20-апр-2024
Интраназальные глюкокортикоиды в лечении аллергического ринита, или, Что делать, когда антигистаминные уже не помогают?
Аллергический ринит (АР), сенная лихорадка, поллиноз — все это названия по сути одного и того же недуга, который донимает своими неприятными проявлениями от 10 % до 25 % населения планеты. Учитывая часто хронический характер течения данного заболевания, обусловленный как порой невозможностью элиминации этиологического фактора, так и некорректным, а иногда и
безответственным подходом к терапии, аллергический ринит часто становится причиной развития куда более серьезных проблем, таких как, например, синусит, являющийся причиной полного или частичного блокирования носовых пазух.
По данным ВОЗ, группа аллергических заболеваний, включающих в свою структуру и аллергический ринит, в течении XXI века займет одно из ведущих мест в популяции. Так уже сегодня в Европе насчитывается порядка 130-150 млн человек страдающих АР, для США эта цифра составляет 60-90 млн, что соответствует примерно 30 % населения Америки. При этом следует учитывать и тот факт, что далеко не все люди испытывающие проявления АР обращаются за помощью к медицинским работникам, отдавая предпочтение самолечению [1].
Основными симптомами аллергического ринита, как известно, являются зуд, заложенность носа, ринорея, чихание, а также жжение, покраснение глаз, слезотечение. Такие проявления заболевания не являются жизнеугрожающими, однако снижают качество жизни пациента, воздействуя на все аспекты его бытовой и профессиональной сферы, вызывая усталость, раздражительность, нарушение сна. Это приводит к пропуску занятий в учебных заведениях и снижению школьной успеваемости у подростков, а также влияет на профессиональную деятельность у взрослых, являясь причиной временной нетрудоспособности.
ЭТО ВАЖНО!
Несколько лет назад Всемирная организация здравоохранения назвала XXI века — «веком аллергии», а саму болезнь — настоящей «эпидемией». Так согласно данным ВОЗ, с 2001 по 2010 год количество аллергиков в мире увеличилось на 20 %. Дальнейший прогноз, к сожалению, также является неутешительным, эксперты ВОЗ считают, что к 2025 году страдать от той или иной формы этого заболевания будет около 50 % мирового населения.
Рациональный подход к постановке диагноза
Неудивительно то, что пусковыми факторами аллергического ринита в основном выступают воздушные аллергены. Они, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на реснитчатом эпителии и вызывают развитие сенсибилизации организма.
При их повторном попадании на уже скомпрометированную слизистую оболочку запускается аллергическая IgE-зависимая реакция, которая сочетает активацию и дифференцировку различных иммунных клеток, в том числе эозинофилов, что сопровождается высвобождением провоспалительных медиаторов и цитокинов, в первую очередь — гистамина и
лейкотриенов.
Переходя к вопросу аллергенов или так называемых триггеров аллергических реакций, необходимо выделить такие формы АР как [4]:
- Сезонный АР, который, как правило, возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и некоторых других.
- Круглогодичный АР. Он развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам.
Приведенная классификация важна с точки зрения выявления этиологического фактора и дальнейшей проведения специфической иммунотерапии (десенсибилизации), однако, что касается симптоматического и патогенетического лечения, куда более актуальной является классификация международных согласительных документов по АР (EAACI//WAO, ARIA 2008), которая характеризует аллергический ринит с точки зрения характера и тяжести течения [4]:
По характеру течения:
- интермиттирующий АР (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году);
- персистирующий АР (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году).
По тяжести течения:
- легкая степень тяжести АР (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон);
- средней степени тяжести АР (симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учёбе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается;
- тяжелая форма АР (симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения).
Таким образом подход к выбору терапии должен определяться с учетом этиологического фактора (возможности его элиминации), характера и тяжести течения АР. Также следует учитывать и стадию течения, так проведение специфической иммунотерапии (АСИТ) возможно исключительно в период ремиссии, в то время как стадия обострения требует назначения эффективных, быстродействующих средств симптоматической и патогенетической терапии.
ЭТО ВАЖНО!
Начало применения кортикостероидов в качестве лекарственных средств (ЛС) относится к 40-м гг. XX века. В 30-х гг. прошлого века было показано, что в коре надпочечников образуются гормональные соединения стероидной природы, а уже в 1937 г. из коры надпочечников был выделен минералокортикоид дезоксикортикостерон, в 40-х гг. — глюкокортикоиды кортизон и гидрокортизон.
Широкий спектр фармакологических эффектов гидрокортизона и кортизона предопределил возможность их использования в качестве лекарственных средств. Таким образом начало медицинского применения кортикостероидов относится к 40-м годам XX века.
Интраназальные кортикостероиды: когда без них не обойтись?
Как было сказано ранее, схема лечения зависит от степени тяжести заболевания и может включать в себя различные комбинации антигистаминных препаратов, интраназальных глюкокортикостероидов (иГКС) стабилизаторов мембран тучных клеток, сосудосуживающих препаратов, а также антихолинергических средств. Сегодня мы остановимся именно на группе интраназальных глюкокортикостероидов, которые являются препаратами выбора у пациентов со средней и тяжелой тяжестью течения АР[5].
ЭТО ВАЖНО!
Даже учитывая далеко несовершенную организацию статистического учета в Украине, распространенность аллергических заболеваний составляет 20-30 %. Таким образом, реально от тех или иных проявлений аллергии страдают не менее 8 млн украинцев. Учитывая же весьма малое количество квалифицированных врачей-аллергологов ситуация кажется действительно не утешительной.
В настоящее время в арсенале врачей имеется широкий спектр топических ГКС, и выбор наиболее оптимального из них подчас является сложной задачей. Однако знание особенностей фармакологического действия, владение актуальными результатами экспериментальных и клинических исследований позволит сделать выбор в пользу наиболее эффективных топических ГКС с минимальным риском развития побочных эффектов, а также рекомендовать оптимальную схему лечения исходя из степени тяжести процесса.
Интраназальные ГКС — это немногочисленная, но достаточно неоднородная группа лекарственных средств. Обладая схожими фармакодинамическими свойствами, они различаются по некоторым фармакокинетическим показателям, прежде всего по значению системной биодоступности. При этом именно показатель системной биодоступности во многом определяет риск развития многих побочных эффектов у препаратов данной группы. Ингаляционные ГКС на основе беклометазона, будесонида или триамцинолона, имеющие системную биодоступность от 34 до 46 %, при длительном применении нередко приводили к системным побочным эффектам [3].
Препараты нового поколения, к которым относят флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и мометазона фуроат, практически лишены вышеупомянутых нежелательных эффектов. Строение молекулы активного вещества этих препаратов обеспечивает их низкую биодоступность (от 1 % у флутиказона пропионата до менее 0,1 % у мометазона фуроата), что обусловливает отсутствие системного действия [3].
При наличии соответствующих показаний, соблюдении схем приема такие препараты могут применяться на протяжении длительного времени. Также отметим: имея низкую системную биодоступность, препараты нового поколения ИнГКС отличаются высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам, что определяет их высокий клинический эффект.
САНОМЕН — действует на механизм, устраняет симптомы!
Основным действующим веществом препарата САНОМЕН (спрей назальный, дозирования, суспензия 50 мкг / дозу по 60 доз в контейнере) является мометазона фуроат. Механизм противовоспалительного и противоаллергического действия мометазона фуроата связан с его способностью подавлять выделение медиаторов аллергических реакций. Мометазона фуроат значительно уменьшает синтез/высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов пациентов с аллергическими заболеваниями [6].
В экспериментальном исследовании на культуре клеток мометазона фуроат продемонстрировал в разы большую активность, чем другие стероиды, включая беклометазона дипропионат, бетаметазон, гидрокортизон и дексаметазон, относительно угнетения синтеза/высвобождения IL-1, IL-5, IL-6 и TNF-α. Кроме того он является мощным ингибитором продукции T2 цитокинов, IL-4 и IL-5 из человеческих CD4+ Т-клеток. Мометазона фуроат имеет более высокую активность, чем у беклометазона дипропионата и бетаметазона относительно ингибирования продукции IL-5 [6, 7].
Выявлена высокая противовоспалительная активность мометазона фуроата как в ранней, так и в поздней стадии аллергической реакции. Это подтверждено снижением (по сравнению с плацебо) уровня гистамина и активности эозинофилов, а также уменьшением (по сравнению с исходным уровнем) количества эозинофилов, нейтрофилов и белков адгезии эпителиальных клеток [6, 7].
ЭТО ВАЖНО!
В обеспечении фармакологических эффектов мометазона фуроата преобладает внегеномный механизм, что позволяет повысить скорость наступления клинического эффекта, обеспечить системную и местную безопасность, снизить вероятность развития побочных эффектов и вероятность формирования стероидной резистентности.
Что касается скорости купирования симптомов АР, у 28 % пациентов с сезонным аллергическим ринитом мометазона фуроат продемонстрировал клинически значимое начало действия в течение 12 ч после первого применения. В среднем (50 %) улучшение наступало в течение 35,9 ч [6]. В свою очередь, подтверждением отсутствия системного действия препарата САНОМЕН служит то, что в ходе исследования с участием 48 детей в возрасте 3–5 лет, получавших мометазона фуроат в дозах 50; 100 или 200 мкг/сут интраназально в течение 14 дней, не отмеченозначимых различий по сравнению с плацебо по среднему изменению уровня кортизола в плазме крови в ответ на тест-стимуляцию тетракозактрином [6].
Таким образом, САНОМЕН может эффективно применяться в следующих целях:
- Лечение сезонного или круглогодичного аллергического ринита у взрослых и детей в возрасте старше 2 лет.
- Как вспомогательное терапевтическое средство при лечении антибиотиками острых синуситов у взрослых (в том числе пожилого возраста) и детей в возрасте старше 12 лет.
- Лечение аллергического ринита со средним и тяжелым течением рекомендуется начать за 4 нед до предполагаемого начала сезона пыления.
- Устранение симптомов острого синусита без признаков тяжелой бактериальной инфекции у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет.
- Лечение назальных полипов и связанных с ними симптомов, включая заложенность носа и потерю обоняния, у пациентов в возрасте от 18 лет.
ЭТО ВАЖНО!
Перед началом применения препарата следует провести его калибровку. Калибровка осуществляется путем примерно 10 нажатий дозирующего устройства, при этом устанавливается стереотипная подача лекарственного вещества, при которой с каждым нажатием происходит выброс приблизительно 100 мг суспензии, содержащей 50 мкг мометазона (1 доза).
Хотя препарат САНОМЕН обладает высоким профилем безопасности и характеризуется практическим отсутствием системного действия, консультация врача является обязательным шагом перед началом лечения. Специалист поможет выявить возможные противопоказания, а также подобрать оптимальный режим дозирования исходя из возраста, индивидуальных особенностей, а также характера течения аллергически-воспалительного процесса.
Таким образом, тяжелое течение АР является не приговором, а лишь индикатором необходимости пересмотреть режим терапии. Препараты современных топических глюкокортикостероидов, такие как САНОМЕН обладают крайне низкой системной биодоступностью, высокой клинической эффективностью и безопасностью, что позволяет в случае необходимости рекомендовать их даже детям.
Список литературы:
- Золотова А.В. Новые возможности этиопатогенетической терапии аллергического ринита. — 2017.
- Ушкалова Е.А., Зырянов С.К., Шварц Г.Я. Интраназальные глюкокортикостероиды в терапии риносинусита: фокус на мометазона фуроат. — 2016.
- Тулупов Д.А., Карпова Е.П. Назальный спрей мометазона фуроата в терапии хронического аденоидита у детей.
- Попович В.І. Алергічний риніт: сучасні підходи до діагностики та лікування. — 2018.
- Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Алергічний риніт». — 2019.
- Інструкція для медичного застосування лікарського засобу САНОМЕН. http://drlz.com.ua/UA/15870/01/01.
- William R. Lumry, MD. A review of the preclinical and clinical data of newer intranasal steroids used in the treatment of allergic rhinitis. J of Allergy Clin Immunol. 104 (4). — 1999 .
- Информация для специалистов здравоохранения 4-56-САН-РЕЦ-0720
Даниил Ипполитов, врач, ОКЛ
Поділитися статтею з друзями
