Хвороба Дюшена – проблеми та пропозиції їх вирішення в Україні

25 вересня 2020 року відбулася онлайн-конференція на тему «Актуальні питання організації допомоги дітям з м’язовою дистрофією Дюшена в Україні», яку організували ГО «Українська академія дитячої інвалідності» (УАДІ) та Державний заклад «Український медичний центр реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи Міністерства охорони здоров’я України».

Під час цього заходу виступили провідні українські фахівці, зокрема, директор Державного закладу «Український медичний центр реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України», завідуючий кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації НМАПО імені П. Л. Шупика Володимир Юрійович Мартинюк, завідувач лабораторії геноміки людини Інституту молекулярної біології і генетики Національної академії наук України, професор Людмила Аврамівна Лівшиць (Київ), завідувач лабораторії спадкової нервово-м’язової патології та технічних засобів її компенсації ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» Андрій Валерійович Шатілло (Харків), доценти кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації НМАПО імені П. Л. Шупика Вікторія Олександрівна Свистільник та Оксана Василівна Назар (Київ).
Про результати цієї конференції, про основні моменти всіх етапів перебігу хвороби Дюшена, про ліки і не лише спеціально розказали організатори та учасники.
А. Шатілло для початку зазначив, що «м’язова дистрофія Дюшена (далі — МДД, ред.) — генетичне захворювання, зумовлене мутацією, порушенням структури гена, відповідального за синтез протеїну з назвою «дистрофін». Основною функцією цього протеїну є забезпечення міцності м’язової тканини. При наявності мутації дистрофін не синтезується або синтезується неповноцінним, що, врешті-решт, призводить до підвищеної вразливості м’язів та загибелі м’язових клітин навіть через звичайні побутові навантаження. Так, спершу страждають більш навантажені м’язи — м’язи ніг та тулуба, пізніше — рук, наостанок — дихальні та серцевий м’яз».
Також спікер наголосив про те, що м’язова дистрофія Дюшена є невпинно прогресуючим захворюванням, яке робить м’язи вразливими до незначних механічних навантажень. Але зберегти м’язи, позбавивши їх навантажень, неможливо, бо тоді вмикається природній процес атрофії — органи і тканини, які не працюють, перестають отримувати живильні речовини і «розбираються» організмом на «запчастини» для використання їх в іншому місці. Тому хворий із МДД обов’язково має підтримувати оптимальний рівень фізичної активності та виконувати спеціальні вправи для протидії атрофічним змінам у м’язах. На певному етапі розвитку хвороби до медичної допомоги додаються засоби для лікування серцевої недостатності та обладнання, що допомагає легеням функціонувати. Важливими є ортезіологічні засоби — пристрої, що гальмують розвиток сколіозу та контрактур. Основними медикаментозними засобами, які покращують стан м’язів і відповідно перебіг хвороби, є кортикостероїди. Для попередження або лікування ускладнень від тривалого прийому кортикостероїдів використовуються додаткові засоби (наприклад, вітамін D та препарати кальцію).
Нагадаємо, МДД внесена до Переліку рідкісних (орфанних) захворювань, що призводять до скорочення тривалості життя хворих або їхньої інвалідизації та для яких існують визнані методи лікування (розділ ІV «Рідкісні хвороби нервової системи», п. 17 наказу МОЗ України від 27 жовтня 2014 року № 778 «Про затвердження переліку рідкісних (орфанних) захворювань» нозологія «М‘язова дистрофія»). Відповідно до законодавства України такі хворі користуються тими самими гарантіями державної підтримки для забезпечення необхідної терапії, як і інші орфанні хворі.
О. Назар уточнила, що близько 80 % орфанних захворювань є генетично обумовленими. Такі хвороби не лише мають тяжкий і хронічний перебіг, але й супроводжуються зниженням якості та скороченням тривалості життя пацієнтів. Із метою уповільнення прогресування хвороби, такі пацієнти потребують високовартісного, безперервного та пожиттєвого лікування.
При цьому саме МДД є тяжким прогресуючим захворюванням, яке має незворотні наслідки для пацієнтів.
« Загальна поширеність м’язової дистрофії Дюшена у світі, — продовжила О. Назар, – за даними систематичного огляду, представленого в журналі Orphanet Journal of Rare Diseases (volume 15, Article number: 141 (2020)), становить 7,1 випадок на 100 000 чоловіків та 2,8 випадки на 100 000 серед загальної популяції, тоді як загальна поширеність дистрофії Дюшена при народженні становила 19,8 на 100 000 народжених хлопчиків. Нині в Україні, за даними Громадської Організації «Дюшенна Україна», кількість дітей з м’язовою дистрофією Дюшена нараховується близько 500 осіб».

За її словами, немає достовірної інформації щодо факторів ризику чи можливостей профілактики виникнення м’язової дистрофії Дюшена у дитини. Нині родині, яка виховує дитину з хворобою Дюшена, пропонується медико-генетичне консультування. Якщо у матері в ДНК є мутація, яку вона передає своїй дитині, її називають «носієм». Носій з 50 % ймовірністю для кожної вагітності передає дитині генетичну мутацію. Хлопчики, які отримали мутований ген, захворіють на МДД, дівчатка самі стануть носіями. Якщо у матері виявлено мутацію, вона зможе приймати зважені рішення з приводу майбутніх вагітностей, а її родички (сестри, тітки і доньки) зможуть також пройти обстеження. Також, використовуючи інвазивні методи пренатальної діагностики, можна виявити дану патологію на ранніх термінах вагітності. До золотого стандарту діагностики ПМД Дюшена відноситься молекулярно-генетичний аналіз (ДНК-діагностика), який дозволяє підтвердити захворювання у 98 % випадків та визначити тип мутації, що зумовлює захворювання. Хочеться наголосити, що близько 30 % мутацій є мутаціями de novo або «спонтанними мутаціями», які не є успадкованими від матері, а виникли вперше в конкретній родині. Для ранньої діагностики ПМД Дюшена мати може пройти процедуру пренатальної діагностики.
Організаторам конференції вдалося залучити до участі головних експертів зі спеціальності «Дитяча неврологія» із усіх регіонів України, лікарів із фізичної та реабілітаційної медицини, фізичних терапевтів, лікарів із лабораторної та медичної генетики, ерготерапевтів, керівників відділень дитячої неврології обласних лікарень, керівників центрів (відділень) медико-соціальної реабілітації дітей із обмеженням життєдіяльності та інших фахівців, які безпосередньо працюють з цією категорією дітей та намагаються удосконалити медичну, реабілітаційну та паліативну допомогу дітям з діагнозом МДД. По завершенню конференції її учасники підписали резолюцію, де були прописані головні тези цього дискурсу.

Зокрема, про сучасні можливості діагностики м’язової дистрофії Дюшена в Україні говорила завідувачка лабораторії геноміки людини Інституту молекулярної біології і генетики Національної академії наук України, професор Л. Лівшиць. Вона зауважила, що нині в Україні є можливість проводити генетичну діагностику цієї хвороби, виявляючи нонсенс-мутації, у лабораторії спеціалізованого медико-генетичного центру ДЗ «НДСЛ «ОХМАТДИТ», яка сертифікована, має все необхідне обладнання та підготовлених фахівців. Але це можливо лише за умови виділення коштів на придбання відповідних реактивів. Фахівці цієї лабораторії готові обстежувати пацієнтів на сучасному рівні. Разом із Вікторією Свистільник вона також зазначила, що у світі на даний момент досягнуто прогрес не лише у діагностиці, а і в лікуванні саме тих хворих, які мають нонсенс-мутацію.
У резолюції також вказано, що 2014-го року Європейський комітет із лікарських препаратів для людини (The Committee for Medicinal Products for Human Use — CHMP) зареєстрував препарат із назвою Аталурен для лікування пацієнтів із хворобою Дюшена, які мають нонсенс-мутацію. Цей препарат здатний відновлювати порушений синтез білків та покращувати якість життя таких пацієнтів, зазначено у міжнародному клінічному протоколі лікування дітей з дистрофією Дюшена. В Європі Аталурен рекомендовано для дітей віком від 2 років, а в Україні — лише від 5 років. Від 2018-го Аталурен зареєстрований в Україні і може закуповуватися, але до теперішнього часу цього зроблено не було.
А. Шатілло коротко пояснив суть нонсенс-мутацій: «Найбільш поширеною мутацією у гені дистрофіна є «делеція», коли ген втрачає досить велику ділянку коду. Нонсенс-мутація є «маленькою» або «точковою». Вона менш поширена, обумовлена втратою чи заміною лише однієї «літери» у генетичному коді. Але навіть така «незначна», на перший погляд, помилка змінює послідовність. Це призводить до того, що механізм зчитування гена отримує команду зупинитися». О. Назар додала, що такі мутації у цілому складають приблизно 10–15 % всіх мутацій, які зустрічаються у дітей із хворобою Дюшена.
Дійсно, нонсенс-мутація ДНК характеризується наявністю передчасного стоп-кодона у мРНК, що у результаті припиняє синтез повнорозмірного білка. Аталурен дозволяє транслюючій рибосомі зчитувати інформацію з мРНК, що містить цей передчасний стоп-кодон, синтезувати повнорозмірний білок та уповільнювати втрату рухових здібностей у дітей із хворобою Дюшена. Про це свідчать результати тестування м’язової функції за довжиною дистанції, яку мали пройти пацієнти без зупинки та допоміжних пристосувань за 6 хвилин (6MWD-тест). Також у таких пацієнтів показники витраченого часу у порівнянні із показниками групи плацебо, наприклад, на подолання 10 метрів та підйому та спуску із чотирьох сходинок, були значно кращими.
А. Шатілло, говорячи про фармакотерапію та механізм дії Аталурена, підтвердив, що цей лікарський засіб відновлює продукцію дистрофіна та призупиняє хворобу. При вчасному початку лікування дитина зберігає повноцінну здатність ходити та прийнятний стан здоров’я значно довше.
Щодо доказів ефективності цього лікарського засобу, лікар Шатілло зазначив, що ефективність Аталурена досліджувалася у кількох клінічних випробуваннях. Крім того, інформація про його застосування накопичується після схвалення засобу Європейською агенцією. В свою чергу, Управління з контролю за продуктами та ліками Сполучених Штатів Америки (U.S. Food and Drug Administration, далі — FDA, ред.) оголосило, що статистичні показники ефективності були не переконливими, незважаючи на те, що раніше ті ж самі показники переконали Європейську агенцію.

Окрім лікарів, під час конференції із доповідями виступили Маргарита Ященко та Ольга Попова, представники громадської організації «Дюшенна Україна». Ця організація предметно опікується проблемами таких дітей та їхніх родин, тісно співпрацюючи з медичною спільнотою. Зокрема, за ініціативою «Дюшенна Україна» створено переклад українською мовою міжнародного клінічного протоколу лікування пацієнтів з МДД, а ще до Державного експертного центру МОЗ України подано пакет документів для реєстрації препарату Аталурен для застосування у пацієнтів віком від 2-х років. Також цією організацією видано багато просвітницьких матеріалів для батьків хворих дітей.
Під час конференції доценти кафедри В. Свистільник та О. Назар охарактеризували сучасні підходи лікування та реабілітації дітей із хворобою Дюшена відповідно до міжнародного клінічного протоколу від 2018 року. Зокрема, за цим протоколом лікування пацієнтів з МДД непорушним стандартом залишається гормональна терапія. Для лікування використовується глюкокортикостероїди — Преднізолон та Дефлазакорт. Але нині препарат Дефлазакорт не зареєстрований в Україні.
А. Шатілло зауважив, що на сьогодні прийом кортикостероїдів ­— ­це «золотий стандарт» терапії МДД, їх користь підтверджено кількома якісними клінічними випробуваннями та багаторічним досвідом клінічних спостережень. Дефлазокорт має більш сприятливий профіль бічної дії, а саме, у відношенні найчастішого бічного ефекту — зайвої ваги. Спікер також додав, що при природньому перебігу МДД призводить до можливої загибелі хворого у віці до 20 років, і в Україні до недавнього часу більшість хворих гинула у віці 15–18 років. При своєчасному початку лікування кортикостероїдами хлопці зберігають здатність ходити до 14–15 років, інколи довше, а при своєчасній і адекватній медикаментозній та апаратній підтримці серця та легень, хворі здатні жити значно більше 30 років.

« Преднізолон, як лікарський засіб для базового лікування, є відносно доступним, а його сучасний та дорожчий аналог Дефлазокорт сьогодні можливо придбати лише за кордоном. Тим не менш, багато родин «дозволяють» його собі. Але з часом кількість необхідних ліків зростає, крім того, хлопці з МДД хворіють на «звичайні» хвороби, які часто потребують більших витрат на лікування, ніж в їхніх однолітків, які без МДД. І найбільша стаття витрат — дихальне обладнання наразі недоступно для більшості родин. Звісно, наявність у родини хворого на МДД — це важкий тягар. Звичайні виплати за інвалідністю є швидше символічні, ніж реальна допомога», — поділився щодо вартості лікування А. Шатілло.
Реабілітація дітей із МДД, за словами О. Назар, включає фізичну терапію, ерготерапію. Реабілітаційні заходи повинні проводитися під контролем лікаря-невролога дитячого та/або лікаря фізичної та реабілітаційної медицини. Лікар проводить комплексну оцінку стану здоров’я дитини з метою визначення толерантності дитини до фізичного навантаження відповідно до стану його здоров’я, при потребі залучає співконсультантів. Фізична терапія включає вправи на розтягнення, на покращення м’язової сили, на постуральний розвиток, ортезування, позиціонування, підбір допоміжних засобів (коляски, вертикалізатори), адаптивний спорт та ігрова діяльність з однолітками (плавання, аеробні вправи у воді, катання на велосипеді, велотренажери). Обов’язково проводиться інформування доглядачів щодо профілактики ортопедичних ускладнень, профілактики падінь та переломів кісток, враховуючи хребці. Завданням ерготерапевта є збереження незалежності пацієнтів з МДД в навичках самообслуговування та виконання домашніх завдань, таких як одягання, купання чи поводження з посудом. Вони можуть також рекомендувати адаптивне обладнання або домашні модифікації для збереження незалежності в щоденній побутовій діяльності.

Під час проведеної конференції було акцентовано увагу й на проблемах, із якими стикаються важкохворі діти та їхні батьки. Зокрема, А. Шатілло наголосив, що поряд із позитивними змінами, за останні кілька років на перший план вийшли помилки у призначенні кортикостероїдів та супутніх засобів. Збереглися «авторські», доморощені, схеми лікування або реабілітації. Також трапляються родини, які шукають якісь альтернативні засоби лікування та відмовляються від кортикостероїдів, але зараз їх значно менше. Водночас, існує проблема обізнаності лікарів і, не дивлячись на те, що розповсюдження інформації про МДД покращує своєчасну первинну діагностику хворих на МДД, розраховувати, що лікарі первинної або навіть вторинної ланки матимуть змогу надавати повноцінну допомогу хворим із МДД, невиправдано. Ця проблема має вирішуватися за рахунок спеціалізованих нервово-м’язових центрів, де лікарі матимуть змогу накопичувати специфічні досвід та знання. Офіційно таких центрів у структурі МОЗ поки що не існує. Зараз є прогрес, але залишається багато проблем у організації надання паліативної та/або хоспісної допомоги вдома, бо за сучасними поглядами такі хворі мають бути вдома. Госпіталізація має мати визначену і реалістичну мету, наприклад, хірургічне втручання для видалення апендициту. Використання дихального обладнання є також частиною «золотого стандарту» і при зверненні до органів влади хворі часто отримують обґрунтування відмови тими чи іншими юридичними колізіями, але, на погляд лікаря, головна причина все ж-таки фінансова.
Сім’ям, які вперше стикнулися із діагнозом МДД, О. Назар радить звернутися до дитячого лікаря-невролога або генетика за місцем проживання, який проінформує щодо наявності спеціалізованого центру по наданню допомоги таким дітям в їхньому регіоні, можливостей лікування та реабілітації дітей із даною патологією. Також можна звернутися до Громадської організації «Дюшенна Україна», яка була створена з метою захисту інтересів пацієнтів із хворобою Дюшена та підтримки родини.
Наостанок, А. Шатілло порекомендував батькам, які стикнулися із таким діагнозом в їхньої дитини, не втрачати надію: «Нині щодня з’являються нові ідеї та ліки, які, сподіваюся, врешті-решт можуть зупинити хворобу. Водночас сьогодні більшість із ліків саме зупиняють хворобу, не повертають її на початок, тому раджу використовувати перевірені засоби, які дійсно зберігають можливість дітей рухатися самостійно».

Одним із головних підсумків цієї конференції стала ініціація ідеї створення спеціалізованих структурних одиниць, в яких би важкохворі діти могли би без черг проходити огляди у всіх необхідних спеціалістів чи інші обстеження із метою моніторингу стану їхнього здоров’я, проходження реабілітації. Громадська організація «Українська академія дитячої інвалідності» запропонувала відкрити такі відділення при дитячих неврологічних відділеннях, центрах реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи у Києві, Львові, Харкові, Дніпрі, Одесі, Вінниці та Кропивницькому. Такі центри дозволили би обслуговувати й пацієнтів із найближчих до них регіонів. Про це також вказано в резолюції, яка стала результатом цієї онлайн-конференції.

 

Як повідомили організатори онлайн-конференції, ще нею передбачено звернення до:
Національної академії медичних наук України щодо створення навчально-методичного центру допомоги дітям із нервово-м’язовими захворюваннями в структурі ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків);

МОЗ України щодо:

• затвердження та впровадження української версії міжнародного клінічного протоколу лікування та реабілітації дітей із хворобою Дюшена;
  включення лікарського засобу Аталурен для лікування пацієнтів із хворобою Дюшена до номенклатури державних закупівель;
• фінансового державного забезпечення лабораторії спеціалізованого медико-генетичного центру ДЗ «НДСЛ «ОХМАТДИТ» для придбання реактивів під час коригування Державного бюджету на 2021 рік та передбачивши кошти для цього при підготовці проєкту бюджету на 2022 рік. Адже ці реактиви необхідні для здійснення генетичних досліджень пацієнтів із нервово-м’язовими захворюваннями;
• створення бази даних пацієнтів із прогресуючими нервово-м’язовими захворюваннями, здійснення моніторингу стану їхнього здоров’я та потреб;
• включення до бюджетної програми при підготовці проєкту Державного бюджету України на 2022 рік умов забезпечення дітей із хворобою Дюшена життєво необхідними лікарськими засобами та виробами медичного призначення, які є дороговартісними;

фармакологічних компаній в Європі, які виробляють препарат Дефлазакорт (Deflazacort), із запитом на реєстрацію цього препарату в Україні;
медичних установ України, що мають на обліку пацієнтів із хворобою Дюшена щодо:

• інформації про наявність міжнародного протоколу лікування пацієнтів із хворобою Дюшена українською мовою та звернутися до них стосовно впровадження цього протоколу шляхом затвердження наказом керівника закладу (згідно з наказом МОЗ України від 29 грудня 2016 року №1422);
• розробки графіків для планового швидкого прийому пацієнтів із діагнозом міопатія Дюшена (один/два рази на рік, відповідно до міжнародного протоколу) з комплексним обстеженням та наданням різнопрофільних консультацій (без черг);

керівників структурних підрозділів із питань охорони здоров’я ОДА та МДА (Київ, Львів, Харків, Дніпро, Одеса, Вінниця, Кропивницький) щодо розгляду питань стосовно створення центрів / відділень / інших закладів із надання медичної допомоги дітям із нервово-м’язовими захворюваннями, які також могли б обслуговувати пацієнтів із інших навколо розташованих регіонів.

 

Онлайн-конференція на тему «Актуальні питання організації допомоги дітям з м’язовою дистрофією Дюшена в Україні», що відбулася у кінці вересня, стала важливим кроком на підтримку дітей із хворобою Дюшена.

 

Ілона Таміліна