Эти назойливые угри ..!

Чистая сияющая кожа, как и белозубая улыбка, — мечта каждого человека вне зависимости от профессии, пола или возраста. Во все времена состоянию кожи придавалось большое значение. Обладатели ровной, красивой кожи всегда отличались завидным здоровьем. Кроме того, человек с красивой кожей всегда был и будет более привлекательным, уверенным в себе. Стоит отметить, что все дети рождаются с красивой, гладкой, сияющей кожей. Однако, в процессе жизни, ввиду гормональных изменений при  половом созревании, агрессивных факторах внешней среды наша кожа претерпевает значительные изменения, в связи с чем и возникает такое явление как угревая сыпь, и наиболее широко от ней страдают подростки.

Обыкновенные, или юношеские угри — наиболее распространенное заболевание кожи у подростков и лиц молодого возраста. Наличие угревой сыпи на видимых участках кожи нередко приводит к формированию различных психоэмоциональных расстройств у данного контингента больных, снижает самооценку личности, вызывает сложности в социальной и профессиональной адаптации. Хотя большинство пациентов страдают этим заболеванием в легкой форме, часто возникает необходимость в лечении, так как пытаясь избавиться от дефектов на лице, пациенты наносят себе дополнительные повреждения и тем самым усугубляют проявления заболевания.

Высокая заболеваемость обыкновенными угрями, преимущественное поражение молодых, социально активных лиц, длительное течение с частыми обострениями, серьезные косметические дефекты кожи, снижающие качество жизни пациентов, и не всегда успешная терапия объясняют актуальность данной проблемы, ее медицинскую значимость и неослабевающий интерес дерматологов к этой патологии.

Угри (акне) — полиморфное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, возникающее в результате гиперпродукции секрета сальных желез, фолликулярного гиперкератоза, воспаления, дисбаланса липидов, половых стероидных гормонов и генетической предрасположенности.

Патогенетические механизмы, ведущие к развитию угрей, неоднозначны и до конца не изучены. Известно, что в этом процессе принимают участие ряд взаимосвязанных факторов: гиперсекреция и гипертрофия сальных желез, нарушение кератинизации фолликулярного эпителия в результате изменения количественных и качественных параметров кожного сала с последующим усиленным размножением микрофлоры и развитием воспаления.

Необходимо отметить, что гиперкератоз препятствует нормальному оттоку секрета сальных желез и ведет к его скоплению в фолликуле. Скопление мертвых клеток и кожного сала приводит к закупорке поры и вызывает появление черных точек — микрокомедонов, клинически себя не проявляющих. По мере дальнейшего накопления кожного сала и давления на закупоренный фолликул происходит его кистозное расширение, что клинически проявляется в форме закрытых комедонов (невоспаленных плотных узелков). Дальнейшее развитие процесса вызывает атрофические изменения в сальной железе и расширение поры. Так возникают черно-точечные угри или открытые комедоны. При этом кожное сало имеет плотную структуру, плохо выводится наружу из-за большого скопления роговых чешуек. Черное окрашивание секрета, видимого из расширенной поры, обусловлено содержанием в нем пигмента меланина.

Немаловажную роль в развитии акне играет и то, что кожа и волосяные фолликулы человека заселены множеством сапрофитных и условно-патогенных микроорганизмов (эпидермальный стафилококк, микобактерии, клостридии, клещи демодекс и др.). При закупорке пор и скоплении кожного сала создаются благоприятные условия для их размножения внутри волосяных фолликулов.

Особую роль в развитии воспалительного процесса при угревой болезни играет Propionibacterium acnes (пропионовая бактерия акне). Ее размножение в фолликуле и выделение продуктов жизнедеятельности оказывают раздражающее действие на ткани и вызывают местную воспалительную реакцию. Воспалительный процесс может возникнуть на любом этапе угревой болезни, затрагивать поверхностные или глубокие слои кожи, чем и объясняется многообразие форм и клинических проявлений заболевания.

Итак,

юношеские угри (acne juveniles)

Юношеские или вульгарные угри (acne juveniles) — встречаются у трети подростков в возрасте от 12 до 16 лет. По статистике, девочки страдают угревой сыпью чаще, чем мальчики. В 75% случаев юношеские угри локализуются на лице, в 16% — на лице и спине. У подавляющего большинства подростков угревая сыпь исчезает к 18–20 годам. Однако, иногда угревая болезнь протекает длительно и встречается у 3% мужчин и 5% женщин в возрасте 40–50 и даже 60 лет («физиологическое акне»). Эта разновидность относится к проявлениям угрей взрослых (acne adultorum).

Комедоны (acne comedonica)

Комедоны (acne comedonica) образуются в результате закупорки волосяных фолликулов скоплением роговых чешуек и кожного сала. Слабо выраженные комедоны при отсутствии воспалительного компонента считаются вариантом физиологической нормы. Начальным проявлением угревой болезни служат микрокомедоны, никак не проявляющие себя клинически. На следующем этапе образуются закрытые комедоны, то есть белые плотные невоспаленные узелки диаметром около 2 мм, покрытые кожей и не имеющие открытого выхода на поверхность. Воспаление в них не выражено, но имеются благоприятные условия для его дальнейшего развития. Дальнейшее скопление в них кожного сала ведет к увеличению узелков и трансформации закрытых комедонов в открытые (черные комедоны или черно-точечные угри).

Узловатокистозные угри (acne nodulocystica)

Для узловатокистозной формы угрей (acne nodulocystica) характерно образование гнойных кистозных полостей и инфильтратов глубоко в дерме, их склонность к слиянию и образованию воспалительных конгломератов. При обратном развитии такие элементы всегда заживают с образованием рубцов. Эта форма угрей обычно протекает длительно (по несколько лет), даже при среднетяжелой степени процесса.

Молниеносные угри (acne fulminans)

Самая редкая по возникновению и самая тяжелая по клиническим проявлениям форма угревой болезни — это молниеносные угри (acne fulminans). Развивается обычно у подростков 13–18 лет, имеющих папулопустулезную или узловатокистозную форму угрей. Для молниеносной формы характерно внезапное, резкое начало, появление на туловище язвенно-некротических участков, нарастание симптомов интоксикации. Молниеносная форма угревой болезни близка по своему течению к гангренозной форме пиодермии.

Причины развития молниеносной формы не до конца изучены. Вероятно, определенную роль здесь играют токсико-аллергический и инфекционно-аллергический механизмы. Обычно, acne fulminans развивается у пациентов, страдающих тяжелыми поражениями желудочно-кишечного тракта, или после приема некоторых лекарств: тетрациклинов, андрогенов, синтетических ретиноидов. На коже туловища и верхних конечностей образуются участки эритемы с пустулами, а затем и язвочками. На лице высыпания отсутствуют. Впоследствии на месте высыпаний образуются многочисленные рубцы, в том числе и келоидные.

Папулопустулезные угри (acne papulopustulosa)

Для папулопустулезных угрей (acne papulopustulosa) характерно присоединение к закрытым или открытым комедонам воспалительного процесса. Эта форма угревой сыпи характеризуется образованием воспалительных элементов — папул (узелков) и пустул (гнойничков). Исход папулопустулезных угрей зависит от глубины поражения слоев кожи. Легкая форма обычно заживает бесследно, при вовлечении в воспалительный процесс глубоких слоев дермы и повреждении ее структуры воспалительные элементы заживают с образованием рубцового дефекта.

Комедоны и папулопустулезные угри — наиболее часто встречающиеся формы угрей. Другие разновидности угревой сыпи в клинической практике встречаются достаточно редко, характеризуются более тяжелым течением и требуют иной тактики лечения.

Угри взрослых (acne adultorum)

Если угри сохраняются до достижения пациентом зрелого возраста или появляются впервые у взрослых, то их относят к проявлениям acne adultorum или угрей взрослых. Они встречаются у 3–5%мужчин и женщин в возрасте от 40 до 50 лет и старше. В ряде случаев отмечается их позднее возобновление спустя годы после разрешения юношеских угрей.

С чего же начинать лечение? Тем более, что современный фармацевтический рынок перенасыщен как системными, так и местными средствами для лечения угревой сыпи. Ввиду этого необходимо знать некоторые принципы фармакотерапии, что, в свою очередь, поможет сформировать правильный алгоритм лечения относительно индивидуальных особенностей пациента. И, конечно же, универсальной для всех типов проявлений и стадий угревой болезни являются гигиенические процедуры — осторожное очищение кожи с помощью мягкого туалетного мыла 1 или 2 р/день. Более частое применение мыла (особенно специального) раздражает кожу, усиливает секрецию сальных желез, затрудняет терапию бензоила пероксидом и препаратами ретиноевой кислоты.

Как было сказано выше, лечение угревой сыпи зависит в значительной степени от степени заболевания. Итак, при легких формах акне (комедональное и нетяжелое воспалительное акне) более предпочтительна местная терапия. При лечении более тяжелых форм назначается как наружная, так и системная терапия (таблица 1).

Местная терапия показана:

• при легких и средних тяжести невоспалительных акне,
• при легких воспалительных акне без образования рубцов,
• в качестве дополнительной терапии при тяжелых и среднетяжелых формах акне.

 Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии практически на все патогенетические механизмы, лежащие в основе угревой болезни (табл. 2): гиперпродукцию кожного сала, фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа Р.асnе и воспаление. Современные наружные средства наносятся на всю кожу лица (за исключением кожи век), а не на отдельные элементы. Их можно комбинировать, но не следует наносить препараты одновременно. Наружная терапия угрей должна продолжаться в течение нескольких месяцев или до спонтанного разрешения акне. По достижении положительного эффекта лечение следует продолжить, но наносить наружные средства менее часто (так называемая поддерживающая терапия). Наиболее часто в наружной терапии акне используется бензилпероксид, синтетические ретиноиды (изотретиноин, адапален, ретиноевая кислота), азелаиновая кислота, местные антибиотики, цинк.

Рассмотрим, чем же обусловлены фармакологические эффекты вышеприведенных веществ и каким же образом препараты на их основе проявляют свое лечебное действие?

Бензоилпероксид (Дуак, Базирон АС) используется в дерматологии более 20 лет. Благодаря мощному кератолитическому эффекту, этот препарат широко использовался при наружной терапии ихтиозов, отбеливающие свойства БПО позволили применять его также при различных изменениях пигментации кожи. В дальнейшем была показана высокая эффективность этого средства при акне.

Механизм действия. Главным образом БПО оказывает выраженное антибактериальное действие на Р.асnе за счет выраженного окислительного эффекта. БПО не вызывает появления резистентных штаммов микроорганизмов. Также обладает  непосредственным противовоспалительным действием.

Азелаиновая кислота (Азогель, Акнестоп, Скинорен) — это естественная органическая кислота, молекула которой содержит 9 атомов углерода и две карбоксильные группы, она не обладает мутагенными и тератогенными свойствами. Азелаиновая кислота может использоваться пациентами, имеющими комедоны и легкую или среднетяжелую форму папулопустулезных акне, при поддерживающей терапии акне, при предпилинговой подготовке. Препараты на основе азелаиновой кислоты являются приоритетными при акне с тенденцией к вторичной пигментации.

Механизм действия. Азелаиновая кислота обладает выраженным действием на заключительные стадии кератинизации, препятствуя образованию комедонов. Другим важным эффектом является антибактериальный: через 3 месяца после начала применения препарата (2 раза в сутки) в устьях фолликулов Р.асne практически не обнаруживаются. На фоне лечения этим средством не развивается резистентности флоры. Антибактериальный эффект обусловлен активным транспортом препарата внутрь бактерий. Это средство обладает также противовоспалительным действием.

Синтетические ретиноиды (Акнетин, Роаккутан, Акнекутан, Ретиноевая мазь).

Ретиноиды (изотретионин) являются универсальными ингибиторами липогенеза кожи не только при системном, но и при наружном применении. Они тормозят адгезию корнеоцитов, особенно в устье протока (воронке) сальной железы, изменяют состав и содержание эпидермальных липидов, усиливают пролиферацию эпидермоцитов кожи.

Кроме этого было доказано, что изотретиноин оказывает противовоспалительное действие на уровне дермы. Изотретиноин ингибирует пролиферацию себоцитов и способствует их дедифференцированию в кератиноциты. Подкожная клетчатка является главным субстратом для роста Propionibacterium acnes. Изотретиноин способствует уменьшению колонизации каналов волос этими бактериями.

Адапален (Дерива) — топиче-ский ретиноид 4-го поколения, который обладает выраженным противовоспалительным и ретиноидоподобным действием. Адапален воздействует на фолликулярный гиперкератоз, нормализует процессы ороговения и десквамации в устье сально-волосяного фолликула. Его противовоспалительное действие обусловлено ингибированием миграции нейтрофилов в очаг воспаления, высвобождением провоспалительных цитокинов, кроме того адапален стабилен, он не взаимодействует с кислородом и не разрушается под действием солнечного света (в отличие от третиноина и изотретиноина).

Цинк (Куриозин гель, Зинерит) уменьшает выработку секрета сальных желез, оказывает вяжущее действие.

Гиалуроновая кислота (Курио-зин гель) — биополимер мукополисахаридного типа — является важным элементом межклеточного вещества. Благодаря своим биохимическим свойствам способна взаимодействовать с другими молекулами (например белки, вода), что играет важную роль в осуществлении специфических биологических процессов. Вследствие выраженной гидрофильности образует дисперсионный внеклеточный матрикс с молекулами воды, что имеет важное значение для эластичности и тонуса кожи. Гиалуроновая кислота улучшает микроциркуляцию и ускоряет регенерацию тканей. В процессе тканевой регенерации повышается местная концентрация гиалуроновой кислоты, что создает оптимальные условия для активизации, миграции и пролиферации клеток, участвующих в данном процессе. При нарушении целостности кожных покровов применение препарата приводит к усилению клеточной пролиферации и ускорению заживления тканей.

Антибактериальные препараты назначаются в случае непереносимости бензоил пероксида, адапалена или азелаиновой кислоты либо в случае их неэффективности. Возможна также комбинированная терапия, включающая один из трех препаратов выбора и антибиотик наружно.

Клиндамицин (Далацин) — антибиотик для наружного применения у пациентов, страдающих среднетяжелой формой акне, которым не помогли другие наружные средства.

Механизм действия клиндамицина заключается в ингибировании синтеза бактериальных протеинов, что приводит к уменьшению количества Р.асnе и косвенно оказывает противовоспалительное действие. Значительно уменьшается количество воспалительных папулопустулезных элементов: на 50% у 2/3 всех больных.

Эритромицин (Зинерит, Акне-кутан) — макролидный антибиотик бактериостатического действия. Оказывает противовоспалительное, противомикробное и камедонолитическое действие. Воздейст-вует бактериостатически на микроорганизмы, вызывающие угревую сыпь: Propiombacterium acne и Strep-tococcus epidermidis.

Доксициклин (Юнидокс Солютаб) — антибиотик тетрациклинового ряда, оказывает антибактериальное, бактериостатическое действие. Подавляет синтез протеинов микробной клетке, нарушая связь транспортных РНК рибосомальной мембраны.

Препараты на основе вышеперечисленных веществ приведены в табл.3.

 Исходя из вышесказанного, эффективная и безопасная терапия угревой болезни должна быть комплексной; в зависимости от степени и вида заболевания сочетать как системную, так и местную терапию. Немаловажным является также и своевременность начала терапии, что поможет избежать затяжного течения болезни и возникновения осложнений, а также сохранить сияние и свежесть кожи на долгие годы!

  Ольга Билька