Если жар застал врасплох

Повышение температуры является одной из наиболее распространенных проблем, с которой пациенты обращаются к врачу общей практики. Хорошо известно, что в умеренных пределах повышение температуры способствует активизации иммунитета, обеспечивая защитную функцию организма. Однако в обществе существует устойчивый миф, что лихорадка — опасное и вредное явление, требующее незамедлительного лечения. Поэтому в осенне-весенний период жаропонижающие препараты пользуются повышенным спросом в аптечных учреждениях. С другой стороны, сильная лихорадка истощает организм и ухудшает общее самочувствие, кроме того, в условиях «перегрева» организма развиваются физиологические и метаболические нарушения. Поэтому своевременная и правильная рекомендация, верный выбор безопасного и эффективного средства для борьбы с повышенной температурой способны помочь пациенту не только восстановить хорошее самочувствие, но и сохранить здоровье.

Физиологические механизмы терморегуляции и причины возникновения лихорадки

Организм человека для поддержания постоянства метаболизма и физиологических функций способен поддерживать температуру тела на определенном уровне, несмотря на колебания температуры окружающей среды. Терморегуляция заключается в обеспечении равновесия процессов теплопродукции и теплоотдачи и обеспечивается расположенным в гипоталамусе центром терморегуляции. Равновесие этих двух процессов достигается при температуре тела, примерно равной 37º С. Это так называемая «установочная точка». Под действием патогенных раздражителей — пирогенов — в защитных целях установочная точка сдвигается на более высокий уровень. Так возникает лихорадка — защитно-приспособительная реакция в ответ на воздействие патогенных раздражителей, заключающаяся в повышении температуры тела, что способствует стимуляции иммунного ответа и создает неблагоприятные условия для размножения вирусов и микроорганизмов. Наиболее часто встречается лихорадка инфекционного генеза, в частности (в особенности у детей) — при острых респираторных заболеваниях дыхательных путей вирусной и (реже) бактериальной этиологии.

Симптомы лихорадки инфекционного происхождения

Лихорадка инфекционного генеза сопровождается следующими симптомами:

• головная боль
• озноб, дрожь
• чувство жажды
• боль в глазах
• мышечная и суставная боль
• спутанность сознания, бред
• реже — нарушения со стороны дыхательной системы, ЖКТ, мочевых путей

Патогенетические механизмы лихорадки обуславливают две ее разновидности — «розовую» и «бледную». «Розовая» лихорадка наряду с повышенной температурой характеризуется выраженными процессами теплоотдачи — кожные покровы горячие, больному жарко, он старается избавиться от теплой одежды. При таком типе лихорадки возможно применение обтираний водой (температура воды примерно на 1–2 градуса ниже температуры тела больного), прохладные компрессы на область лба, под мышками, под коленями). Однако следует помнить, что применение обтираний, особенно слишком холодной водой, может вызвать спазм сосудов поверхности кожи, что в свою очередь снизит теплоотдачу и приведет к гипертермии внутренних органов.

Обтирания спирто- и уксусосодержащими растворами категорически противопоказаны как у детей, так и взрослых! Впитываясь через кожные покровы, эти вещества могут привести к отравлению и интоксикации организма.

При «бледной» лихорадке высокая теплопродукция сопровождается снижением отдачи тепла организмом из-за спазма сосудов. При этом ладони и стопы больного холодные, кожа конечностей приобретает «мраморный» оттенок, выражен озноб. При бледном типе лихорадки какие-либо физические методы охлаждения (кроме проветривания комнаты с поддержанием температуры 20º С) абсолютно противопоказаны. Если температура не превышает 39,5 градусов, больного можно накрыть одеялом, надеть носки. Бледная лихорадка может стать показанием для назначения врачом приема сосудорасширяющих препаратов (папаверин в дозе 5–20 мг, в зависимости от возраста) на фоне терапии антипиретиками, что способствует повышению теплоотдачи. Для предупреждения обезвоживания необходимо принимать достаточное количество жидкости (обычная вода, морсы, соки, травяные чаи) — для детей это примерно 100 мл на 1 кг веса в сутки. Процесс снижения температуры может быть литическим (происходит медленно, в течении одних или несколько суток) или критическим (быстрым, несколько часов). Критическое снижение температуры чревато резким расширением сосудов, что в сочетании с интоксикацией может вызвать коллапс с последующим летальным исходом.

Принципы медикаментозной терапии лихорадки

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, температура до 39° С как у взрослых, так и детей не требует применения лекарственных средств при условии удовлетворительного самочувствия. Показанием к приему антипиретиков при более низких показателях температуры тела являются признаки токсикоза, сопутствующие заболевания ЦНС и некоторые другие патологии, а в детской практике — возраст до 2 месяцев и наличие в анамнезе фебрильных судорог. Для лечения лихорадки у взрослых и детей используются препараты из группы ненаркотических анальгетиков-антипиретиков. Несмотря на довольно широкий перечень лекарственных средств, входящих в эту группу, в состав ОТС-препаратов для лечения лихорадки могут входить лекарственные средства двух групп:

• нестероидые противовоспалительные средства — ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, с ограничениями — метамизол натрия;
• парацетамол.

Препаратом первого выбора является парацетамол (ацетаминофен) — ненаркотический анальгетик. Механизм его действия заключается в блокировании циклооксигеназы I и II типов, что обуславливает воздействие на центры боли и терморегуляции. Парацетамол не обладает периферическим действием и обладает очень слабым противовоспалительным эффектом, что позволяет выделять его в отдельную от НПВС группу. Он влияет на болевые и терморегуляторные центры в ЦНС, не подавляя синтез защитных простагландинов. Препараты парацетамола не оказывают раздражающего действия на слизистую желудка, что обуславливает большую безопасность парацетамола по сравнению с другими антипиретиками.

В большинстве случаев в составе различных лекарственных препаратов парацетамол может применяться без врачебного контроля у детей с 2–3 месяцев жизни.

Однако, на фармацевтическом рынке Украины представлен препарат, который единственный может применяться для понижения температуры тела и купирования боли различного генеза уже у детей с 1 месяца жизни — ЭФФЕРАЛГАН компании Бристол-Майерс Сквибб, Франция.

Препарат представлен в двух детских лекарственных формах — раствор оральный для детей от 1 месяца до 12 лет и суппозиториев ректальных для детей от 1 месяца до двух лет.

Необходимо отметить, что кроме возрастной рекомендации, ЭФФЕРАЛГАН имеет целый ряд преимуществ перед другими препаратами антипиретиками. Одним из них является механизм действия, который в данном препарате обусловлен угнетением синтеза простагландинов и преобладающим влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе, а не на периферии, что значительно сокращает возможность наступления побочных эффектов с 20% до, максимум, 6%! Кроме того, стоит отметить, что ЭФФЕРАЛГАН действует так же эффективно, как и НПВС, однако, в отличие от них, не вызывает повреждения слизистой оболочки желудка и многих других тяжелых реакций.

Значимость преимуществ ЭФФЕРАЛГАНА особенно незаменима для самых маленьких — деток, ведь именно они нуждаются не только в эффективной, но и безопасной терапии, что в форме сиропа препарата обеспечивается отсутствием красителей, которые являются аллергенами и могут вызывать аллергические реакции! Немаловажной является и быстрота наступления эффекта: 15–20 минут, и его продолжительность – 4 часа! Ввиду этого показаниями к применению ЭФФЕРАЛГАНА являются:

• повышение температуры тела любого происхождения, в том числе при инфекциях уха-горла-носа, ротовой полости, бронхов и легких, мочевых путей;
• гипертермия, обусловленная прививкой или перегревом;
• лихорадка при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся высыпаниями на коже;
• боль различного происхождения (простудные заболевания, головная, зубная боль, боль в мышцах).

Способ дозирования препарата зависит от массы тела ребенка.

ЭФФЕРАЛГАН (раствор для внутреннего применения) — 3% раствор парацетамола, назначают детям с массой тела от 4 до 32 кг (от 1 месяца до 12 лет). Уникальная мерная ложечка позволяет точно дозировать препарат относительно веса малыша, крышка флакона специальной конструкции обеспечивает защиту от открывания детьми, а флакон из пластика предотвращает его бой при возможном падении, обеспечивая тем самым безопасность и удобство упаковки.

ЭФФЕРАЛГАН суппозитории применяют ректально. Суппозитории ректальные содержат 80 мг и 150 мг парацетамола соответственно, и полностью покрывают возрастную категорию детей от 1 месяца до двух лет с массой тела от 4 до 12 кг. Кратность применения от 3 до 4 суппозиториев в сутки, в зависимости от массы тела ребенка. Необходимо знать, что в редких случаях у ребенка могут появиться аллергические реакции (кожная сыпь). В этом случае необходимо немедленно прекратить применение препарата и обратиться за консультацией к врачу.

Если применение парацетамола у конкретного пациента нецелесообразно, препаратом следующего выбора является ибупрофен в дозе 5–10 мг/кг. Фармакологический эффект ибупрофена, как и остальных нестероидных противовоспалительных препаратов, обусловлен блокированием синтеза простагландинов в гипоталамусе и других органах и системах за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Ибупрофен обладает жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Но согласно европейским и американским протоколам лечения основное показание для применения препаратов ибупрофена — это ревматические состояния. Ибупрофен относится к неизбирательным блокаторам ЦОГ, что обуславливает его негативное влияние на защитные простагландины и как следствие — наличие побочных эффектов (желудочно-кишечные кровотечения, развитие бронхиальной астмы, острая почечная недостаточность и др).

Ацетилсалициловая кислота обладает рядом существенных недостатков, наиболее весомый из которых — опасность возникновения серьезных побочных эффектов в детском и подростковом возрасте (системные аутоиммунные заболевания, синдром Рейе, гепатотоксичность). Согласно данным исследований, проведенных в Финляндии, частота серьезных побочных эффектов от применения препаратов ацетилсалициловой кислоты составила более 100 случаев на 100 тысяч пациентов (при использовании других препаратов группы НПВС — 1–27 случаев). ВОЗ запрещает использование препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты до 15 лет, в особенности при лихорадке вирусной этиологии; во взрослом возрасте применяют с осторожностью и в ограниченном количестве случаев.

Метамизол натрия также обладает низким профилем безопасности и запрещен в ряде стран, главным образом из-за высокого риска развития агранулоцитоза. Применение метамизолсодержащих препаратов может быть оправдано при неотложных состояниях, не поддающихся лечению другими антипиретиками, при условии парентерального введения под присмотром врача. Во всех остальных случаях целесообразно применять более безопасные и эффективные антипиретики (парацетамол, ибупрофен).

Одним из эффективных антипиретиков является нимесулид — ранее широко использовался в лечении лихорадки у взрослых и особенно детей, что обусловлено его высокой фармакологической активностью и способностью быстро снижать высокую температуру. Нимесулид оказывает эффект даже в тех случаях, когда применение парацетамола и ибупрофена не приносит должных результатов. Однако результаты исследования безопасности нимесулида у детей показали высокий риск развития поражений печени; в различных странах были зафиксированы несколько случаев летального исхода.

Поэтому препараты нимесулида были запрещены в педиатрической практике, а у старшей возрастной категории пациентов могут применяются в случае неэффективности и невозможности приема парацетамола и ибупрофена. Следует отметить, что жаропонижающие препараты должны применяться только «по факту» повышения температуры, поскольку их курсовой прием может исказить клиническую картину протекания вирусного заболевания и привести диагностическим ошибкам и неправильному лечению.

Жаропонижающие препараты применяют с интервалом не менее 4–5 часов. В случае повторного повышения температуры до истечения этого срока доктор иногда рекомендует чередование приема парацетамола и ибупрофена в терапевтической дозе. Однако серьезные клинические исследования, подтверждающие эффективность и безопасность такой схемы приема антипиретиков, пока не проведены.

Вирусные инфекции, поражающие респираторный тракт, помимо высокой температуры обычно вызывают ряд других типичных симптомов — заложенность носа, чихание, насморк. Эти, на первый взгляд безобидные, симптомы способны значительно ухудшить качество жизни больного, а также привести к развитию осложнений (бактериальный синусит, евстахиит, отит). Для одновременного устранения как высокой температуры, так и других неприятных симптомов ОРВИ целесообразен прием комбинированных парацетамолсодержащих препаратов.

В их состав, кроме антипиретика, вводят антигистаминные препараты, системные деконгестанты, противокашлевые и отхаркивающие средства, а также кофеин и аскорбиновая кислота. Целесообразность применения Н1-гистаминоблокаторов (хлорфенирамин, фенирамин, прометазин, цетиризин) основана на том, что патогенетические механизмы ринита при респираторных вирусных заболеваниях во многом схожи с протеканием аллергического ринита. Антигистаминные средства первого поколения способствуют уменьшению кашля и чихания, зуда в области носа и глаз, устраняют неприятные ощущения (першение) в горле, снижают ринорею.

Препарат другой группы — a-адреномиметик фэнилэфрина гидрохлорид — обладает сосудосуживающим эффектом, снижает отек слизистой оболочки носовой полости и тем самым облегчает носовое дыхание. Вместе с парацетамолом входит в состав порошков для приготовления горячих напитков.

Для обеспечения максимального терапевтического эффекта и быстрого устранения симптомов ОРВИ на фармацевтическом рынке Украины представлены комбинированные препараты, содержащие помимо антипиретика и системные деконгестанты, и антигистаминные средства. Однако при выраженных симтомах ОРВИ (чихание, ринорея, слезотечение) большинство пациентов склоняется к выбору в пользу порошков для приготовленяи горячих напитков, что обусловлено дополнительным согревающим и облегчающим дыхание эффектов при приеме теплого «чая» из лекарственных средств, а также их приятным вкусом и более быстрым действием по сравнению с твердыми лекарственными формами.

В состав комбинированных средств могут входить также декстрометорфан (противокашлевое средство, оказывающее воздействие на кашлевой центр за счет уменьшения чувствительности рецепторов) и гвайфенезин (муколитик, стимулирует секрецию бронхиальных желез, снижает вязкость мокроты).

Кофеин обладает способностью усиливать обезболивающий эффект парацетамола, а также обладает легким стимулирующим действием на ЦНС, тем самым «маскируя» проявления ОРВИ — уменьшает сонливость и усталость, способствует сохранению физической активности. Мочегонное действие кофеина способствует более быстрому выведению токсинов.

Аскорбиновая кислота способствует формированию иммунного ответа за счет стимуляции синтеза интерферона, оказывает антиоксидантное действие, участвует во многих важнейших биохимических процессах (детоксикация, тканевое дыхание, активация различных ферментов, синтез стероидных гормонов и коллагена и др.). По некоторым данным, витамин С в комбинированных препаратах способствует лучшей переносимости парацетамола и удлиняет период его полувыведения, обеспечивая пролонгированное действие препарата. Таким образом, широкий выбор комбинированных препаратов для лечения ОРВИ способствует комплексному подходу к облегчению симптомов заболевания и позволяет применить индивидуальный подход к выбору медикаментозной терапии в каждом конкретном случае. В заключение стоит отметить еще раз, что в основе терапии лихорадочных состояний должно лежать этиологическое лечение, направленное на устранение причины повышения температуры. Применение жаропонижающих препаратов устраняет симптоматику заболевания и призвано облегчить состояние больного и не допустить осложнений при значительной гипертермии.

  Ольга Куприянова, канд. фарм. наук