Инструмент контроля

Референтное ценообразование не относится к механизмам регулирования цен на лекарственные средства.

ВОЗ рассматривает референтное ценообразование как инструмент, позволяющий контролировать расходы государственных, а в некоторых странах, и частных страховых компаний на реимбурсацию. К примеру, в Нидерландах, где каждый житель обязан застраховаться у частного оператора, система референтного ценообразования используется с целью сокращения затрат частных страховых компаний.

Вместе с тем практика показывает, что введение системы референтного ценообразования может влиять и на стоимость лекарственных средств. И не всегда лучшим образом.

Разные подходы

Референтная цена представляет собой «предельную верхнюю границу возмещения стоимости лекарства за счет государственного медицинского страхования и доплат страхователей».

Соответственно, разницу между реальной стоимостью препарата и его референтой ценой оплачивает пациент.

В европейских странах применяется как внутреннее, так и внешнее ценообразование.

В первом случае для сравнения используют внутренние цены на аналогичные препараты. Иногда в груп-пу сравнения включают препараты с одним тем же международным непатентованным наименованием (МНН), к примеру, оригинальные лекарственные средства и генерики. Иногда — препараты с различным МНН, но из одной и той же фармакологической группы (к примеру, статины, бета-блокаторы, ингибиторы протонной помпы). Иногда — препараты из разных фармакологических групп, назначаемые по одному показанию (к примеру, ингибиторы АПФ и ингибиторы рецепторов к ангиотензину II при артериальной гипертензии). Последняя методика нашла широкое применение в восточноевропейских странах.

Но в любом случае, в различных странах референтные цены рассчитываются по-разному.

К примеру, в Бельгии с момента внедрения референтного ценообразования в 2001 году и вплоть до 2010 года референтные цены определялись для препаратов с одинаковым действующим веществом (т. е. МНН) и устанавливались на 16 % ниже стоимости оригинального лекарственного средства каждой группы. Позднее для препаратов, присутствующих на локальном рынке менее двух лет, «планку» подняли до 30%.

В Дании референтная цена рассчитывается как среднее арифметическое от цен двух самых дешевых лекарств в группе сравнения. В Нидерландах референтная цена определяется как средневзвешенная стоимость всех препаратов, входящих в группу сравнения и выведенных на рынок до 1999 года. При установлении же референтных цен на лекарства, выведенные на рынок после 1999 года, учитываются их терапевтические преимущества: при наличии таковых, цена может быть повышена в ходе переговоров с производителями.

В отличие от внутреннего референтного ценообразования внешнее референтное ценообразование (или как его еще называют, международное) базируется на сравнении цен на рынках других стран.

Согласно рекомендациям ВОЗ, международное реферирование целесообразно использовать как часть комплексной стратегии ценообразования, в частности, для проведения переговоров с производителями при выведении на рынок оригинальных препаратов.

Тем не менее, в большинстве европейских стран внешнее референтное ценообразование распространяется на реимбурсируемые препараты, в том числе, и генерики. В некоторых — только на специфические группы лекарств. К примеру, на новые лекарственные средства в госпитальном сегменте в Дании; на оригинальные лекарственные препараты в Бельгии и Греции; на инновационные реимбурсируемые препараты в Испании, Германии и Франции.

В некоторых странах (к примеру, в Болгарии и Литве) под внешнее реферирование подпадают все рецептурные средства. За неимением единых критериев формирования «корзины» референтных стран и единой методики расчета каждая европейская страна действует по собственному усмотрению.

К примеру, Австрия учитывает цены во всех странах Евросоюза за исключением Болгарии и Румынии. Люксембург, который импортирует практически все лекарства, реферирует цены со страной производителя. Ровно также поступает и Латвия. Правда, только в тех случаях, когда не представляется возможным получить информацию о ценах в референтных странах. В Чехии «корзина» формируется из соседних стран с примерно одинаковым уровнем ВВП. Польша, напротив, включает в «корзину» страны с более высоким уровнем экономического развития. Кстати сказать, более высокий уровень экономического развития, порой, ассоциируется с более низкими ценами на препараты. Иллюстрацией тому может служить Норваск: в Украине он стоит больше 500 грн., в Польше — около 90 грн.

В большинстве европейских стран при расчете внешней референтной цены используются цены производителей.

Но здесь есть одно «но»: во всех европейских странах (за исключением Германии) производители не сообщают о дополнительных скидках, тем самым заведомо завышая официальные цены.

Как бы то ни было, в некоторых европейских странах, в качестве внешней референтной цены, выступает среднее значение из трех наиболее низких цен в референтных странах. В некоторых — наиболее низкая цена среди референтных стран. В нескольких странах внешняя референтная цена составляет 95 % от средней цены в референт-ных странах. В Исландии и Слове-нии внешняя референтная цена в амбулаторном сегменте соответст-вует средней цене в референтных странах, а в госпитальном сегмен-те — самой низкой цене в референтных странах.

В заключение стоит заметить, что результаты внедрения внешнего референтного ценообразования отнюдь неоднозначны.

С одной стороны, его введение, зачастую, приводит к снижению доступности медикаментозного лечения. Объяснение тому простое. Производители предпочитают первоначально проводить лонч в странах с относительно высокими ценами на фармацевтическую продукцию, в связи с чем на более дешевые рынки новые лекарственные препараты попадают позже.

 С другой стороны, во многих европейских странах, после введения внешнего референтного ценообразования, отмечалось снижение государственных расходов. Однако, длилось оно недолго: со временем цены на препараты начинали расти.

Вместе с тем, практика показывает, что при внедрении внешнего референтного в странах с низким уровнем доходов населения цены на лекарства возрастают, а в странах с высоким уровнем доходов, напротив, снижаются.

Первый опыт

25 апреля 2012 года Кабинет министров Украины утвердил Пилотный проект, разработанный с целью повышения экономической доступности лекарственных средств для пациентов с артериальной гипертензией за счет использования внешнего референтного ценообразования. А 1 июня того же года стартовала его реализация.

Выбор на артериальную гипертензию пал неслучайно. В Украи-не на тот момент насчитывалось 12,7 млн. пациентов, страдающих этим заболеванием. Из них только 14 % получали систематическое лечение и 35 % периодически принимали лекарственные средства. Остальные же обращались за медицинской помощью от случая к случаю.

Действие Пилотного проекта распространялось на 7 международ-ных непатентованных наименований монокомпонентных препаратов I-го ряда для лечения артериальной гипертензии, отобранных в соответствии с рекомендациями ВОЗ, а также Европейской и Укра-инской ассоциации кардиологов. Среди них — лекарственные средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему (эналаприл), блокаторы бета-адренорецепторов (бисопролол, метопролол, небиволол) и антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин).

Предполагалось, что, благодаря реализации Пилотного проекта, цены на перечисленные выше препараты снизятся, их потребление увеличится, а физическая доступность повысится.

И действительно, к концу 2012 года цены на включенные в Пилотный проект лекарствнные средства снизились. Правда, незначительно: средневзвешенная стоимость одной упаковки импортных препаратов уменьшилась на 8,1 % (с 35,2 грн. в мае до 32,3 грн. в декабре), отечественных — на 2,84 %.

Кроме того, в сравнении с 2011 годом возросло годовое потребление антигипертензивных препаратов: оте­чественных — на 24 %, зарубежных — на 10,7 %.

Вместе с тем довольно часто в аптеках отсутствовал как минимум один препарат, который подпадал под действие Пилотного проекта. И это при том, что многие аптеки отказались от участия в проекте из-за недостаточно четко прописанного механизма возмещения стоимости антигипертензивных препаратов аптечным учреждениям.

К тому же часть пациентов отказалась от получения рецептов на реимбурсируемые препараты. В основном, из-за нежелания (или невозможности) оплачивать лабораторные исследования, предусмотренные протоколами лечения артериальной гипертензии.

Здесь уместно добавить, что при наличии рецепта на препарат, попадающий под действие Пилотного проекта, пациент оплачивал лишь разницу между розничной и референтной ценами. Доплату аптекам государство взяло на себя. Но, согласно официальным данным, к концу декабря возмещение аптечным учреждениям было осуществлено только на 5 % выписанных рецептов.

Интернет в то время пестрел нелицеприятными отзывами о Пилотном проекте. Кого-то не устраивало, что «для получения рецепта надо в очереди к врачу просидеть, в аптеках нет выписанных лекарств с нужной дозировкой, а в аптечных сетях предлагают, в основном, импортные лекарства. А они в несколько раз дороже отечественных и с более низкой скидкой».

Кто-то утверждал, что «медики стонут и возмущены тем, как внедряют Пилотный проект… Придумали кучу ненужных отчётов, дают план выписывать ежедневно по 15–20 рецептов, навязывать эти препараты пациентам, а ещё и заставляют выкупать самим медикам за свои деньги эти препараты, чтобы план списывания денег, выделенных на проект, выполнялся!!! Вот так уродливо внедряется, казалось бы, хорошее дело…».

В общем, каждый говорил о наболевшем.

В свою очередь, эксперты, анализируя первый опыт реимбурсаци по-украински, сакцентировали внимание на том, что при реализации Пилотного проекта возмещалась стоимость как дорогих, так и дешевых антигипертензивных средств.

По их мнению, по результатам Пилотного проекта следует выбрать препараты, характеризующиеся оптимальным соотношением цена/эффективность, и тратить государственные средства на наиболее экономически доступные лекарственные средства. Ведь во всех странах, где действует система реимбурсации, возмещение стоимости осуществляется не на все препараты с одним и тем же действующим веществом, а на конкретные наименования лекарственных средств конкретных производителей.

С точки зрения экспертов, такой подход поможет врачам и пациентам разобраться в механизме реимбурсации, вследствие чего они будут лояльнее относиться к нововведениям.

Новая попытка

В ноябре 2016 года Кабинет Министров Украины принял решение о введении с 1 января 1917 года референтных цен на лекарственные средства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсулиннезависимого сахарного диабета (диабет второго типа) и бронхиальной астмы. А с 1 апреля 2017 года запустить механизм реимбурсации стоимости этих препаратов.

В «корзину» для расчета референтных цен планируется включить пять соседних стран: Польшу, Латвию, Словакию, Венгрию и Чехию. При расчете внешней референтной цены предполагается использовать цены производителя в сравниваемых странах.

При этом снабженческо-сбытовые надбавки на реимбурсируемые препараты предположительно составят менее 10 % от предельной оптово-отпускной цены с учетом налогов и торговых (розничных) надбавок, не превышающих 25 % от закупочной цены.

Выписываться реимбурсируемые препараты будут на специальных рецептурных бланках с указанием МНН и вида возмещения (полное или частичное). Возмещение стоимости будет осуществляться за счет бюджетных средств. В проекте бюджета на следующий год на возмещение стоимости лекарственных средств для лечения ССЗ, инсулиннезависимого диабета и бронхиальной астмы заложено 500 млн грн.

 Львова Ламара, канд. биол. наук