Квітень 2024
Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Нд
1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30

САНОМЕН – ефективний, зручний та безпечний сучасний інтраназальний засіб для лікування алергічного риніту

Поширеність алергічних захворювань у всьому світі набуває катастрофічних масштабів, причому як в розвинених, так і країнах, що розвиваються. Алергічні захворювання дихальних шляхів (ДШ) є надзвичайно актуальною проблемою сучасної медицини — згідно з даними World Allergy Organization (WAO) ними страждає 20 % населення планети [1].

Верхні ДШ, особливо слизові оболонки порожнини носу, є першим бар’єром на шляху інгаляційних алергенів та патогенів, які присутні в атмосфері та в повітрі приміщень. Забруднення навколишнього середовища відходами промислового виробництва, застосування пестицидів і гербіцидів у сільському господарстві, несприятливі соціальні умови, інтенсивне використання засобів дезинфекції та хімічних сполук в побуті і на виробництві — поєднаний вплив цих чинників створює умови для високих алергенних навантажень на організм сучасної людини. Алергічні захворювання ДШ можуть бути викликані алергенами різної природи: пилком рослин, частинками пилу, шерстю тварин, пліснявими грибами, засобами побутової та промислової хімії, лікарськими препаратами [2].

На АР (за даними моніторінгу по програмі ARIA (Allergiс rhinitis its impact on asthma initiative (Алергічний риніт та його вплив на астму), яку ініціювала WAO) в наш час хворіє від 10 % до 20 % населення різних країн і ця патологія є глобальною проблемою для медицини світу [3]. АР характеризується відчуттям закладеності носу, рінореєю (водянистими чи слизовими віділеннями з носу), зудом, чханням.

Є два варіанти АР:

сезонний (поліноз), який спричиняється пилком рослин;
цілорічний (персистуючий), причина якого — побутові та професійні алергени, а симптоми посилюються в осінньо-зимовий період.

За інтенсивністю симптомів виділяють 3 форми АР — легку, середньої тяжкості та тяжку.

При легкій формі АР основним симптомом є помірна ринорея та закладеність носу, яка спричинена алергічним набряком носових раковин. Хвора людина дихає через рот, що викликає пересушування слизової оболонки ротоглотки, заважає нормальній артикуляції, порушує нюх та викликає психологічний дискомфорт.

При середньо-тяжкій та тяжкій формі у хворого відзначаються рясні прозорі виділення з носу, напади чхання, свербіж носу та горла, нежить. Одночасно може бути кон’юнктивіт (більш типовий для полінозу), одутлість обличчя, головний біль, слабкість, алергічні висипання на шкірі. Підвищення температури зазвичай не буває, але іноді можлива субфебрильна температура [4].

У дітей при АР часто ушкоджується слизова оболонка придаткових пазух носа, глотки, гортані, середнього вуха. АР також асоційований з підвищеним ризиком розвитку бронхіальної астми і часто поєднується з атопічним дерматитом, алергійними ураженнями травного каналу [5].

У хворих на АР дітей та дорослих суттєво погіршується якість життя — відзначаються труднощі на роботі або при навчанні, порушення виконання щоденних функцій, неможливість зайнять спортом, погіршуються когнитивні функції, пригнічується настрій, можливе порушення сну, апетиту.

Симптоми АР з’являються періодично при експозиції конкретним алергеном (наприклад, під час цвітіння рослини, до пилку якої сенсибілізований хворий), або цілий рік (наприклад, в пацієнтів, сенсибілізованих до кліщів домашнього пилу). Запальний процес слизової оболонки носа, особливо при цілорічному АР, може призводити до закупорювання протоків придаткових пазух, що підвищує ризик виникнення бактеріальних риносинуситів [6].

Симптоми, які, як правило, не пов’язані з АР, а викликані іншими причинами (викривленням носової перегородки, інфекцією, порушенням нейросудинної регуляції, ендокринними захворюваннями, довготривалим прийомом носових деконгестантів):

закладення носу без інших проявлень;
односторонні порушення;
виділення слизисто-гнійного секрету;
стікання секрету по задній стінці глотки (задня рінорея);
біль в області носу та пазух,
носові кровотечі;
погіршення стану при змінах погоди.

Діагностика АР починається з докладного опитування пацієнта: важливо вияснити зв’язок початку захворювання із порою року, контактом з пилком (в сезон цвітіння певних рослин), побутовими, тваринними алергенами, прийомом медикаментів. Треба визначити, відбувається загострення симптомів в приміщенні чи на вулиці, також спитати про наявність алергічних захворювань у інших членів сім’ї. Для диференциальної діагностики проводиться інструментальне обстеження носоглотки — риноскопія і ендоскопія носа та (в окремих випадках) КТ носа і приносових пазух. Для підтвердження алергічної природи риніту необхідні наступні дослідження: цитоскопія мазку з носа (виявляється підвищення вмісту еозинофілів) та аналіз крові на загальний IgE (підвищується). Якщо клінічне обстеження та результати лабораторних досліджень підтверджують первинний діагноз АР, то наступним етапом є виявлення причинного алергену: постановка шкірних проб (прик-тестів) з інгаляційними алергенами чи виявлення специфічних IgE в крові до передбачуваних алергенів.

Лікування АР

АР належить до захворювань, одужання від яких без належного лікування не відбувається. По можливості бажано уникнення контакту з алергенами, що спричиняють симптоми — обмеження перебування на свіжому повітрі під час цвітіння алергізуючих рослин, боротьба з пиловими кліщами, тарганами та цвіллю, усунення тварин з помешкання, обмеження контактів з побутовими та промисловими химічними речовинами.

Етіологічне лікування АР включає підшкірну або сублінгвальну алерген-специфічну імунотерапію (АСІТ). Лікування методом АСІТ триває декілька років та проводиться тільки в спеціалізованих алергологічних кабінетах поліклінік і алергологічних відділеннях стаціонарів, які оснащені засобами противошокової терапії.

Симптоматична фармакотерапія

Найефективнішими препаратами для монотерапії АР є інтраназальні глюкокортикостероїди (ІГКС), які дають змогу контролювати весь спектр симптомів АР і розглядаються як перша лінія терапії у пацієнтів із симптомами від помірних до тяжких.

Саме інтраназальний шлях введення найкращий, оскільки він швидкодіючий, простий в реалізації, забезпечує пряму абсорбцію препарату на слизовій оболонці носа і характеризується високою комплаєнтністю. Доведена ефективність ІГКС також при неалергічному риніті з еозинофільним синдромом, гострому і хронічному риносинуситі (з наявністю назальних поліпів або без таких), гіпертрофіїєю аденоїдів у дітей. При АР досягнення оптимальних результатів потребує регулярного щоденного застосування ІГКС, а для профілактики загострень необхідно їх вживання як мінімум за два тижні до початку «сезону алергії». Згідно рекомендацій ARIA для лікування сезонного АР можна приймати інтраназальний ГКС самостійно або в комбінації з оральними чи назальними антигістамінними препаратами; при цілорічному АР рекомендовано лікування лише ІГКС без антигістамінних засобів [7].

ІГКС — це нечисленна, але досить неоднорідна група лікарських засобів. Володіючи схожими фармакодинамічними властивостями, вони розрізняються за значенням системної біодоступності.

Саме показник системної біодоступності багато в чому визначає ризик розвитку побічних ефектів у препаратів цієї групи. ІГКС на основі беклометазону та будесоніду, які мають системну біодоступність від 30 до 45 %, можуть привести до гіпофункції кори наднирників, що при відміні препарату призводить до повернення симптомів риніту, а у деяких випадках — до розвитку надниркової недостатності [8]. Крім того, тривале застосування цих препаратів призводить до уповільнення росту дітей. Тому в педіатричній практиці беклометазон та будесонід застосовуються лише короткими курсами в терапії АР у дітей старше 6 років. Препарати нового покоління ІГКС, до яких відносять мометазону фуроат та флутиказону пропіонат і фуроат мають низьку біодоступність (від 1 % у флутиказону пропіонату до менш 0,1 % у мометазона фуроата) та відрізняються високою афінністю до кортикостероїдних рецепторів, що визначає їх високий клінічний ефект і обумовлює відсутність системної дії. Ці препарати можуть застосовуватися протягом тривалого часу і не викликають серйозної побічної дії. [9]. В Кокранівському огляді за 2009 рік, який охопив 13 рандомізованих досліджень довготривалого використування ІГКС в лікуванні АР у дорослих та дітей шкільного віку, повідомляється, що сучасні препарати усувають чи суттєво зменшують прояви носової непрохідності, свербежу, чхання та ринореї та що їх вживання у рекомендованих дозах не пов’язане з клінічно значущими побічними реакціями. Ні в дорослих, ні у дітей не було виявлено атрофії слизової оболонки носа і пригнічення функції наднирників. Після використання мометазону фуроату та флутиказону пропіонату у дітей протягом одного року в наступні 3 роки не було відзначено їхнього шкідливого впливу на кістковий метаболізм. Затримка росту виявлена у дітей із цілорічним АР, які довготривало отримували беклометазону дипропіонат [10].

Дорослим пацієнтам з АР з тяжкими назальними та/або очними симптомами, які не контролюються іншими методами лікування (в основному при полінозі), може призначатися короткий курс пероральних ГКС (не більше 5 днів, а переважно коротше).

Блокатори H1-гістамінових рецепторів — антигістамінні (АГ) препарати менш ефективні, ніж назальні ГКС для контролю основних симптомів АР і є препаратами другої лінії. Системні АГ можна використовувати довготривало — щоденно чи по мірі необхідності. Перевага надається засобам другого покоління (фексофенадин, цетиризин, лоратадин), які мають пролонговану дію, у меншій мірі викликають сонливість, порушення концентрації та антихолінергічні ефекти (сухість у роті, порушення зору, затримку сечі), не мають кардіотоксичності. Системні АГ препарати ефективні при АР також у пацієнтів із супутніми алергічними симптомами з боку горла, кон’юнктиви. Інтраназальні АГ (азеластин, левокабастин, диметинден, дифенгідрамін, мепірамін) діють тільки місцево і рекомендовані при легкому АР короткими курсами. Вони починають діяти вже через 15 хвилин і можуть застосовуватися для швидкого полегшення стану.

Блокатор лейкотрієнових рецепторів — монтелукаст — має ефективність меншу, ніж ІГКС, порівняну з лоратадином. Монтелукаст — таблетований препарат пролонгованої дії (приймають 1 раз на добу). Він загалом добре переноситься і розглядається як препарат третьої лінії, який можна застосовувати при розвитку побічних реакцій на ІГКС і АГ препарати чи при їх неефективності. Найчастішою побічною реакцією при вживанні монтелукасту є головний біль, іноді — безсоння, збудження, депресія.

Деконгестанти місцевої дії (нафазолін, ксилометазолін, оксиметазолін) можливо використовувати для короткострокової (не довше 5–7 днів) або переривчастої епізодичної терапії АР. Регулярне їх використання небезпечне через ризик розвитку медикаментозного риніту.

Кромони (препарати кромогліциєвої кислоти) — стабілізатори мембран тучних клітин (перешкоджають дегрануляції огрядних клітин і виділенню з них біологічно активних речовин) місцево використовують для профілактики і лікування легких форм АР. Кромони мають значно менший ефект, ніж ІГКС та АГ препарати, потребують частого прийому (4 та більше разів на добу) і їх використання обмежене.

Інтраназальний антихолінергічний засіб іпратропію бромід ефективний для полегшення ринореї у пацієнтів із алергійним і неалергійним ринітом, але не впливає на закладеність, чхання й свербіж, тому його використовують рідко.

Таким чином, препаратами першої лінії в лікуванні АР є топічні ГКС. Сучасний сильнодіючий синтетичний кортикостероїд мометазону фуроат є місцевим ГКС з локальною протизапальною дією, що виявляється в дозах, при яких не виникає системних ефектів. Механізм протизапальної та протиалергічної дії мометазону фуроату пов’язаний з його здатністю пригнічувати виділення медіаторів алергічних реакцій та IgE. На культурі клітин мометазону фуроат продемонстрував високу активність щодо пригнічення синтезу і вивільнення прозапальних цитокінів — IL-1, IL-6 і TNF-α. Мометазону фуроат значно зменшує вивільнення лейкотрієнів з лейкоцитів у пацієнтів з алергічними захворюваннями та є потужним інгібітором продукції Th2-цитокінів — IL-4 і IL-5, які стимулюють вироблення IgE. Виявлено високу протизапальну активність мометазона фуроата як в ранній, так і в пізній стадії алергічної реакції. Це підтверджено зниженням (порівняно з плацебо) рівня гістаміну, брадикініну, простагландинів і активності еозинофілів в носових раковинах, а також зменшенням (порівняно з вихідним рівнем) кількості еозинофілів, нейтрофілів і білків адгезії епітеліальних клітин. Мометазона фуроат дуже слабо абсорбується — при інтраназальному застосуванні системна біодоступність менш 0,1 % використаної дози. Невелика кількість, яка може абсорбуватися, повністю метаболізується, а метаболіти виводяться із сечею і жовчю. В цілому ряді плацебо-контрольованих рандомізованих клінічних досліджень підтверджено ефективність і безпеку застосування мометазону фуроату при лікуванні АР [11]. У мометазона фуроата найбільш висока серед інтраназальних спреїв кінцева в’язкість, що забезпечує тривале утримання препарату в патологічному вогнищі (спрей не стікає по задній стінці носоглотки і не витікає з носу). Прийом мометазону фуроату 1 раз на добу дозволяє контролювати усі симптоми АР, в тому числі закладеність носа, протягом 24 годин. Накопичено значний клінічний досвід застосування мометазону фуроату в лікуванні неалергічної запальної ринологічної патології у дітей і дорослих: гострого риносинуситу (в тому числі в якості монотерапії при легкому перебігу) і загостренні хронічного риносинуситу. Також, незважаючи на те, що аденоїдит не входить в число офіційно зареєстрованих показань до застосування мометазону фуроату, у декількох рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях застосування мометазону фуроату в лікуванні дітей від 2 до 6 років з гіпертрофією аденоїдів в дозуванні 100 мкг на добу протягом 40–60 днів дало значне поліпшення функції носового дихання у 80 % пацієнтів за рахунок зменшення аденоїдів [12]. Використання назального спрею мометазону фуроату в якості монотерапії і в комплексному лікуванні хронічних захворювань носоглотки у дітей є ефективним і безпечним, дозволяючи в багатьох випадках уникнути проведення аденотомії і збереження глоткової мигдалини як органу регіонарного мукозального імунітету у дітей дошкільного віку [13].

Назальний спрей САНОМЕН виробництва SANDOZ містить мометазону фуроат і використовується:

для лікування та профілактики сезонного або цілорічного АР у дорослих та дітей віком від 3 років;
в комплексній терапії гострих риносинуситів без ознак тяжкої бактеріальної інфекції у дорослих і дітей старше 12 років;
для лікування назальних поліпів та пов’язаних з ними симптомів, включаючи закладеність носа та втрату нюху, у пацієнтів у віці від 18 років.

1 доза спрею Саномен містить мометазону фуроат 50 мкг (у формі мометазона фуроата моногідрату).

Саномен не має смаку і запаху, діє м’яко — використання його дуже комфортне (що дуже важливо при лікуванні дітей). Саномен випускається у пластмасовому непрозорому флакончику (не боїться сонячних променів і не б’ється), з вертикальною насадкой з носиком для впорскування спрею в носові пазухи. Робити це зручно за допомогою бічних крилець, якими оснащена насадка. Насадка після використання накривається прозорим ковпачком, який захищає від забруднення.

Спосіб використання

Перед початком застосування Саномену проводять приблизно 10 натискань дозуючого пристрою для встановлення стереотипної подачи спрею, при якій з кожним натисканням відбувається викид приблизно 100 мг суспензії, що містить 50 мкг мометазону (1 доза).

Перед кожним прийомом Саномену треба очистити носові пазухи від слизу, енергійно струснути балончик, зняти ковпачок, акуратно вставити наконечник дозуючого пристрою в одну ніздрю, направити в сторону від носової перегородки і на повільному вдиху впорснути спрей; вийняти наконечник і видихнути через рот.

Повторити ті ж маніпуляції з другою ніздрею. Вимити насадку теплою водою та висушити. Якщо спрей не використовувався протягом 14 днів або довше, перед наступним застосуванням необхідно зробити декілька натискань, поки не буде спостерігатися повна подача.

Режим дозування

Для лікування і профілактики АР дорослим і дітям старше 12 років рекомендовано по 2 впорскування (100 мкг) у кожну ніздрю 1 раз на добу (загальна добова доза — 200мкг). Якщо послаблення симптомів не вдається досягти через 3–4 доби дозу можна збільшити до 4 впорскувань у кожну ніздрю 1 раз на добу (400 мкг). Після досягнення лікувального ефекту для підтримуючої терапії доцільне зменшення загальної добової дози до 100 мкг.

Саномен продемонстрував клінічно значиме початок дії протягом 12 годин після першого застосування у більшості пацієнтів із сезонним алергічним ринітом. Однак повний ефект від лікування розвивається поступово, тому пацієнту необхідно продовжувати регулярне застосування препарату. Для дітей у віці від 2 до 11 років терапевтична доза становить 1 впорскування (50 мкг) в кожну ніздрю 1 раз на добу (загальна добова доза — 100 мкг).

Для лікування гострих риносінусітів дорослим і дітям старше 12 років рекомендована доза становить 2 впорскування (по 50 мкг) у кожну ніздрю 2 рази на добу (загальна добова доза — 400 мкг). Якщо послаблення симптомів не вдається досягти, добову дозу на декілька днів можна збільшити до 800 мкг — 4 впорскування у кожну ніздрю 2 рази на добу.

Для лікування назальних поліпів у пацієнтів в віці від 18 років рекомендовано по 2 впорскування у кожну ніздрю 2 рази на добу (добова доза — 400 мкг). Після досягнення клінічного ефекту рекомендовано зменшити добову дозу до 200 мкг для довготривалого лікування.

Діти. При проведенні досліджень у дітей від 2 років з персистуючим АР, яким застосовували мометазону фуроат в добовій дозі 100 мкг протягом року, пригнічення функції наднирників та затримки росту не відзначалося.

Застосування Саномену при АР у вагітних та у жінок, які годують груддю, можливе з обережністю під контролем лікаря.

Протипоказання та побічні реакції.

Саномен не слід застосовувати при гострій герпетичній інфекції в порожнині носу та після травм і операцій в ділянці носу до загоєння рани.

Серед побічних реакцій може спостерігатися сухість слизових оболонок носу та рідкі і незначні носові кровотечі.

Таким чином, використання назального спрею Саномен в якості монотерапії АР і в комплексному лікуванні захворювань носоглотки як у дорослих, так і у дітей є ефективним, зручним і безпечним при довготривалому застосуванні.

Список літератури

Global strategy for asthma management and prevention. National institutes of health. National Heart, lung and Blood Institute. Revised 2017. http://www.ginasthma.org
Obimbo E.M., Levin M.E. (2013). Allergic rhinitis and asthma — evidence for an association. Curr. Allergy, Clin. Immunol. 26; 1.
Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al. (2010). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J. Allergy Clin. Immunol. 126: 466—476.
Katelaris CH, Lee BW, Potter PC, Maspero JF, Cingi C et al. Prevalence and diversity of allergic rhinitis in regions of the world beyond Europe and North America. Clinical & Experimental Allergy. 2011; Early View (doi: 10.1111/j.1365-2222.2011.03891.x)
Заболотний Д.І., Лайко А.А., Охотнікова О.М., Косаковський А.Л. та ін. (2016). Алергічний риніт у дітей. Монографія. Київ: Логос: 216.
Охотнікова О.М., Гладуш Ю.І., Бондаренко Л.В. та ін. (2015). Алергічний риніт у дітей: нагальні питання діагностики і лікування. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 1(80): 26—36.
Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. (2009). Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2009 update (in collaboration with the World Health Organization), GALEN and AllerGen. Allergy. 63; Suppl. 86: 8—160.
Hansen T.E., Evjenth B., Holt J. (2013). Increasing prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema among schoolchildren: three surveys during the period 1985—2008. Foundation Acta Pediatrica. 102: 47—52.
Гуртовая М.Н., Гребнева Н.Н., Прокопьев Н.Я. (2014). Аллергический ринит и бронхиальная астма: частота встречаемости, причины возникновения, клиника и лечение. Молодой ученый. 2: 318—326.
Phan H., Moeller M.L., Nahata M.C. (2009). Treatment of allergic rhinitis in infants and children: efficacy and safety of second-generation antihistamines and the leukotriene receptor antagonist montelukast. Drugs. 69: 2541—2576.
D. Passali, M. C. Spinosi, A. Crisanti, L. M. Bellussi. Mometasone furoate nasal spray: a systematic review 2019. www.vitapol.com.ua
Fokkens W., Lund V., Mullol J. (2007). European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3 OS 2007). International Rhinology. Suppl. 20.
Недельська С.М., Ярцева Д.О., Мазур В.І. та ін. (2013). Алергічний риніт та бронхіальна астма пилкової етіології у дітей: ретроспективне дослідження клінічного перебігу. Современная педиатрия. 1(49): 24—30.

Ірина Кучма, кандидат медичних наук,
доцент кафедри клінічної імунології та мікробіології ХМАПО

Поділитися статтею з друзями