изучения биологически активных веществ синтетического происхождения.
В работе конференции приняли участие специалисты в области медицины и фармации из различных регионов Украины, России, Республики Казахстан. Также в режиме онлайн, посредством видеосвязи, в мероприятии участвовали специалисты здравоохранения из Польши, Испании, Монголии.
Открыл конференцию приветственным словом Валентин Черных, ректор Национального фармацевтического университета, член-корреспондент НАН Украины, д. хим. н., д. фарм. н., профессор, Заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой органической химии.
В своем приветственном слове ректор отметил важность вопроса обеспечения лекарственными препаратами больного как вопроса национальной безопасности страны. По словам ректора, в этом плане многое зависит от «дуэта: врач-фармацевт» — сплоченности их работы, так как врачу, по праву, принадлежит вопрос установления диагноза, а вопрос фармакотерапии — это прерогатива фармацевта. Врач и фармацевт должны быть едины, и только совместными усилиями этих двух специалистов можно достичь наилучшего результата диагностики и лечения пациента. Валентин Петрович подчеркнул, что за рубежом на наиболее высоком уровне организовано здравоохранение в отношении взаимодействия специалистов медицины и фармации. В зарубежных клиниках лечением пациента занимаются два специалиста — врач и фармацевт. Там врач не может взять на себя функцию назначения лекарственных препаратов, не согласовав данный вопрос с фармацевтом. Украина до такой организации взаимодействия врача и фармацевта пока еще не «дозрела», отметил ректор, однако — это то, к чему нужно стремиться для обеспечения эффективной фармакотерапии больных.
Ректор акцентировал внимание аудитории на значимости провизора в системе здравоохранения, отметив, что провизор-первостольник это не просто «продавец», как говорят некоторые неграмотные люди, а человек, за спиной которого 30-40 тысяч лекарственных препаратов (в нашей стране около 15 тыс.), обладающий огромным багажом знаний, используя которые, он принимает решение относительно выбора препарата для лечения в каждом конкретном случае, а также дает рекомендации по рациональному применению лекарственных средств, учитывая пол, возраст больного, взаимодействие лекарственных средств и другие факторы.
Затем ректор подчеркнул то, что в нашей стране очень распространено самолечение, что является огромной проблемой населения, которая наносит непоправимый вред здоровью человечества (по данным ВОЗ летальность от неправильного и неконтролируемого приема лекарственных средств занимает 5-е место в мире среди причин смертности). Связано это, по мнению В. Черных, с высокой доступностью препаратов. Если сравнить Украину с зарубежными странами, то за рубежом основную массу составляют рецептурные лекарственные средства (80%), тогда как у нас, только лишь 20 % — это рецептурные препараты, все остальные — препараты безрецептурного отпуска.
Далее ректор остановился на проблеме недостаточно ответственного отношения жителей нашей страны к сохранению своего здоровья, подчеркнув, что в странах Европы люди уже с 30 лет начинают принимать профилактические лекарственные препараты, БАДы, тогда как у нас, в основном, люди обращаются за медицинской помощью, когда их начинают беспокоить симптомы хронических заболеваний. И в таком случае, учитывая неслаженность работы врача и фармацевта, больному одновременно назначается большое количество лекарственных препаратов, которые могут так или иначе взаимодействовать в организме, что не всегда учитывается и может приводить как к неэффективности, так и к небезопасности фармакотерапии.
Для обеспечения эффективного и безопасного лечения, основанного на индивидуальном подходе, ректор отметил важность:
- Фармакогенетических исследований, сообщив, что за рубежом подобные исследования проводят, по результатам которых человеку выдается фармакогенетический паспорт — документ, в котором указано какие конкретно лекарственные препараты подходят для лечения именно этому больному. По словам ректора, наше государство к этому стремится и на базе НФаУ создана лаборатория, которая в перспективе будет проводить такие анализы и выдавать подобные рекомендации;
- Учета хронофармакологических особенностей при назначении препаратов, когда эффективность лекарственного средства может зависеть от времени суток и других периодических колебаний, с целью повышения качества лечения при минимизации доз препаратов.
В заключении ректор поблагодарил организаторов конференции и отметил, что подобного рода конференции являются очень полезными для укрепления взаимодействия между врачами и фармацевтами. С докладом, посвященным рациональному назначению лекарств, выступил Choijmats Gotov, Глава Фармакологического Департамента Университета Медицинских Наук Монголии (Улан-Батор, Монголия). Докладчик представил основные элементы рационального применения лекарственных средств, к которым относятся:
- Правильный выбор лекарственного средства, что подразумевает назначение препаратов на основании теоретических стандартов и теоретических руководств, которые должны обновляться с регулярностью около 3-4 раз в год.
- Правильная дозировка. Докладчик отметил, что в свете рационального применения лекарств, дозировка препарата должна рассчитываться строго по фармакокинетическим показателям, таким как: объем распределения (Vd), концентрация в плазме крови (Сp), биодоступность (F), клиренс (Cl), период полураспада (T1/2 ) и др.
- Коррекция образа жизни больного (отказ от курения, правильное питание, активный образ жизни, борьба со стрессами и др.), способствующая оптимизации лечения больного.
- Врачебный контроль динамики лечения. Докладчик отметил, что в настоящее время контролю динамики лечения уделяют особое значение. Его проводят с помощью лабораторных и инструментальных методов. Врачи должны выбирать соответствующие и наиболее чувствительные критерии. Например: HDLP, WLDLP — при ИБС, гипертонической болезни и т.п.
Логическим продолжением первого доклада стал доклад под названием «Современная фармакотерапия НПВП гастропатий», который представила Алмагуль Джумабаева, научный сотрудник отдела гастроэнтерологии и гепатологии, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени. Докладчик сообщила, что проблема гастропатии, индуцированной приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК), приобретает все большую значимость в силу чрезвычайно высокой востребованности, так как на сегодняшний день ацетилсалициловая кислота используется не только как препарат для лечения боли и воспаления, а также очень широко применяется в качестве антиагрегантной терапии, одновременно проявляя присущее ей, повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ. В настоящее время под термином «НПВП-гастропатия» понимают определяемое при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) повреждение слизистой оболочки желудка (СОЖ) и/или 12-ти перстной кишки (СОДК) с развитием эрозий, язв и угрожающих жизни осложнений (кровотечение, перфорация). А. Джумабаева отметила, что механизмы повреждающего действия АСК связаны с тем, что АСК подавляет активность циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и, соответственно, снижает синтез простагландина Е2 (ПГЕ2) в слизистой оболочке желудка (СОЖ), вызывая ее изъязвления, а также с уменьшением образование тромбоксана А2 тромбоцитами под действием АСК, что способствует возникновению желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Затем докладчик оcтановилась на основных особенностях НПВП-индуцированных гастропий, наибольшее значение из которых имеет полное отсутствие симптоматики — так называемые, «немые» язвы. А. Джумабаева акцентировала внимание аудитории на том, что А-гастропатия в основном обусловлена системным повреждающим действием препарата. Именно поэтому использование «кишечнорастворимых» форм ацетилсалициловой кислоты не может в серьезной степени решить проблему безопасного приема АСК. Применение буферных форм — сочетание аспирина с гидроксидом магния или другими антацидами выглядит более предпочтительным, однако, известно, что антациды имеют короткий период действия и защищают СОЖ только в течение 1-2 часов и также не решают проблему предупреждения и возникновения А-гастропатии. Наиболее эффективными средствами лечения НПВП-гастропатий А. Джумабаева назвала ингибиторы протонной помпы (ИПП), отметив, что при продолжительном приеме традиционных НПВП показан профилактический прием ИПП. Также докладчик отметила, что развитие НПВП-гастропатий часто ассоциировано с наличием Helicobacter рylori (H.pylori), в связи с чем, перед назначением НПВП при наличии риска необходимо обследование на H.pylori и при необходимости применение эрадикационной терапии. В случае наличия высокого риска серьезных осложнений рекомендуется использование селективных НПВП в сочетании с ИПП. В заключении докладчик привела результаты исследований, подтверждающие целесообразность применения ИПП для профилактики и эффективного лечения эрозивно-язвенных повреждений СО желудка, вызванных приемом ацетилсалициловой кислоты. Hugo Cartagena, доктор философии, Глава Департамента Молекулярной Биологии компании «Certest Biotec» (Испания) представил вниманию аудитории доклад о новых возможностях ургентной диагностики заболеваний ЖКТ. Докладчик рассказал об испанской компании «Certest Biotec», которая занимается разработкой, производством и коммерциализацией широкого спектра продукции по обнаружению вирусов, бактерий, воспалительных и опухолевых маркеров. Затем докладчик охарактеризо-вал несколько примеров, разработанных компанией «Certest Biotec» стул тестов, а именно: экспересс-тест FOB-Transferrin и Экстресс-тест H.pilori Ag. Докладчик сообщил, что экспресс-тест FOB-Transferrin основан на определении белков трансферрина и гемоглобина в фекалиях и является наиболее удобным методом диагностики на ранних стадиях таких заболеваний ЖКТ, как колоректальный рак, некоторые виды полипов, язвенные и воспалительные заболевания ЖКТ. Также данный тест позволяет определить локализацию патологического процесса — верхний либо нижний отдел ЖКТ. Hugo Cartagena позиционировал данный экспресс-тест как способ быстрой, неинвазивной и дешевой первичной диагностики и отметил, что при положительных результатах теста рекомендуется подтвердить диагноз другими исследованиями, например, в случае рака — колоноскопией. Относительно экспресс-теста H.pilori Ag докладчик отметил, что этот тест основан на определении антигенов H.pilori в фекалиях, а также подчеркнул преимущества данного теста, такие как легкость в применении, неинвазивность, отсутствие необходимости дополнительного оборудования.

- прием лекарственных средств, в частности НПВП, относительно чего, докладчик отметил, что даже прием низких доз аспирина способен вызывать ЯБ, а 1-2-х кратный прием ибупрофена может вызывать ульцерогенные эффекты. Также, по данным, представленным докладчиком, способствовать кровотечению могут антидепрессанты;
- генетические факторы (если в семье были язвенники, то вероятность развития ЯБ у других членов семьи в 2–4 раза выше, чем в семье, где язвенников не было);
- cтрессы, гиперсекреторные состояния, сопутствующие заболевания (цитомегаловирусная инфекция, цирроз печении т.д.).
Относительно фармакотерапии ЯБ докладчик отметил, что какая бы ни была причина данного заболевания, ингибиторы протонной помпы (ИПП) всегда необходимо включать в курс лечения. Далее докладчик сообщил, что у H.pylori-позитивных людей эра-дикация H.pylori способствует увеличению биодоступности тироксина, о чем свидетельствует Маастрихт IV. В связи с этим, людям с аутоиммунными нарушениями, либо патологией, в том числе онкологической, щитовидной железы, рекомендуется обследоваться на наличие H.pylori. Исходя из требований Маастрихт IV, препараты для успешной эрадикации H.pylori должны оказывать эффект в течение суток. Назначение высоких доз ИПП повышает эффективность терапии. Также обосновано увеличение продолжительности лечения с 7 до 10–14 дней, что увеличивает уровень успешной эрадикации H. pilori на 5 %, а при осложненном течении ЯБ при эррадикации H.pylori рекомендован прием ИПП до 1 месяца. «Золотым стандартом» во всем мире, среди ИПП, применяемым для эрадикации H.pilori, докладчик назвал эзомепразол (Нексиум), который включен в рекомендации Food and Drug Administration, обладает высокой эффективностью и безопасностью, обеспечивает стабильный контроль кислотности в течение суток. Затем И. Киреев подробно рассказал о схемах и тактиках эррадикационной терапии согласно требованиям Маастрихт IV, отметив, что в настоящее время следует учитывать растущие уровни резистентности к метронидазолу, левофлоксацину и особенно к кларитромицину, в святи с чем рекомендуется проводить после скрининг тестирования ПЦР-диагностику с определением чувствительности к кларитромицину, амоксициллину, фторхинолонам и метронидазолу. В заключении И. Киреев отметил, что использование про- и пребиотиков при данной патологии является дискутабельный вопросом, однако международные эксперты рекомендуют применять данные препараты в лечении Hb-ассоццированных состояний.

- β1-адреноблокатор метопролол в инъекционной форме позволяет успешно снимать гипердинамическую реакцию кровообращения (тахикардия + гипертензия) в периоперационном периоде, обусловленную высокой эмоциональной лабильностью пациентов, отменой β-адреноблокаторов перед операцией, манипуляциями при вводной анастезии и интубации трахеи;
- Применение препарата (Беталок, AstraZeneca) позволяет надежно контролировать частоту сердечных сокращений в случае интероперационного развития наджелудочковых форм тахиаритмий, предотвращает и купирует развившуюся коронарную недостаточность.
Отвечая, на вопросы участников конференции докладчик отметил, что β1-адреноблокатор метопролол в инъекционной форме входит в Европейские стандарты по оказанию помощи при остром коронарном синдроме (острый коронарный синдром с подъемом ST — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром без подъема ST, нестабильная стенокардия), Казахстанский стандарт, а также упоминается в Украинских стандартах.

- рост числа сопутствующей туберкулезу патологии, в частности, ВИЧ инфекции;
- рост резистентных к применяемым в настоящее время противотуберкулезным препаратам форм туберкулеза.
По данным, представленным докладчиком, в России до 80 % больных туберкулезом имеют его резистентные формы. Далее В. Коломиец отметил, что современная тактика при резистентном туберкулезе подразумевает переход на препараты резервного ряда, которые отличаются дороговизной по сравнению с препаратами первого ряда с одной стороны, и с другой стороны, более высокой токсичностью, что представляет нагрузку, как на экономику, так и на организм больного. В. Коломиец напомнил, что первым препаратом для лечения туберкулеза был стрептомицин, который был получен в 1943 г., однако в настоящее время, наблюдается около 80 % устойчивости к данному препарату, в связи с чем, он снят с рекомендаций ВОЗ как лекарственное средство для лечения туберкулеза. Докладчик подчеркнул, что перспективным в настоящее время является создание новых противотуберкулезных препаратов. Далее он рассказал об усовершенствовании ранее применяемого стрептомицина путем его модицификации, что позволило получить новый модифицированный стрептомицин, отличающийся значительно большей эффективностью. В доказательство докладчик представил результаты доклинического исследования эффективности модифицированного стрептомицина у животных с лекарственноустойчивыми формами туберкулеза, которые показали, что модифицированный стрептомицин оказывает действие на устойчивые к обычному стрептомицину микобактерии туберкулеза. Данный препарат был защищен патентом. В заключении В. Коломиец рассказал о трудностях при попытке проведения клинических исследований, связанных с отсутствием заинтересованности со стороны исследовательских организаций и выразил надежду на то, что данные трудности будут преодолены, и препарат будет успешно применяться для борьбы с туберкулезом.

- постоянное проживание детей в закрытых детских коллективах,
- постоянный контакт с домашними животными,
- контакт с землей (проживание в сельской местности),
- частые командировки или отдых в странах с высоким уровнем заболеваемости гельминтозами,
- охота, рыбалка, игры на земле.

Докладчик отметила, что на сегодняшний день в Украине заболеваемость аллергическим ринитом среди взрослых и детей составляет около 20%. Рост заболеваемости постоянно растет. АР является причиной значительных финансовых затрат. Так, для лечения АР в США ежегодно расходуется более 6 млрд. долл. В Европе прямые затраты на лечение АР — 1–1,5 млрд. евро. Докладчик рассказала о современных направлениях лечения аллергического ринита, среди которых контроль факторов окружающей среды, медикаментозная терапия и специфическая иммунная терапия (СИТ). Основываясь на данных Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, докладчик рассказала об особенностях фармакотерапии АР назальными кортикостероидами, антигистаминными препаратами 2-го поколения, антагонистами рецепторов лейкотриенов, СИТ и другими средствами в зависимости от течения заболевания и индивидуальных особенностей организма больного. Ulf-Hakan Stenman, глава Лабораторий по определению Гормональных и Опухолевых Маркеров Центрального Университетского Госпиталя, д. мед. н., профессор клинической химии Хельсинского Университета (Финляндия), рассказал об ургентной диагностике панкреатита с использованием маркера трипсиноген II. Докладчик напомнил, что основными этиологическими факторами данной патологии являются: злоупотребление алкоголем, камни в желчных протоках и осложнения после хирургических вмешательств. Симптомы острого панкреатита неспецифичны и к ним относятся: тошнота, рвота, диарея, боль в абдоминальной области, потеря аппетита и др., а в определенных ситуациях (в основном после хирургических вмешательств) может наблюдаться бессимптомное течение заболевания. Докладчик отметил, что в настоящее время не существует «золотого стандарта» диагностики острого панкреатита. В лабораторной диагностике для установления диагноза сегодня самым типичным методом является — определение амилазы а сыворотке крови и моче, однако это — неспецифичный маркер, реже используют метод определения липазы в крови. Также для подтверждения диагноза в настоящее время проводят компьютерную томографию. Далее докладчик рассказал об альтернативном методе диагностики данной патологии. Это уникальный, специфичный (более 90 %) и высокочувствительный (более 90 %) экспресс-тест actim Pancreatitis, позволяющий установить диагноз «острый панкреатит», который основан на определении в моче белка трипсиноген II. Докладчик отметил, что концентрация трипсиногена II в моче очень велика при остром панкреатите и остается таковой в течение нескольких недель после развития воспалительного процесса, даже при его невысокой интенсивности. Данный диагностический тест можно также использовать для мониторинга у пациентов, входящих в группу риска развития острого панкреатита после проведения у них хирургических вмешательств. В заключении докладчик еще раз подчеркнул преимущества экспресс-теста actim Pancreatitis, к которым относятся:
- ранняя и точная диагностика острого панкреатита;
- более высокая специфичность и чувствительность по сравнению с тестами на амилазу и липазу;
- прогностическая значимость отрицательного результата — 99 %;
- быстрота и удобство в применении — результат в течение 5 минут.

- Эффективность применения S.boulardii для профилактики антибиотикоассоциированных диарей подтверждена наиболее обширной доказательной базой (15 рандомизированных исследований). S.boulardii уменьшают риск развития антибиотикоассоциированных диарей на 65 %.
- Эффективность применения S.boulardii для лечения острых диарей также подтверждена обширной доказательной базой (14 рандомизированных исследований). В результате уставлено, что для лечения острой диареи S.boulardii является одним из самых эффективных препаратов, эффективность которого составила 63 %.
- Эффективность применения S.boulardii у пациентов с эрадикационной терапией H.pylori также подтверждена доказательной базой (9 рандомизированных исследований), которая позволяет рекомендовать S.boulardii вместе со стандартной тройной терапией для увеличения уровня эрадикационной терапии и уменьшения всех побочных эффектов, особенно диареи.
XXX Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием «Лекарства — человеку. Современные проблемы фармакотерапии и назначения лекарственных средств» прошла на высоком научно-практическом уровне, вызвала большой интерес аудитории, о чем свидетельствовали оживленные дискуссии, и, в целом, стала связующим звеном между специалистами здравоохранения — врачами и фармацевтами для накопления знаний и обмена опытом.
