27-июл-2024
ІРИГАЦІЙНО-ЕЛІМІНАЦІЙНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГРВІ
Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) займають перше місце серед всіх інфекційних захворювань людини. Одним з проявів ГРВІ є гострий вірусний риносинусит (ГВРС). Щорічно ним хворіє 6–15 % населення [1, 2]. До респіраторних вірусів, які є причиною захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів, належать вірус грипу, аденовірус, коронавірус, риносинцитіальна інфекція, парагрип. Найчастіше збудником ГРВІ є риновірус, який налічує більше 100 серотипів [4]. Типовими скаргами при ГВРС є закладеність носа, виділення з носу, біль у проекціях навколоносових пазух, підвищення температури тіла. Особливо часто хворі з такими скаргами звертаються до оториноларинголога в осінньо-зимовий період, що легко пояснити підвищеною вірулентністю мікроорганізмів в цей сезон.
* * *
Вхідними воротами для респіраторних вірусів є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. В нормі слизова оболонка — це бар’єр для різних збудників, що обумовлено наявністю місцевого імунітету та мікрофлори порожнини носа (зокрема, епідермальний стафілокок, що виділяє велику кількість різних бактеріоцинів — Epidermin, Pep5, epilancin K7 та 15X, epicidin 280, nukacins, serine protease Esp [5, 6, 7, 8, 9, 10]), які пригнічують адгезію і ріст патогенних мікроорганізмів. У випадку масивного антигенного навантаження при зниженні місцевого або загального імунітету може виникнути інфікування з послідуючим розвитком захворювання. Тому підтримка нормального фізіологічного стану слизової оболонки верхніх дихальних шляхів являється вирішальною в попередженні розвитку ГРВІ та ГВРС.
Згідно EPOS 2020 для лікування ГВРС доцільно застосовувати парацетамол або інші НПЗП, топічні або системні деконгестанти, рослинні препарати (евкаліптова олія) та топічні глюкокортикостероїди як додаткове лікування. Етіотропна терапія при ГРВІ показана лише при грипі, а застосування антигістамінних препаратів не є обґрунтованим, що доведено в численних систематичних оглядах та метааналізах [1].
НПЗП використовують в якості антипіретиків та анальгетиків. Найбільш вивченими препаратами із даної групи є ібупрофен та парацетамол, які зазвичай являються препаратами вибору багатьох лікарів [14].
Щодо застосування топічних судинозвужуючих препаратів (окси-, ксилометазолін, фенілефрин), довготривале та часте їх використання може спричинити синдром рикошету, що буде проявлятись назальною обструкцією після відміни самого препарату, також може виникати медикаментозний риніт [11]. Щоб уникнути вищенаведених побічних ефектів, назальні деконгестанти при ГВРС доцільно застосовувати малими курсами до 10 днів при вираженому порушенні носового дихання у дорослих. При цьому через відсутність доказової бази використання судинозвужуючих препаратів при гострому поствірусному риносинуситі (з 10-го дня захворювання) не рекомендоване, що стверджує керівна група EPOS 2020 [1, 2].
Мометазона фуроат та флутиказона пропіонат довели свою ефективність при гострих та хронічних риносинуситах. Застосування даних препаратів рекомендується після попереднього очищення носової порожнини [1, 2].
Іригаційно-елімінаційна терапія є складовою багатьох протоколів надання медичної допомоги категорії хвороб, що відносяться до оториноларингології [45–51]. Зрошення слизової оболонки сприяє видаленню назального секрету, механічному очищенню порожнини носа, зменшенню набряку слизової та покращенню мукоциліарного кліренсу і, одночасно з цим, зменшення потреби використання топічних деконгестантів. Метааналіз Кокрейн 2015 року показав, що іригаційна терапія сольовими розчинами зменшує вираженість клінічних симптомів ГРВІ (закладеність і виділення з носу, біль у горлі), а також зменшує частоту використання судинозвужуючих препаратів та тривалість захворювання. В аналіз враховувалися дослідження, проведені у дорослих та дітей [17].
Окрім гострих станів, іригаційна терапія рекомендована при хронічних риносинуситах з доказовістю 1А. В дослідженнях описується, що використання сольових розчинів покращує якість життя хворих та сприяє збільшенню тривалості ремісії хронічних риносинуситів з поліпами та без поліпів [1, 2, 11, 16].
Останні дослідження та метааналізи показують значне зменшення вираженості клінічних проявів та покращення якості життя у хворих на алергічний риніт при використанні сольових розчинів. Крім того, через відсутність побічних реакцій іригація слизової оболонки носа може бути альтернативним методом лікування алергічного риніту у дітей [13, 18, 21, 26].
Ефективність іригаційно-елімінаційної терапії залежить від багатьох чинників — осмолярності та складу розчину, форми доставки та її об’єму, тиску, під яким подається рідина, частоти застосування та тривалості іригації, рівню pH розчину, коректності використання препарату самим пацієнтом.
Позитивний вплив на мукоциліарний кліренс мають ізотонічні розчини (наприклад, 0,65 % NaCl) та гіпертонічні (концентрація мінеральних речовин 1,5–3 %). При цьому гіпертонічні розчини більш ефективні в порівнянні з ізотонічними та знижують частоту використання протиалергічних засобів у дітей [12, 15, 19, 23, 25]. Ефективність гіпертонічних розчинів полягає в протинабряковій і муколітичній дії за рахунок тканинного транспорту рідин по осмотичному градієнту в носовий секрет [23].
Крім осмолярності, важливу роль щодо впливу на слизову оболонку носової порожнини має якісний склад розчину, що використовується. В кон-
трольованому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні 2014 року Low і інші показали перевагу розчину лактату Рінгера над гіпертонічними та ізотонічними розчинами NaCl в післяопераційних пацієнтів (FESS) [25]. Схожа ситуація була і в іншому рандомізованому дослідженні in vitro, де порівнювався вплив 30 % морської води із 0,9 % NaCl на частоту биття ворсинок слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Для дослідження були використані гістологічні зразки слизової оболонки 13-ти хворих на поліпозний риносинусит та контрольна група. Порівнювались 2 показники: частота биття ворсинок слизової оболонки та швидкість регенерації епітелію в наслідок дії на них ізотонічного розчину хлориду натрію та 30 % морської води. Відповідно, розчин морської води значно покращував биття ворсинок в порівнянні з ізотонічним розчином. Даний факт автори пояснюють наявністю в морській воді більшої кількості магнію, натрію, хлору, сульфатів, кальцію, йоду, заліза та інших елементів, концентрація яких при запальних процесах слизової оболонки носової порожнини зменшується, тому іригація розчинами збагаченими мікроелементами являється додатковим джерелом їх надходження, що позитивно впливає на слизову оболонку [20].
Дослідження про спосіб доставки розчину в носову порожнину показують перевагу препаратів, в яких подача речовини відбувається під позитивним тиском, над формами з подачею під низьким тиском та інгаляціями. Методом оцінки слугувало додавання до розчинів Технецію (Tc99m) з подальшим радіографічним аналізом розподілу даної речовини в носовій порожнині [39].
На якість іригаційної терапії також впливає час експозиції сольовим розчином. В німецькому дослідженні порівнювався час від 6 с. до 54 с. Виявилось, що чим більша експозиція, тим більша площа покриття слизової оболонки сольовим розчином. Цікавим є факт щодо тиску подачі розчинів, тільки під тиском 120 мБар розчин зрошував всю носову порожнину. Зрошення проводилось під кутом 45° по відношенню до пристінку носа, що сприяло мінімальній втраті сольового розчину при іригації [40–42].
Кислотно-основний баланс розчину впливає на мукоциліарний кліренс, знижуючи чи підвищуючи частоту биття ворсинок слизової оболонки носа. Більш лужні розчини підвищують частоту биття ворсинок, кислі — знижують. Так, звичайний ізотонічний розчин має pH=5, розчин Рінгера Лактату — 6,5, морська вода 8 [43]. В дослідженні Chusakul et al. показані переваги розчинів з більш лужним pH 6.2-8.4 в хворих на алергічний риніт [44].
В теперішній час на фармацевтичному ринку представлено багато сольових розчинів для іригаційної терапії. Вони відрізняються між собою не тільки різною осмолярністю та складом речовин, а й параметрами доставки самого розчину.
Додавання фітоекстрактів або інших речовин до сольових розчинів може бути виправданим. Наприклад, олія евкаліпту має виражені антимікробні та протизапальні властивості за рахунок наявності в складі монотерпеноїдів — в першу чергу 1,8-цінеола. Цінеол також підвищує дренажну функцію миготливого епітелію та має муколітичну дію [3, 24].
Екстракт алое має протизапальні властивості, що реалізуються в більшій мірі завдяки емодину, який пригнічує ліпополісахарид-індуковану запальну відповідь в RAW264.7 макрофагах, інгібує циклооксигеназу, знижує продукцію простагландину Е2 з арахідонової кислоти. В меншій мірі наявні антикоксидантні та антибактеріальні властивості [27–30].
Таким чином, комбінація гіпертонічного розчину морської води, екстракту алое та олії евкаліпту, за рахунок яких забезпечується протинабряковий та протизапальний ефект, чим полегшується носове дихання. НАЗОРІСИН ФІТО СПРЕЙ може покращувати ефективність іригаційної терапії та бути аналогом назальних деконгестантів при виникненні гострого запального процесу верхніх дихальних шляхів. Дана комбінація діючих речовин знайшла своє відображення в назальному іригаційному спреї НАЗОРІСИН ФІТО СПРЕЙ. Його застосування доцільно у дітей від 6 років по 1–2 розпилення в кожен носовий прохід 2–3 рази на день. Дорослим рекомендується 1–3 розпилення в кожен носовий прохід 2–3 рази на день.
Гіалуронова кислота — це фізіологічна макромолекула з сімейства глікозаміногліканів, яка синтезується клітинною плазматичною мембраною та концентрується в позаклітинному матриксі [31, 32]. Її особливі механізми зв’язування та архітектурна конфігурація в сполучній тканині впливають на стабільність, водно-сольовий гомеостаз, покращує регенеративні властивості. Унікальна мукоадгезивна здатність гіалуронової кислоти, разом з її високою імунологічною та токсикологічною безпечністю, призвели до її частого використання в естетичній хірургії, офтальмології, ортопедії, загальній хірургії та гінекології [31, 33, 35–37].
Також гіалуронова кислота використовується і в отоларингологічній практиці, покращуючи мукоциліарний кліренс та сприяючи відновленню слизової оболонки. Існують дані щодо застосування лініментів з гіалуроновою кислотою після ендоназальної хірургії, де при її використанні у хворих швидше проходила реабілітація та зникали виділення з носу, сухість і печія в носі [31, 34, 36, 38]. Тому її застосування у формі спрею в комбінації з ізотонічним розчином морської води та екстрактом алое може бути більш корисним в післяопераційних хворих.
Така комбінація речовин є в назальному спреї НАЗОРІСИН ГІАЛУРОНІК СПРЕЙ. Його доцільно застосовувати у дітей з 6 міс. по 1–2 розпилення в кожен носовий прохід 2–3 рази на день, дорослим по 1–3 розпилення в кожен носовий прохід 2–3 рази на день.
НАЗОРІСИН РІНГЕР СПРЕЙ — єдиний в Україні зареєстрований препарат Рінгеру Лактату для іригаційної терапії. Лактат натрію метаболізується на слизовій в бікарбонат, що зменшує кислотність середовища і стимулює зниження запалення (при запальних процесах pH слизової оболонки стає кислішим, в свою чергу, підвищення кислотності стимулює розвиток запалення). Також іони бікарбонату, діючи в якості буферу, ефективно знижують в’язкість слизу, тим самим сприяючи його видаленню за рахунок руху волоскових клітин [22]. Даний препарат має менше специфічних показань щодо застосування. Його доцільно застосовувати для елімінаційної терапії алергічного риніту, профілактики та лікування ГРВІ, для очищення слизової оболонки у післяопераційних хворих та для зволоження носової порожнини. Крім того, даний продукт можна застосовувати дітям з 1 місяця по 1–2 розпилення в кожен носовий прохід 2–3 рази на день. Дітям з 1 року та дорослим по 1–3 розпилення в кожен носовий прохід 2–3 рази на день.
Розчини бренду «НАЗОРІСИН» являються унікальними в різних випадках їх використання. Вони сприяють підтримці фізіологічного стану слизової оболонки носової порожнини, забезпечують функціонування місцевих захисних факторів, мають протизапальні та регенеративні властивості. Проте, для оптимізації лікування, кожен із таких спреїв має використовуватись при своїй патології, що може значно покращити загальний стан пацієнта з симптомами ГРВІ, хронічним риносинуситом, алергічним ринітом чи післяопераційним станом.
Окрім розчинів для іригаційно-елімінаційної терапії, бренд «НАЗОРІСИН» пропонує першу та єдину в Україні мазь для носу з пребіотиком Біолін Р та вітаміном Е — НАЗОРІСИН ПРЕБІО. Завдяки пребіотику Біолін Р та вітаміну Е вона сприяє росту корисних бактерій, пригнічуючи ріст патогенної флори. Вітамін Е має відому антиоксидантну дію, а також бере участь у проліферації клітин слизової, покращує процес тканинного дихання, зменшує проникненість та ломкість капілярів, стимулює синтез білків та колагену. Перевагою форми мазі перед іригаційними розчинами спреїв є тривалість зволоження слизової оболонки носової порожнини, певного її захисту від впливу зовнішніх факторів та подразнень. Тому даний препарат доцільно застосовувати при суб’єктивному відчутті сухості в носі у пацієнтів з атрофічним ринітом. Використовується у дорослих та дітей з 1 року. Невелику кількість мазі треба рівномірно нанести на слизову носа кілька разів на день, відповідно до потреб.
Підводячи підсумки вищезгаданим даним, можна стверджувати, що препарати бренду «НАЗОРІСИН» являються унікальними в різних випадках їх використання. Вони сприяють підтримці фізіологічного стану слизової оболонки носової порожнини, забезпечують функціонування місцевих захисних факторів, мають протизапальні та регенеративні властивості. Проте, для більш якісного лікування, кожен із таких препаратів має використовуватись при своїй патології:
• НАЗОРІСИН ФІТО СПРЕЙ — для зменшення набряку слизової носа, розрідження назального секрету та покращення дренажу навколоносових пазух, а також для підвищення тонусу капілярів слизової.
• НАЗОРІСИН ГІАЛУРОНІК СПРЕЙ — для захисту та зволоження слизової носа при її сухості, прискорення процесів регенерації слизової після оперативного втручання.
• НАЗОРІСИН РІНГЕР СПРЕЙ — максимально наближений до фізіологічних рідин організму, для зволоження та очищення порожнини носа без зайвого подразнення, а також для зменшення запалення.
• НАЗОРІСИН ПРЕБІО — в комплексному лікуванні атрофічного риніту, стимулювання росту та розвитку корисної мікрофлори, а також захисту слизової від шкідливого впливу зовнішніх факторів та подразнень.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ ЗНАХОДИТЬСЯ В РЕДАКЦІЇ
Юлія Дєєва, завідувач кафедри отоларингології
Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук,
профессор, лікар вищої категорії
