Застосування антибактеріальних препаратів у отоларингології

Інфекційні захворювання ЛОР-органів (носа, навколоносових пазух, мигдаликів, глотки і вуха) широко поширені в усіх регіонах світу та є частою причиною звернення до терапевта, сімейного лікаря та отоларинголога. Ці захворювання мають вірусну, бактеріальну та змішану етіологію і часто є проявами або ускладненнями ГРВІ.

 

При бактеріальних інфекціях ЛОР-органів оптимальним шляхом призначення антибіотика є вибір препарату за результатами бактеріологічного дослідження з наступною оцінкою антимікробної чутливості мікроорганізму. Однак в клінічній практиці цей підхід часто утруднений із-за неможливості забору матеріалу з вогнища (при синуситі, середньому отиті) та із-за тривалості бактеріологічного дослідження (3–4 доби). Відповідно, лікар стоїть перед необхідністю здійснити емпіричний вибір антибактеріального препарату. Алгоритми вибору антибіотиків при конкретній нозології базуються на даних міжнародних рандомізованих досліджень у відношенні основних збудників захворювань та схемах лікування з урахуванням регіональних особливостей чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

 

Антибіотики у лікуванні інфекційно-запальних захворювань носової порожнини

Риносинусит — запалення слизової оболонки порожнини носа та приносових пазух, основними проявами якого є:

• закладеність носа та порушення носового дихання; виділення слизу з порожнини носа та наявність слизу, що стікає по задній стінці глотки;
• відчуття тиску та болю в ділянці проекції пазухи у підочній ділянці (гайморит), надбрівній (фронтит), потиличній (сфеноїдит), області перенісся (етмоїдит);
• зниження чи втрата нюху;
• головний біль;
• нездужання.

 

На користь бактеріального риносинуситу свідчить гнійний характер виділень, односторонній біль над проекцією пазухи, підвищення температури до 38⁰ та вище, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівнів ШОЕ та С-реактивного білку, слабка відповідь на деконгестанти та антигістамінні препарати, відсутність покращення самопочуття протягом 5 днів (без лікування антибактеріальними засобами).

 

Основними збудниками бактеріального риносинуситу за даними багатоцентрових досліджень у дітей та дорослих є Streptococcus pneumoniae (20–40 %), Haemophilus influenzae (20–35 %) та Moraxella catarrhalis (10 %); значно рідше (в основному при хронічних та рецидивуючих формах) виділяються Streptococcus pyogenes (5 %), Staphylococcus aureus (5 %), неспороутворюючі анаероби — пептострептококи та фузобактерії (2–3 %), гриби (1 %). Бажано (якщо проводиться пункція пазух) провести бактеріологічне дослідження виділень з визначенням чутливості бактерій до антибактеріальних препаратів. Емпірично антибактеріальна терапія призначається тим пацієнтам, які відповідають критеріям бактеріального риносинуситу, або тим, які мають тяжкий перебіг хвороби. Завданням лікування є ерадикація збудника, ліквідація його персистенції, а також профілактика ускладнень. Для цього потрібна підтримка необхідної концентрації ефективного антибактеріального препарату, який діє на весь спектр збудників риносинуситу, в осередку інфекції протягом достатнього часу. Препаратом вибору є амоксицилін/клавуланат. Сам по собі амоксицилін неефективний в відношенні мораксел та стафілококів, продукуючих пеніциліназу, тому при емпіричному лікуванні риносинуситу назначається саме комбінація амоксицилін/клавуланат, що діє на всіх потенціальних збудників, включаючи анаероби. Амоксицилін/клавуланат призначається при гострому бактеріальному риносинуситі та загостренні хронічного риносинуситу дітям з народження до 12 років в дозі 20–25 мг/кг на добу в 2 чи 3 прийоми у вигляді суспензії чи в таблетках, дітям старшого віку та дорослим 500 мг 2 рази на добу чи 250 мг 3 рази на добу (в залежності від тяжкості захворювання) на протязі 7–10 днів.

 

При алергії на пеніциліни призначаються макроліди, які також діють і на Haemophilus influenzae — кларитроміцин (дітям з 6 місяців 7,5 мг/кг на добу та дітям з 12 років і дорослим 250 мг 2 рази на добу на протязі 7–10 днів) та азитроміцин (дітям з масою тіла більш 15 кг 10 мг/кг на добу та дітям з 12 років і дорослим 500 мг на добу одноразово на протязі 3 днів). При відсутності покращення на 3 добу лікування рекомендованими препаратами другої лінії для дітей та дорослих є цефалоспорини ІІ (цефуроксим аксетил) та ІІІ покоління (цефіксим та цефтриаксон) чи фторхінолони ІІ покоління для дорослих та підлітків з 14 років (левофлоксацин та моксифлоксацин).

 

Режим дозування цефалоспоринів —

• цефуроксим аксетил: для дітей з 3 років та дорослих 250 мг 2 рази на добу на протязі 7–10 днів;
• цефіксим: для дітей з 6 місяців до 10 років 8 мг/кг на добу за 1 чи 2 прийоми та дітей старше 10 років і дорослих по 400 мг на добу за 1 чи 2 прийоми на протязі 7–10 днів;
• цефтриаксон — парентеральний антибіотик, який рекомендується при тяжкому перебігу риносинуситу, для дітей 20–50 мг/кг 1 раз на добу та дорослих 1–2 г 1 раз на добу чи 0,5–1 г кожні 12 годин на протязі 5–7 днів.
• Режим дозування фторхінолонів — левофлоксацин по 500 мг 1 раз на добу;
• моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу на протязі 7–10 днів.

 

Антибактеріальна терапія бактеріального ураження мигдаликів та глотки

Тонзилофарингіт — запалення мигдаликів (піднебінних, трубних, глоткових та язичних) та глотки, яке найбільш часто зустрічається у дітей в віці від 3 до 10 років, але спостерігається і у дітей молодшого віку, у підлітків і дорослих.

 

Основним збудником бактеріального тонзилофарингіту вважається Streptococcus pyogenes, але також доволі часто його можуть викликати Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumonia. Значно рідше тонзилофарингіт викликають гемофіли, стафілококи, коринебактерії та нейсерії. На бактеріальний тонзилофарингіт можно хворіти багаторазово, оскільки імунітет формується тільки в відношенні певного серотипу збудника.

При тонзилофарингіті проводиться бактеріологічне дослідження мазків та зішкрібів з мигдаликів, коріня язика та задньої стінки глотки для виявлення бактеріальних та атипових збудників (M. pneumonia і C. pneumonia). Наразі розроблені високоспецифічні імунохроматографічні експрес-тести для визначення S. pyogenes у матеріалі з мигдаликів та глотки, постановка яких триває 5 хвилин. S. pyogenes — найбільш небезпечний бактеріальний збудник, тому що він може викликати у дітей аутоімунні ускладнення — ендокардити, артрити та гломерулонефрити, і при його виявленні антибактеріальне лікування треба починати негайно.

 

При виявленні бактеріальних збудників тонзилофарингіту препаратом вибору є амоксицилін/клавуланат, який діє на стрептококи, гемофіли, стафілококи, коринебактерії та нейсерії та призначається дітям і дорослим у відповідних віку дозуваннях на 7–10 днів.

 

При виявленні атипових збудників — M. pneumonia чи C. pneumonia призначаються макроліди (кларитроміцин та азитроміцин в відповідних дозах) чи фторхінолони ІІ покоління (левофлоксацин та моксифлоксацин) для дорослих та підлітків з 14 років, які також активні в відношенні стрептококів, стафілококів, гемофілів, коринебактерій та нейсерій.

 

Лікування бактеріального ураження органу слуху

Зовнішній отит проявляється дифузним запаленням шкіри слухового проходу чи фурункульозом.

Причинами зовнішнього дифузного отиту є:

• травматизація слухового проходу при туалеті вуха, при видаленні сірчаної пробки;
• носіння слухових апаратів;
• мацерація і інфікування шкіри виділеннями при хронічних гнійних середніх отитах.

 

Зовнішній отит є професійним захворюванням плавців, оскільки шкіра слухового проходу постійно розм’якшується водою і змивається захисний секрет, що виділяється сальними залозами слухового проходу.

 

Збудниками зовнішнього отиту є S. aureus та інші види стафілококу (50 %), P. aeruginosa та інші неферментуючі грамнегативні бактерії — ацінетобактер, мораксела (20 %), ентеробактерії — ешерихія, клебсієла, протей (20 %), Streptococcus spp. (5 %), гриби — кандида, цвілеві гриби, аспергіла (5 %).

При зовнішньому дифузному отиті проводиться бактеріологічне дослідження матеріалу зі слухового проходу з оцінкою чутливості виявленого мікроорганізму.

 

При бактеріальному зовнішньому дифузному отиті препаратами вибору, які активні в відношенні усіх можливих збудників, є фторхінолони, які застосовуються місцево — ципрофлоксацин 500 мг 2 рази на добу на протязі 7–10 днів. Також ципрофлоксацин 0,3 % застосовується місцево у вигляді вушних крапель по 4 краплі дорослим та по 2 краплі дітям з 1 року 2 рази на день. При відсутності покращення в тяжких випадках, при хронічних формах та при наявності ускладнень (мастоїдит) препаратами другої лінії є цефалоспорини ІІІ—IV покоління, які активні в відношенні P. aeruginosa: цефтазидим 1000 мг 3 рази на добу, цефоперазон 1000 мг 2 рази на добу та цефепім 500 мг 2 рази на добу 7–10 днів.

 

Фурункульоз слухового проходу викликає потрапляння інфекції і механічне пошкодження слухового проходу і його збудником є S. aureus. Найбільш активними антибіотиками в відношенні S. aureus є цефалоспорини І–ІІ покоління, тому препаратом вибору є цефазолін у дозі 500 мг 3 рази на добу 7–10 днів.

 

Злоякісний зовнішній отит — рідкісне захворювання, яке зустрічається у дорослих і дітей з імунодефіцитами та цукровим діабетом, збудником якого є P. aeruginosa. Запалення поширюється з шкіри зовнішнього слухового проходу на соскоподібний відросток, скроневу кістку і в кінцевому рахунку — на мозкові оболонки, тканину мозку; також можливе ураження лицьового, язикоглоткового, блукаючого нервів. Лікування проводиться довготривалими курсами цефтазидиму, цефоперазону, цефепіму, карбапенемов, азтреонаму чи колистину в залежності від чутливості.

 

Середній отит виникає при запаленні носоглотки, коли в результаті звуження або обтурації слухової труби в порожнині середнього вуха знижується тиск, що призводить до утворення випоту. Порожнина середнього вуха має незначну ємність — 1 см³ і мінімальна кількість ексудату викликає біль та порушення слуху. Середнім отитом хворіють переважно діти і викликають його найчастіше віруси — збудники ГРВІ. Але у 25 % випадків середній отит викликають (чи поєднуються до вірусів) бактеріальні збудники S.pneumoniae (40 %), H.influenzae (25 %), M.catarrhalis (15 %), S. pyogenes, S.aureus, та в цьому разі визначається гнійний середній отит, який супроводжується різким болем, підвищенням температури. Середній отит може викликати ускладнення — мастоїдит, ураження лицьового нерву, лабіринтит та навіть сепсис, які виникають у разі несвоєчасного призначення антибактеріальних засобів. Для лікування призначається амоксицилін/клавуланат чи азитроміцин у вікових дозуваннях.

 

 

Одним зі шляхів підвищення ефективності ліків є застосування технології Prodrug — виробництва препаратів у вигляді проліків, які перетворюються на активну форму лише в тонкому кишківнику. За цією технологією виробляється пероральний цефалоспорин III покоління Пецеф (цефподоксиму проксетил). Технологія Prodrug дозволяє підвищити біодоступність препарату Пецеф, захистити активну речовину (цефподоксим) від руйнування під дією соляної кислоти та ферментів шлунка, забезпечити високу швидкість всмоктування, мінімізувати побічну дію та можливі алергічні прояви. Тривалий період напіввиведення Пецефу забезпечує збереження терапевтичної концентрації цефподоксиму в крові протягом 12 годин, що обумовлює ефективну ерадикацію збудників. Пецеф швидко проникає в тканини (у тому числі мигдалики, пазухи носу, бронхи, легені й в запальну рідину) — концентрація цефподоксиму в цих тканинах через 6–8 годин перевищує мінімальну пригнічуючу дозу для M. catarrhalis, у 2 рази, для H. influenzae і S. pneumoniae — у 20 разів, для S. pyogenes — у 70 разів (данні вітчизняного багатоцентрового подвійного сліпого рандомізованого дослідження цефподоксиму — «Цеф-ПРОСТО»). Пецеф проявляє високу інгібуючу активність щодо анаеробних збудників Лор-інфекцій — Prevotella, Peptostreptococcus і Fusobacterium spp. Результати дослідження «Цеф-ПРОСТО» показали високу клінічну ефективність застосування цефподоксиму в лікуванні гострих бактеріальних інфекцій верхніх та нижніх дихальних шляхів, яка становила 95 %; частота побічних ефектів не перевищувала 4,5 %. Цефподоксим має більш широкий спектр активності проти основних бактеріальних ЛОР-патогенів порівняно з амоксициліном та може призначатися як дорослим, так і дітям з 5 місячного віку (у вигляді суспензії з розрахунку 10 мг/кг на добу). Пецеф також рекомендується пацієнтам, які мають додаткові фактори ризику (похилий вік, дихальна недостатність, серцево-судинні захворювання, куріння). Дорослим та дітям з 12 років при бактеріальних риносинуситах, тонзилитах, паратонзилярних абсцесах, гнійних отитах, мезотимпанитах, фурункулах наружного вуха та носу Пецеф призначається в таблетках у дозах 100–200 мг 2 рази на добу на протязі 5–10 діб.

 

Ципролет (ципрофлоксацин) — класичний фторхінолоновий препарат, який має широкий спектр протимікробної дії (грампозитивні та грамнегативні бактерій, хламідії, мікоплазми) та є ефективним при гострому та хронічному наружному та середньому гнійному отиті, синуситі, тонзилофарингиті. Ципролет також ефективний щодо бактерій, які продукують β-лактамази. Ципролет випускається у таблетках по 500 мг; застосовують у дорослих по 500–750 мг 2 рази на добу на протязі 7–14 діб. 

 

Леволет (левофлоксацин) — фторхінолон ІІ покоління, має пролонговану дію та підвищену активність в відношенні стрептококів, стафілококів, гемофілів, коринебактерій, нейсерій та внутріклітинних збудників M. pneumonia і C. pneumonia, добре проникає в тканини. Леволет випускається у таблетках по 500 та 750 мг та призначається дітям з 14 років та дорослим при гострому та хронічному синуситі в відповідних дозах.

 

 

Таким чином, антибактеріальна терапія інфекційно-запальних захворювань ЛОР-органів вимагає від спеціаліста високого рівня медичних знань, відповідальності та застосування індивідуального підходу. Зростаюча проблема антибіотикорезистентності кожного дня висуває все більш серйозні вимоги як до самих антибіотиків, так і до режиму їх призначення. Саме тому попереднє визначення чутливості виділених мікроорганізмів, а також застосування емпіричної антибіотикотерапії з урахуванням актуальних даних щодо поширеності та особливостей збудників стають просто необхідними для успішного лікування ЛОР-патології. Цефалоспорини III покоління (Пецеф) та фторхінолони (Ципролет та Леволет) виробництва Dr. Reddy´s Laboratories є ефективними, надійними і безпечними препаратами для лікування захворювань ЛОР-органів.

Ірина Кучма, кандидат медичних наук,
доцент кафедри кліничної імунології та мікробіології ХМАПО