Комплексное лечение нарушений кровообращения в нижних конечностях при синдроме диабетической стопы

Вступление

Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире. По данным ВООЗ каждые 15 лет зарегистрированное количество больных сахарным диабетом удваивается. В возникновении, развитии и течении гнойно-некротических процессов нижних конечностей на фоне сахарного диабета важную роль играет ишемия тканей дистальных отделов конечности, нейроэндокринные изменения, изменения в системе гемостаза, воздействие на организм патогенных микробов, нарушения иммунного статуса больного. В развитии ангиопатий нижних конечностей при сахарном диабете большое значение придается изменениям в системах микроциркуляции и коагуляции крови. Выраженные нарушения углеводного обмена, ангиопатии в сочетании с нейропатией приводят к развитию синдрома диабетической стопы. Установлено, что почти 75 % больных с осложнениями сахарного диабета страдают заболеванием стоп.

Значительную проблему представляет собой большое количество повторных операций по поводу ограниченных и распространенных гнойных процессов на стопе и нижней трети голени при сахарном диабете. Низкая резистентность тканей организма к инфекции в сочетании с ангиопатиями и нейропатией приводят к тому, что после хирургического вмешательства гнойно-воспалительный процесс во многих случаях не прекращается и не отграничивается, что влечет необходимость к последующим санационным операциям. При глубоком гнойно-некротическом поражении тканей вероятность выполнения высокой ампутации достигает 30–70 %. При этом летальность колеблется от 28 до 40 %, а в последующие 5 лет выживает только 25–40 % больных.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в вопросах лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. Однако, несмотря на имеющиеся достижения в этой области, проблема синдрома диабетической стопы далека от решения. Определение тактики медикаментозного и оперативного лечения данных больных нуждается в уточнении в связи с наличием разных, иногда противоречивых подходов. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение причин и условий, способствующих возникновению, развитию синдрома диабетической стопы и определяющих исходы данной патологии, что позволит улучшить результаты диагностики, лечения и профилактики этого грозного заболевания.

Синдром диабетической стопы, как и другие осложнения сахарного диабета, в своем клиническом течении имеет ряд особенностей:

Менее выражен болевой синдром. Это связано с тем, что при сахарном диабете происходит накопление сорбитола (продукта обмена глюкозы) в нервной ткани, что приводит к поражению нервных стволов и развитию нейропатии.

Быстро развивается деструкция тканей. Это связано с поражением сосудов – ангиопатией. Происходит утолщение базальной мембраны капилляров вследствие дисфункции мезангиальных клеток, развивается нарушение проницаемости базальной мембраны и отложение фибрина в стенке капилляра, что ведет к повреждению мелких сосудов и развитию микроангиопатии. Также поражаются сосуды крупного и среднего калибра в виде атеросклероза, кальцинирующего склероза, диффузного фиброза интимы с развитием макроангиопатии. Указанные факторы ухудшают кровоснабжение тканей и способствуют более быстрой их деструкции.

Высокая склонность к тромботическим осложнениям. Существенную роль в этом процессе играют изменение реологических свойств крови. Вязкость плазмы крови при сахарном диабете повышается вследствие гиперлипидемии и гипергликемии. Высокая агрегационная способность форменных элементов, гиперфибриногенемия, патологическая жесткость эритроцитов приводят к замедлению кровотока, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и эритроцитов, развитию сладж-синдрома и тромбоза.

Быстро развиваются почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточности, как следствие уже имеющегося поражения этих систем при сахарном диабете.

Медленное заживление ран, частые гнойные осложнения. Причина этого в нарушении микроциркуляции и в высокой антибиотикорезистентности, имеющейся у пациентов с сахарным диабетом вследствие частого стационарного лечения и предшествующей антибиотикотерапии.

 

Синдром диабетической стопы может проявляться двумя клиническими стадиями: асептической и инфицированной. Асептическая стадия включает такие проявления, как трещины, гиперкератозы, остеопороз, акральные некрозы, сухая гангрена пальцев либо всей стопы. Каждое проявление асептической стадии синдрома диабетической стопы требует длительного, кропотливого и терпеливого лечения.

Непосредственную угрозу развития гнойно-некротических процессов вплоть до гангрены конечности при синдроме диабетической стопы представляют поражения артериального русла – ангиопатия, поражения периферической нервной системы – нейропатия, поражения костей и суставов – остеартропатия, поражения кожи и присоединение инфекции. Возникновению гнойно-некротических процессов и диабетической гангрены способствуют микротравмы, вросшие ногти, мозоли, потертости стоп. Неадекватная компенсация диабета, лабильное его течение предрасполагают к возникновению и прогрессированию диабетической гангрены. Нарушение трофики кожных покровов приводит к снижению местного иммунитета и потере барьерных свойств против микроорганизмов, обитающих на коже. Это приводит к различным гнойно-воспалительным осложнениям: пандактилитам, флегмоне стопы, гангрене конечности. Инфицированная стадия развивается после присоединения микрофлоры и нарастания гнойно-некротических процессов на стопах, приводящих к влажной гангрене локального или генерализованного характера. В этой стадии требуются оперативные вмешательства.

В литературе имеются сведения о том, что иммуномодуляторы оказывают положительное влияние на течение воспалительных процессов. Однако, проблема выбора иммуностимулирующей терапии у пациентов с сахарным диабетом при разных нозологиях недостаточно освещена.

Целью работы стало улучшение результатов лечения пациентов с синдромом диабетической стопы путем дополнительного проведения иммунокоррекции препаратом ЭРБИСОЛ®.

Материалы и методы

Эффективность применения иммунокоррегирующего препарата ЭРБИСОЛ® при синдроме диабетической стопы оценена по результатам лечения 85 больных с гнойно-воспалительными процессами нижних конечностей при сахарном диабете. Из них мужчин было 38 (44,7 %), женщин – 47 (55,3 %). Возраст пациентов составил от 41 до 82 лет. Длительность заболевания в среднем составила 15,7±3,8 лет. Абсолютное большинство пациентов страдали тяжелой формой сахарного диабета, в том числе сахарным диабетом І типа 7 больных (8,2 %), сахарным диабетом ІІ типа – 78 (91,8 %). Все пациенты поступили для лечения в хирургическое отделение с выраженными клиническими признаками заболевания и гипергликемией от 9,6 до 25,3 ммоль/л, у 29 больных (34,1 %) глюкозурия составляла 4–6 %.

Тяжелое течение сахарного диабета у 79 больных (92,9 %) сочеталось с сопутствующими заболеваниями – ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, разными формами недостаточности мозгового кровообращения.

Из 85 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями на фоне сахарного диабета, которым проводилось общее и местное лечение гнойно-воспалительного процесса, 41 пациенту (основная группа) в качестве иммуномодулятора применялся препарат ЭРБИСОЛ® в дозировке 4 мл на 100 мл физиологического раствора в зоне поражения одноразово, а потом – с первых суток по 2 мл утром и вечером ежедневно внутримышечно в течение 20 дней. Другие 44 пациента (контрольная группа) ЭРБИСОЛ® не получали. Обе группы были сопоставимы по тяжести патологии, возрасту и полу.

Сравнение результатов лечения основной и контрольной групп проводили по длительности лечения больных, количеству проведенных операций по поводу гнойно-воспалительных процессов, количеству ампутаций и уровню выполненных ампутаций нижних конечностей.

Результаты и их обсуждение

При сравнительном анализе отмечено, что при применении препарата ЭРБИСОЛ® у пациентов с гнойно-воспалительными процессами на фоне сахарного диабета по предложенной схеме улучшаются процессы регенерации ран стоп. Длительность процесса формирования грануляционной ткани при проведении иммунокоррекции сокращалася на 2,3±0,76 дней, и, соответственно, создавалась возможность для более раннего наложения вторичных швов.

В основной группе 41 пациенту выполнено 15 повторных хирургических вмешательств по поводу прогрессирования гнойно-воспалительных процессов (некрэктомии, дренирования затеков) (рис. 1); в то время, как в группе пациентов, которым иммунокоррекция не проводилась (контрольная), таких операций было 32 (рис. 2).

Ампутаций в основной группе (с применением препарата ЭРБИСОЛ®) было 2 (4,88 %), в контрольной – 4 (9,1 %).

В основной группе пациентов (которым проводилась иммунокоррекция препаратом ЭРБИСОЛ®) обе ампутации выполнены на уровне пальцев стопы (так называемые «малые» ампутации), в контрольной группе произведена 1 «малая» ампутация, 1 – на уровне голени и две – на уровне бедра (рис. 3).

Выводы

В ходе исследования было установлено, что применение препарата ЭРБИСОЛ® способствует более раннему заживлению трещин у пациентов с гнойно-воспалительными процессами на фоне сахарного диабета и улучшает качество жизни больных. ЭРБИСОЛ® повышает активность макрофагального звена иммунитета, которое отвечает за уничтожение патогенных микроорганизмов и в репарации поврежденных тканей. ЭРБИСОЛ® потенцирует действие антибиотиков, что позволяет организму эффективнее противостоять инфекции. Иммуномодулирующий эффект препарата ЭРБИСОЛ® проявляется также в действии на НК-клетки и Т-киллеры, ответственные за уничтожение поврежденных клеток. Благотворное влияние на больных с синдромом диабетической стопы оказывает свойство препарата ЭРБИСОЛ® улучшать микроциркуляцию в поврежденных тканях. ЭРБИСОЛ® нормализует углеводный и липидный обмен, уменьшает перекисное окисление липидов, что способствует лучшему послеоперационному заживлению стопы у больных диабетом.

ЭРБИСОЛ® снижает проявления диабетической нейропатии и ангиопатии, что также ускоряет заживление и снижает количество рецидивов. ЭРБИСОЛ®, ингибируя активность Тh2-хелперов и В-лимфоцитов, уменьшает интенсивность аутоиммунного процесса при диабете.

Введение препарата ЭРБИСОЛ® в схему лечения способствует также уменьшению выраженности гиперкератозов.

 

Проведенные исследования доказали, что комплексная терапия с иммунокоррекцией препаратом ЭРБИСОЛ® способствует снижению количества повторных некрэктомий и операций по поводу распространения гнойно-воспалительных процессов при синдроме диабетической стопы.

Иммунокоррекция препаратом ЭРБИСОЛ® в комплексном лечении тяжелого синдрома диабетической стопы способствует снижению количества ампутаций и позволяет выполнить их в меньшем объеме (согласно результатам исследования – в 2 раза).

 

  Вовк В. А.
канд. мед. наук, доцент, главный внештатный специалист
по хирургии Управления охраны здоровья Харьковской области