X

Для доступа к архивному номеру журнала введите, пожалуйста, Ваш электронный адрес

Введите вашу почту

X

Подписка на электронную версию журнала "Современная фармация"


Введите ваше имя


Введите вашу фамилию


Введите вашу специальность


Введите вашу специализацию















Введите вашу почту


Введите ваш телефон

Телефон должен содержать код страны

пример: +380 99 999 9999


Введите Область/город/посёлок где вы проживаете


Введите ваше место работы


ВАКЦИНАЦИЯ в преддверии сезонного подъема опасных инфекций. ЗА и ПРОТИВ. Тактика врача и пациентов

Взгляд на проблему главного врача сети вакцинационных клиник «Your baby», доктора медицинских наук, заведующего лаборатории иммунореабилитологии ГУ «Институт микробиологии и иммунологии им. И. И. Мечникова Национальной медицинской академии наук Украины» Волянского Андрея Юрьевича.

Андрей, добрый день! Мы находимся перед началом учебного года и после предыдущего сезона, когда был высочайший за последние десятилетия подъем заболеваемости корью в нашей стране, граничащий с эпидемией, как среди детского, так и среди взрослого населения, актуальность вакцинации вновь обретает силу и все больше людей думают о том, как защитить себя и своих детей.

 Андрей Волянский:

— «Корь не отступает — сделайте прививку ребенку до начала учебного года» — призыв на сайте Министерства здравоохранения Украины. Да, действительно осенью очень вероятна очередная волна заболеваемости корью, насколько она будет высока, зависит во многом от нас. Думаю, происходящее в последние два года доказало, что должно быть выработано правильное понимание того, что такое вакцинация и как правильно защитить себя и своих близких. У нашего населения годами подрывали доверие к медицине и особенно вакцинации. Этому было множество причин, но сейчас мы стоим перед серьезной угрозой нового продолжения заболеваемости корью этой осенью и зимой и возможности вспышек других опасных инфекций.

Вопрос возникает: все-таки корь отступает или не отступает, как долго еще может продлиться эпидемия? В 2018 году после летнего спада резкий подъем произошел в 43-ю неделю (октябрь) и в течение 33 недель подряд заболевало более 1000 человек за неделю, а 5 пиковых недель (январь–февраль) давали более 3000 случаев. Предпосылки к тому, что волна кори осенью 2019 будет менее интенсивной, чем в 2018, есть — снижается общее количество заболевших и снижается удельный вес детей среди заболевших. В любом случае, «цыплят» по осени считают.

Нужно ли спешить привить ребенка до начала учебного года?

 Андрей Волянский:

— Конечно, если ребенок не привит и ЗДОРОВ. Прививают здоровых детей. Если у ребенка была сделана одна или две прививки КПК, стоит подстраховаться анализом на напряженность иммунитета. Лучше ко всем трем инфекциям. То же самое касается и взрослых. Нужно проверить свою защищенность.

Недавнее письмо Министерства образования и Министерства здравоохранения, запрещающее посещение учебных заведений не привитыми детьми, не улучшило настроение их родителям. Что делать? Если Вы категорически против прививок — выбирайте варианты: добиваться изменения Законов, судиться с администрацией, получать временный отвод, соглашаться на обучение на дому, искать фиктивные справки. Но это не ко мне.

Если Ваш ребенок не привит или недопривит в силу обстоятель

ств — боялись, болел, переезжали, но принципиально Вы хотели бы защитить его вакцинацией — я на Вашей стороне.

Главные принципы — прививать ЗДОРОВОГО ребенка, добиваться ДОСТАТОЧНОЙ защищенности, очередность выстраивать по принципу: ЧТО ВАЖНЕЕ.

А что происходит сейчас в мире с распространением кори? Многие уверены, что все инфекции: корь, грипп заносятся из других стран в Украину. Чего стоит опасаться? Какие предпринять шаги по защите?

 Андрей Волянский:

— ECDC разместил месячный отчет по кори, с 1 июля 2018 по 30 июня 2019 в ЕС заболело 13 тысяч человек. По сравнению с 56 тысячами в Украине или 69 тысячами на Мадагаскаре за 7 месяцев 2019 года, это, безусловно, немного. Но важная деталь: 30 % заболевших были привиты, а 10 % дважды. Это говорит о том, что стратегия элиминации кори путем достижения 95 % охвата вакцинацией двумя дозами выглядит несостоятельной. Ведь в Европе по данным ВОЗ уже были достигнуты в 2017 году цифры 95 % и 90 % охвата первой и второй дозами соответственно.

Даже при высоком охвате постепенно накапливаются значительные количества восприимчивых привитых, которые вместе с грудными детьми становятся горючим материалом при заносе кори на «благополучную» территорию.

При низком охвате, как в Украине в начале эпидемии (2018 год), чаще болеют непривитые дети, но в итоге незащищенных взрослых корь тоже находит (2019 год). Реальное решен

ие проблемы кори — персонификация, то есть поиск восприимчивых привитых и точечная вакцинация.

Что вы имеете в виду под персонификацией и поиском восприимчивых привитых?

 Андрей Волянский:

— Это значит, что уровень защитных антител должен быть определен, и лишь по результатам анализа на напряженность иммунитета (иммуноглобулин G количественный) следует принимать решение о необходимости введения новой дозы вакцины. При первых признаках подъема заболеваемости необходимо, прежде всего, проверять уровень защищенности, и у достоверно привитых, которые по каким-то причинам могли не ответить на вакцинацию выработкой защитного уровня антител, и тем более у лиц, которые не помнят, были ли вакцинированы.

Какие бы Вы рекомендовали еще прививки перед началом осенне-зимнего сезона простуд?

 Андрей Волянский:

 — На первое место, отвечая на Ваш вопрос, я бы поставил вакцинацию от пневмококка. В нашем календаре эта вакцинация относится к рекомендованной (не обязательной). В силу нашей бедности. Двукратное введение каждому ребенку бельгийского

«Синфлорикса» потребовало бы удвоения вакцинального бюджета — с 400 миллионов гривен до 800 миллионов. Это не такие большие деньги, но пока МОЗУ не до того. Поэтому сейчас — только за деньги родителей. Почему я выношу эту инфекцию на первое место?

На сегодня известно около 90 разновидностей пневмококка, из которых примерно 25 вызывают у детей клинически значимые проявления. Самые частые — отиты, бронхиты, пневмонии. Возможны пневмококковые менингиты. Самая высокая заболеваемость у детей младшего возраста и среди пожилых. Поэтому в мире принято начинать вакцинацию в первые месяцы жизни. Но не в Украине. Поэтому для ранее непривитых против пневмококка детей КРАЙНЕ важно сделать эту прививку до начала посещения садика или школы. Резкое изменение количества контактов с большим количеством людей обязательно приведет к встречам с РАЗНЫМИ вариантами пневмококка. Иммунитет типоспецифичен. Заражать могут здоровые дети и взрослые, которые уже адаптированы к своим штаммам. Выработка защиты длится около 2-х недель, минимальная заболеваемость в августе, в сентябре резко нарастает, пиковые месяцы — зимние.

В Европе за 10 лет массового применения пневмококковых вакцин меняется циркуляция, штаммы, входящие в вакцины, постепенно вытесняются, так как популяция к ним иммунна. Но не в Украине, где привито менее 5 % детей. Поэтому даже 10-компонентная вакцина «Синфлорикс» будет высокоэффективной в отношении снижения количества бронхолегочных заболеваний. Более дорогая вакцина «Превенар 13» содержит важные серотипы 3 и 19А, но повторю, это принципиально для Европы, но не для Украины. По инструкции «Синфлорикс» применяется до 5 лет, «Превенар 13» — в любом возрасте.

Андрей, относительно деток понятно. А подскажите, пожалуйста, в каких случаях «Превенар 13» необходим взрослым?

 Андрей Волянский:

 — Пожилые люди и группы риска — хронические обструктивные заболевания легких, патология сердца, люди, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, те, у кого удалена селезнка, сахарный диабет и тому подобное.

Многие сторонники антивакцинального движения мотивируют свой протест присутствием алюминия в вакцинах. Насколько это вредоносно?

 Андрей Волянский:

— Нельзя просто говорить: «Алюминий в вакцинах токсичен». Токсично любое вещество на планете, в том числе кислород и вода. Имеет значение вещество (в данном случае соль или гидроксид), доза, путь введения, возраст, размер мышцы. И много других факторов — например, какая часть иона алюминия и как быстро переходит в жидкие среды и может достигнуть ДРУГИХ потенциальных мишеней кроме мышечной ткани. Пока подавляющее количество детей на планете получает порядка 10 мг соединений алюминия в течение первых полутора лет жизни в составе вакцин против гепатита В, АКДС, ХИБ, пневмококка. Поэтому со сторонниками этих идей нужно вести ПРЕДМЕТНЫЙ разговор, нужно проводить исследования, ведь когда-то вакцинологи пришли к пониманию безопасной дозы 1,25 мг. Но тогда дети НЕ ПОЛУЧАЛИ так много вакцин, поэтому нужно погружаться в тему.

Для меня это РЕАЛЬНЫЕ ПОВСЕДНЕВНЫЕ ВОПРОСЫ, так как мои врачи ежедневно вакцинируют десятки людей. Персонализация вакцинации для меня сегодня — не красивый абстрактный термин, а реальность.

Стратегия перехода к ДОСТАТОЧНОСТИ поствакцинального иммунитета реализуема уже сегодня. Алюминий стоит особняком, так как нет исследований, определяющих его безопасное количество в вакцинах. Я пытаюсь рекомендовать схемы с минимизацией содержания алюминия, но нужно иметь какие-то ориентиры.

Андрей, подскажите, пожалуйста, какой должен быть интервал между вакцинациями разными типами вакцин, например, сколько должно пройти времени после вакцинации Бустрикс Полио и КПК?

 Андрей Волянский:

— Установленного интервала нет. Решение должно быть принято с учетом состояния ребенка и эпидемической обстановкой.

Много говорят о разнице между типами вакцин, их качестве. В частности, касаемо коклюша, существует ли принципиальная разница в эффективности расщепленных и полноклеточных вакцин?

 Андрей Волянский:

— Тема актуальна для Украины, тема актуальна для Европы. Эффективность  вакцин оценивается 2 путями — иммунологическим (определение ответа в виде продукции антител) и полевым или эпидемиологическим (определение количества заболевших привитых). Некоторые исследователи приводят данные в пользу того, что расщепленные вакцины с небольшим количеством антигенов  (1—2)  менее   эффективны, чем цельноклеточные и только трехпятикомпонентные вакцины сопоставимы с нерасщепленными.

Хочу подчеркнуть то, что цель вакцинации — защита от клинически значимого заболевания с рисками госпитализации и смерти, но не обязательно от инфицирования. Это понятно на примере инфекций, для которых действие токсина является основным в патогенезе — дифтерии и столбняка, вакцина против которых состоит только из одного компонента — анатоксина.

В расщепленных вакцинах коклюшный анатоксин — обязательный компонент. В Европе обычно применяют 2-хили 3-х-компонентные расщепленные вакцины. Среди заболевших в ЕС в 2017 году с известным  вакцинальным статусом (30 тысяч человек) около трети были привиты 4 и более раз. То есть полноценно привитые могут болеть.

Единственная страна ЕС, применяющая полноклеточные вакцины (причем СВОЕГО производства) — Польша, поэтому сравнивать полевую эффективность удобнее именно на примере этой страны. И поляки не болеют коклюшем реже, заболеваемость в течение 5 лет колебалась от 5,5 до 18,0 (среднеевропейская от 5,9 до 10,8).

Примерно половина стран ЕС применяют схему 3р+1 (обычно 2–4–6–18 месяцев), половина — 2р+1 (обычно 3–5–12 месяцев). При какой схеме частота заболеваемости коклюшем выше? Четкого ответа нет, лидеры по заболеваемости применяют разные схемы, Голландия и Германия — 4-х дозовую, Норвегия и Дания — 3-х-дозовую. Но из десяти стран, демонстрирующих стабильно низкую заболеваемость: Болгария, Хорватия, Кипр, Эстония, Греция, Италия, Литва, Люксембург, Мальта, Португалия, только  в  итальянском  календаре схема 2р+1. Могут иметь значение и другие факторы (географическое положение, густонаселенность, особенности медицинского учета и прочее). В последние годы 8 стран ЕС: Великобритания,  Бельгия, Чехия, Греция, Ирландия, Италия, Португалия, Испания ввели в календари материнскую вакцинацию.

Это крайне сложный вопрос. Увеличение количества пассивных материнских антител путем вакцинации беременных — способ избежать коклюша в первые месяцы жизни. Но что происходит, когда при большом количестве антител вводится вакцина? К примеру, по календарю в 2 месяца? Антитела связывают анатоксины, это понятно. Но как сопоставить количество антител и антигена? Будет ли запускаться клеточный ответ при быстром связывании анатоксинов? По-видимому, разъяснить ситуацию можно только с помощью исследований, смотреть количество антител до 1-й дозы и несколько раз после: через сутки, 2 недели, месяц. Нужны подобные исследования. Первыми ввели вакцинацию беременных в Великобритании в 2012, затем еще 6 стран ЕС.

Подытоживая, повторю, что персонификация — достижение оптимального иммунитета введением минимального количества доз. И моя стратегическая цель — введение персонификации вакцинации на государственном уровне.

Анна Эрке , кандидат медицинских наук

Выберите вашу профессию