X

Для доступа к архивному номеру журнала введите, пожалуйста, Ваш электронный адрес

Введите вашу почту

X

Подписка на электронную версию журнала "Современная фармация"


Введите ваше имя


Введите вашу фамилию


Введите вашу специальность


Введите вашу специализацию















Введите вашу почту


Введите ваш телефон

Телефон должен содержать код страны

пример: +380 99 999 9999


Введите Область/город/посёлок где вы проживаете


Введите ваше место работы


Нимесулид — лечим суставные боли!

“Легче находятся такие люди, которые добровольно идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль”.
Цезарь Гай Юлий

 

Что такое боль?

История боли, ощущаемой человеком, началась одновременно с появлением человечества. Считается, что болевой синдром малыш способен ощущать уже во второй половине беременности, находясь еще в утробе матери.  Огромное количество ученых из разных сфер медицины, и не только, изучали вопросы, связанные с болью. О глобальности этой проблемы говорит тот факт, что в 1974 году была создана Международная ассоциация по изучению боли, а в 2009 году эта организация стала представлена и в Украине.

 


Это важно!

Эксперты Международной ассоциации по изучению боли (LASP) определяют понятие «боль» следующим образом: «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения».


 

Боль, являясь психическим компонентом защитных рефлексов, информирует организм о грозящей опасности.  Древние греки считали боль «сторожевым псом здоровья».  Поэтому такое сложное и важное понятие классифицируют, изучают и пытаются на него воздействовать не только медики, но и психологи, а также представители других смежных специальностей.

По П.К. Анохину и И.В. Орлову, болевая реакция «является интегративной функцией организма, которая мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных факторов и включает такие компоненты, как сознание, память, мотивация, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции».

Единой классификации боли в настоящее время не существует. Разделение болевого синдрома производится на основе таких параметров, как продолжительность, локализация болевого синдрома, механизм его образования.

 


Это интересно!

Зависть и боль вызывают активность в одном и том же участке коры головного мозга человека.


 

Существуют животные, нечувствительные к боли — это голые землекопы. В клетках их кожи отсутствует так называемая субстанция Р — медиатор, который отвечает за передачу болевого импульса в головной мозг. Однако после инъекции нейротрансмиттера болевые ощущения все же появляются у них на некоторое время.

В зависимости от продолжительности, боль может быть острой и хронической. Острая боль — связана с повреждением, устранение его приводит к исчезновению боли. Боль считается хронической, если она продолжается более трех месяцев.

 

Лидеры среди причин возникновения хронической боли

 Заболевания опорно-двигательного аппарата — это огромная группа заболеваний, куда входит более 150 болезней, поражающих скелетно-мышечную систему (кости, суставы, мышцы, связки, сухожилия). Болевой синдром при всех этих заболеваниях носит хронический характер, иногда боль бывает постоянной. В результате человек теряет трудоспособность и элементарную возможность выполнять многие бытовые функции, это отражается на психологическом состоянии больного и его близких.

 


Это важно!

По данным Всемирной организации здравоохранения,  заболевания опорно-двигательного аппарата занимают лидирующую позицию всех случаев хронической боли неонкологического генеза


 

Наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, приводящими к инвалидности, по данным ВОЗ, относятся:

  • Остеоартроз;
  • Люмбаго;
  • Цервикалгия;
  • Переломы, вызванные хрупкостью костной ткани;
  • Травмы;
  • Ревматоидный артрит.

По данным ВОЗ с причиняющими боль заболеваниями костно-мышечной системы живет от 20  % до
33  % людей в мире.  Отметим, что ведущей причиной инвалидности в четырех из шести регионов ВОЗ в 2017 году явились именно заболевания опорно-двигательного аппарата, при этом отмечается «омоложение» этих заболеваний.

 


Это важно!

По данным исследования «Глобальное бремя болезней», проведенного в 2017 году, заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место среди факторов инвалидности в мире (на их долю пришлось 16  % всех прожитых с инвалидностью лет). 


 

Причины суставных болей разнообразны, более того, боли в суставах могут быть симптомом сопутствующих заболеваний. Чаще всего причиной хронической боли в суставах является остеоартрит, которым страдает более 10  % населения земного шара.

Понимание остеоартрита, как болезни хрящевой ткани, уже давно ушло в прошлое. Современная медицина определяет остеоартрит как заболевание суставов, возникающее в результате клеточной деградации и стресса. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне, что затем приводит к физиологическим и анатомическим нарушениям: разрушению внутрисуставного хряща, костному ремоделированию, образованию остеофитов. Все эти процессы усугубляются присоединением воспалительной реакции.

В развитии воспалительного процесса важная роль отводится ферменту циклооксигеназе (ЦОГ). Существует несколько форм ЦОГ, сходных по структуре, они выполняют разные функции и включатся в разные фазы воспаления. ЦОГ-1 находится почти во всех здоровых тканях, участвует в синтезе физиологических простагландинов, образующихся в физиологических условиях в организме и регулирующих работу органов. ЦОГ-1 имеет важное значение в инициации процесса воспаления. ЦОГ-2 появляется в очаге воспаления спустя 72 ч после повреждения мембран клеток. Именно она отвечает за синтез провоспалительных простагландинов и регулирует развитие гиперемии, боли, отека, иммунного ответа. Таким образом, в случае хронического болевого синдрома, ведущая роль отводится именно ферменту ЦОГ-2.

 

 

Боль и воспаление — главные спутники остеоартрита

Остеоартрит, как лидирующее заболевание, среди всех неонкологических заболеваний с хроническим болевым синдром, заслуживает особого внимания.

Чаще всего при остеоартрите наблюдаются следующие симптомы:

  • боль с постепенным началом;
  • скованность движений по утрам не дольше 30 мин и нарушение функции;
  •  хруст в суставах;
  •  тугоподвижность;
  •  атрофия мышц, окружающих сустав;
  • деформация и увеличение объема сустава.

 

 Причины суставной боли при остеоартрите многочисленны. Они не связаны с поражением собственно хряща, а определяются следующими изменениями:

  • изменениями в субхондральной кости (развитие остеосклероза, образование остеофитов, микропереломов, очагов отека костного мозга и повышение интрамедуллярного давления);
  • воспалением оболочки сустава;
  • повреждением околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит, растяжение капсулы сустава).

 

В последнее время изменилось представление о патофизиологии боли при данном заболевании. Ранее боль при остеоартрите считалась классическим представителем ноцицептивной боли, возникающей в результате биохимических и структурных изменений в суставной щели, кости, периартикулярных тканях, мышцах. Сейчас к этому классическому механизму возникновения болевого синдрома добавился еще и невропатический механизм. Болевой синдром при остеоартрите носит, как правило, «механический», характер, боль увеличивается при физической активности и ослабевает в состоянии покоя. Появление воспалительного компонента в происхож-
дении боли можно заподозрить в случае внезапного, без видимых причин, ее усиления, покраснения кожи вокруг сустава, увеличение сустава в объеме. Типичной для остеоартрита считается  именно «стартовая» боль, возникающая после периода покоя и уменьшающаяся на фоне двигательной активности.
Суставы увеличиваются в объеме чаще всего в результате пролиферативных изменений, но это может быть и следствием воспаления синовиальной оболочки, отека околосуставных тканей и воспаления суставной сумки. 

 

Это важно! Отличительные особенности остеоартрита:

  • не свойственны выраженное покраснение, припухлость и гипертермия сустава;
  • часто выявляется хруст, треск или скрип (крепитация) в суставах при активном движении как следствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе;
  • блокада движений в суставе «суставной мышью» — фрагментом тканей, которые свободно перемещаются в суставной полости;
  • чаще всего отличается медленно прогрессирующим течением заболевания с постепенным нарастанием клинической и рентгенологической симптоматики, ухудшением функциональной способности суставов;
  • у людей до 45 лет встречается редко;
  • преимущественно поражаются суставы кистей, коленей, тазобедренных суставов, первый плюснефаланговый сустав стопы.

 

Как лечить?

Основная задача лечения всех пациентов с артритами и хроническим болевым синдромом — это уменьшение боли и воспаления.

 Современное лечение пациентов с остеоартритом представляет собой комбинацию медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Целью лечения является не только уменьшение боли и улучшение функций суставов, но и остановка прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни больных.

 К немедикаментозным методам относятся образовательные программы для пациентов, они должны проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного. Обучение проводится как в группах, так и индивидуально. Очень важным фактором для большинства пациентов является уменьшение массы тела, причем не менее чем на 10  % от первоначального веса. Большую помощь оказывают занятия лечебной физкультурой и получение навыка правильной разгрузки суставов.

 

Очень хороший эффект для пациентов с остеоартрозом при отсутствии противопоказаний оказывают физиотерапевтические методы лечения:

  • криотерапия (особенно при наличии признаков воспаления в коленных суставах);
  • ультразвук;
  • чрескожная электронейростимуляция;
  • тепловые процедуры;
  • лазеротерапия.

 

Что касается медикаментозных методов, ведущее место в терапии болевого синдрома суставного происхождения занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Между собой они отличаются по способности угнетать различные формы фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который существует в нескольких изоформах. Чем селективнее НПВП к ЦОГ-2 — тем более выражено противовоспалительное действие, и тем менее выражено влияние на физиологический синтез простагландинов, а значит, выше профиль безопасности препарата.

НПВП условно разделяют на три группы. 1-я группа — неселективные препараты (ибупрофен, диклофенак, индометацин и др.), в большей мере блокирующие ЦОГ-1, нежели ЦОГ-2, и нарушающие образование не только патологических, но и физиологических простагландинов в тканях. Это объясняет их основные побочные эффекты, такие как поражение ЖКТ и нарушение функции почек. 2-я группа — преимущественно селективные к ЦОГ-2. К ним относят Нимесулид, синтезированный с целью снижения гастроинтестинальной токсичности. 3-я группа — высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 — коксибы. Преимущества последних двух групп связаны с резким снижением риска поражения ЖКТ, они проявляют высокую противовоспалительную и анальгезирующую активность.

Необходимость принимать НПВС у пациентов с хроническим болевым синдромом возникает ежедневно, в связи с этим безопасность длительного применения того или иного лекарственного средства выходит на первое место.

Всем необходимым требованиям для медикаментозного лечения хронической и острой боли обладает препарат Нимесулид.

Действующим веществом препарата Нимесулидявляется нимесулид, который относится к селективным конкурентным ингибиторам циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), он тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления, за счет чего и устраняется боль в суставах. Кроме стандартного для большинства НПВП противовоспалительного действия, нимесулид способен подавлять синтез урокиназы и интерлейкина 6, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. 

При этом препарат отличается хорошим профилем безопасности, благодаря тому, что нимесулид в незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствуя образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях.

 

В 2018 году была представлена обновленная версия рекомендаций по применению НПВП в реальной клинической практике, созданная на основе мета анализа большого числа клинических и эпидемиологических исследований с учетом клинического опыта и мнения ведущих мировых экспертов:

  • все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал (уровень доказательности 1А);
  • НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах более эффективны, чем максимальная терапевтическая доза парацетамола 4 г/сут (уровень доказательности 1А);
  • НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу (уровень доказательности 1А);
  • при остеоартрите длительное непрерывное использование НПВП обеспечивает лучший контроль симптомов, чем прием НПВП в режиме «по требованию» (уровень доказательности 1В);
  • длительный прием НПВП при ОА в ряде случаев способен уменьшить частоту рецидивов (уровень доказательности 1В).

 

Согласно этим рекомендациям, пациенты с остеоартритом нуждаются в длительном непрерывном использовании НПВП. Безопасно ли длительное время принимать Нимесулид?

 

За долгое время существования молекула нимесулида достаточно изучена, рассмотрим наиболее крупные и информативные исследования:

1. Итальянские учёные A.Conforti и его сотрудники провели анализ 10608 сообщений о серьёзных нежелательных эффектах, связанных с приёмом различных НПВП, собранных за период с 1988 по 2000 гг. Оказалось, что нимесулид был причиной развития тех или иных осложнений со стороны ЖКТ в 2 раза реже, чем иные НПВП. Так, число «жалоб» на нимесулид составляло 10,4 %, при этом на диклофенак — 21,2 %, кетопрофен — 21,7 %, пироксикамом — 18,6 %.

2. Сравнительный риск желудочно-кишечного кровотечения при использовании нимесулида в реальной клинической практике оценивался в масштабном эпидемиологическом исследовании J.Laporte и сотр. В этой работе был использован анализ 2813 эпизодов опасного ЖКТ-кровотечения. Соответствующий по полу и возрасту контроль составили 7193 пациентов без данного осложнения. Согласно полученным данным, нимесулид демонстрировал большую безопасность, чем ряд других популярных в Европе НПВП. Так, относительный риск кровотечения для нимесулида составил 3,2, для диклофенака — 3,7, мелоксикама — 5,7, а рофекоксиба — 7,2

 

Учитывая, что все НПВС оказывают в средних и максимальных терапевтических дозах равный обезболивающий эффект, а при длительном применении нимесулида отмечается наименьшее количество побочных эффектов — препарат Нимесулид идеально подходит для длительного приема в случае лечения хронического болевого синдрома.

Нимесулид принимается по 1 таблетке 2 раза в день после еды пациентами старше 12 лет. Длительность применения определяется лечащим врачом.

Таким образом, правильное сочетание фармакологических методов и изменения образа жизни позволит пациентам значительно облегчить болевой синдром и улучшить качество жизни.

Татьяна Бондаренко,
врач общей практики

 

 

 


Поделитесь статьей с друзьями

Выберите вашу профессию