Липень 2024
Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Нд
1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30	31

ESCEO 2020 — актуальний погляд на застосування кристалічного глюкозаміну сульфату у терапії остеоартриту

Не дивлячись на численні досягнення сучасної фармацевтичної галузі та наявність значної кількості синтетичних протизапальних та знеболюючих засобів, питання ефективного та безпечного лікування захворювань опорно-рухової системи ніколи не втрачало своєї актуальності. Особливо це стосується патологій, що характеризуються хронічним прогресуючим перебігом та вираженим больовим синдромом. Одним з таких захворювань є остеоартроз (ОА) — дистрофічно-дегенеративний процес, який здатен вражати не лише суглобовий хрящ, але всі елементи, які формують суглоб — зв’язковий апарат, меніски, капсулу суглоба [7].

ОА є основною причиною болю у літніх людей. Так, відповідно до дослідження, проведеного E. Nuesch et al., хронічний біль в стегні та суглобах нижніх кінцівок призводить до інвалідності і до підвищеного ризику смертності від інших причин [1]. В той самий час дослідження «Глобальний тягар хвороб», що було проведене у 2017 році, свідчить про те, що на долю захворювань рухової системи доводиться 16 % від загальної кількості років, прожитих з інвалідністю, виводячи, таким чином, дану патологію на 2 місце серед усіх причин інвалідизації населення. Окремо варто зазначити і те, що у структурі всіх патологій суглоба 80 % припадає на остеоартрит [2].
Серед мешканців України ОА діагностується у 6,5 % жителів країни. У молодому віці вона зустрічається переважно серед чоловіків, які отримали травми опорно-рухового апарату. І навпаки, в літньому віці на цей недуг страждають переважно жінки [3].

Біль — провідний фактор зниження якості життя
У здорових суглобах тертя під час руху слабке, завдяки чому вони протягом тривалого часу здатні витримувати значні навантаження та дарувати нам радість вільного руху. Відбувається це, у першу чергу, завдяки гіаліновому хрящу, що вкриває суглобові поверхні кісток та забезпечує їх ідеальну відповідність та амортизацію. При цьому гіаліновий хрящ складається на 95 % з позаклітинного матриксу і лише на 5 % з хондроцитів — клітин, що мають один з найтриваліших клітинних циклів. Оскільки хрящ не має власної системи кровопостачання, його живлення відбувається завдяки дифузії всіх необхідних речовин з суглобової рідини. Наприклад, стиснення призводить до дифузії рідини з хряща в суглобову щілину, в той час як усунення навантаження сприяє його розправленню, гіпергідратації і абсорбції необхідних електролітів і поживних речовин [7].

Внаслідок впливу різних етіологічних чинників порушується обмін і синтетична активність хондроцитів, а також відбувається фізико-хімічне пошкодження матриксу суглобового хряща.
В основі порушення метаболізму хряща при ОА лежить порушення обміну протеогліканів — основної речовини хряща. Характерною ознакою деструкції хряща є втрата матриксом глікозаміногліканів: хондроїтинсульфата, кератансульфатів, гіалуронової кислоти. В результаті відбувається дегідратація хряща, дезорганізація і розрив колагенових волокон. Певна роль у патогенезі ОА відводиться запаленню, зокрема, виробленню прозапальних цитокінів (інтерлейкінів 1-бета і 6, фактора некрозу пухлини альфа та ін.). Останні, в свою чергу, сприяють вивільненню ферментів, які ушкоджують колаген.
В результаті рух в суглобі обмежується. Капсула, яка вкриває суглоб, стає більш щільною, атрофуються м’язи, зростає ризик травматизму. Остеоартроз, перш за все, дає про себе знати сильним болем. Механізм виникнення больового синдрому полягає у звуженні суглобової щілини через дистрофічні зміни в покривному хрящі і кістковій тканині. Остеофіти (кісткові нарости) викликають подразнення суглобової капсули, периартикулярних м’язів і зв’язок, а також прилеглої синовіальної оболонки [2].
Таким чином, біль і порушення рухливості є головними ознаками остеоартрозу. Оцінка вираженості цих симптомів в поєднанні з характерною рентгенологічною картиною дозволяє виділити декілька послідовних стадії перебігу ОА.

Початок захворювання характеризується стомлюваністю, помірним обмеженням рухів в суглобі, можливий невеликий хрускіт. В спокої і при невеликому навантаженні болі відсутні. Характерні — «стартові болі» або біль, що виникає після тривалого навантаження. Рентгенологічно виявляється звуження суглобової щілини за рахунок субхондрального склерозу.
В подальшому відзначається наростання обмеження рухів, які супроводжуються хрускотом. Виражений больовий синдром, зменшується тільки після тривалого відпочинку. З’являється деформація суглоба, кульгавість, зменшується маса м’язів. Рентгенологічно виявляється звуження суглобової щілини в 2–3 рази порівняно з нормою, виражений субхондральний склероз, остеофіти визначаються в місцях найменшого навантаження.
За відсутності лікування ОА призводить до майже повної втрати рухливості в суглобі, зберігаються тільки пасивні коливальні рухи. Болі зберігаються і в спокої, не проходять після відпочинку. Можлива нестабільність суглоба. Рентгенологічно — суглобова щілина майже повністю відсутня. Суглобова поверхня деформована, виражені крайові розростання. Виявляються множинні кісти в субхондральних зонах суглобових поверхонь.

ESCEO 2019 — акцент на руховому режимі і структурно-модифікуючих препаратах
На черговому конгресі ESCEO, що відбувся в Парижі в 2019 році, були оновлені минулі рекомендації на підставі доказової системи GRADE і нових систематичних оглядів і мета аналізу. Робоча група ESCEO переглянула алгоритм терапії та представила конкретні, чіткі, практично спрямовані і стандартизовані рекомендації щодо лікування ОА.

Це важливо!
Підхід GRADE (система класифікації, оцінки, розробки та експертизи рекомендацій) — це метод оцінки достовірності доказів (також відомий як якість доказів або оцінки достовірності результатів) і посилення рекомендацій в сфері охорони здоров’я.

Так, першими кроками у веденні осіб з ОА є інформованість і освіта пацієнта щодо захворювання, нормалізація ваги і регулярне виконання програм фізичних вправ протягом усього часу ведення хворого ОА колінного суглоба.
Гіподинамія, іммобілізація і повне знерухомлення шкідливі для здоров’я ураженого суглоба, оскільки відсутність механічної стимуляції викликає більш швидку дегенерацію хряща через його розм’якшення і стоншення, зниження вмісту глікозаміногліканів, порушення механіки і гнучкості суглобів. Індивідуально адаптована фізична активність надає безліч переваг цій групі пацієнтів, сприяє зниженню ризику розвитку цукрового діабету, серцево-судинних подій, падінь, інвалідності, а також поліпшенню настрою і соціальної самоефективності [2].
Серед фармакологічних методів лікування основне місце займають структурно-модифікуючі препарати (SYSADOA) і швидкодіючі, симптом-модифікуючі (DMOAD) засоби. Раціональне застосування їх комбінацій в залежності від стадії перебігу ОА і є запорукою ефективності фармакологічного лікування.
Так, першим кроком лікування ОА є призначення базисного лікування, тобто препаратів групи SYSADOA, що включає глюкозамін, хондроїтин, діацереїн і неомиляємі з’єднання авокадо і сої (НСАС), Вплив даних речовин наразі підтверджується різним ступенем клінічної ефективності. Наприклад, застосування кристалізованого глюкозаміну сульфату тривалістю від 6 міс. до 3 років при ОА довело його перевагу перед плацебо за впливом на біль і функцію суглобів. Іншими словами, розмір ефекту виявився таким же, як при застосуванні коротких курсів нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), а застосування його протягом 3 років уповільнювало прогресування ОА. Важливо зазначити, що еквівалентний ефект спостерігався при майже повній відсутності побічної дії [5].

Це важливо!
При ОА розрізняють декілька типових різновидів больових проявів:

- - - - стартовий біль — триває близько 15–20 хвилин, виникає, коли людина починає рухатися після перебування в стані спокою;
      - механічний біль — з’являється при фізичних навантаженнях і зникає під час відпочинку;
      - блокадні болі — виникають раптово, повністю позбавляють суглоб рухливості, пов’язані з защемленням тканини хряща.

Глюкозамін входить до складу ендогенних глюкозаміногліканів хрящової тканини та стимулює продукування протеогліканів і збільшує поглинання сульфату суглобовим хрящем. Таким чином, глюкозамін поповнює ендогенний дефіцит глюкозаміну. Бере участь у біосинтезі протеогліканів і гіалуронової кислоти, чим протидіє прогресуванню дегенеративних процесів у суглобах, хребті і навколишніх м’яких тканинах. Стимулює утворення хондроїтинсірчаної кислоти, нормалізує відкладення кальцію у кістковій тканині, сприяє відновленню суглобних функцій та зникненню больового синдрому.

Глюкозамін та хондроїтин — чи є переваги комбінованого застосування?
Глюкозамін і хондроїтин часто випускають в комбінації як харчові добавки, однак комбіновані препарати можуть мати невідповідну якість. Дослідження, які проводилися, щоб визначити наявність будь-якої додаткової користі від застосування даних препаратів в комбінації, показали суперечливі результати. У недавньому дослідженні, проведеному за участю 164 пацієнтів з ОА колінного суглоба 2-й або 3-й ступеня тяжкості по рентгенологічним критеріям і болем в коліні від середнього до тяжкого ступеня, які приймали сульфат глюкозаміну (в дозі 1500 мг) в поєднанні з сульфатом хондроїтину один раз на добу або плацебо, було продемонстровано відсутність переваги доступною комбінації глюкозаміну і хондроїтину над плацебо за ступенем зменшення болю в суглобі і функціональних порушень у пацієнтів з клінічно маніфестним ОА колінного суглоба тривалістю понад 6 місяців. Це може бути пов’язане з тим, що хондроїтин сульфат здатний порушувати всмоктування глюкозаміну, знижуючи його біодоступність на 50–75 %. Таким чином, робоча група ESCEO надає слабку рекомендацію для застосування комбінації глюкозаміну і хондроїтину сульфату в якості основного лікування на рівні кроку 1 через відсутність лікарських засобів, що містять обидві діючі речовини в рецептурних формах, і недостатню переконливість доказів користі існуючих безрецептурних засобів [4].

Всесвітній конгрес з питань остеопорозу, остеоартриту та скелетно-м’язових захворювань 2020 — акцент на пацієнтоорієнтованість та безпеку
Ключовими питаннями Симпозіуму «Пацієнтоорієнтована терапія ОА — цінності пацієнта як путівник для прийняття клінічних рішень», що відбувся під час Всесвітнього конгресу WCO-IOF-ESCEO 2020, стали можливості застосування рецептурних SYSADOA препаратів у пацієнтів з супутніми захворюваннями, перспективи зниження потреби у НПВС за рахунок знеболюючих та протизапальних властивостей структурно-модифікуючих препаратів, економічна ефективність, а також загальна безпека лікування.
Особливо актуальним виявився огляд наявних досліджень щодо безпеки застосування структурно-модифікуючих препаратів у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями та патологією з боку ендокринної, нервової, видільної та травної систем, оскільки дуже часто ОА діагностується у літніх пацієнтів, що мають перелік супутніх захворювань. Професорка Stefania Maggi, що входить до складу Національної дослідницької ради Італії, для початку наголосила на актуальності рекомендацій ESCEO 2019, відповідно до яких рецептурні монопрепарати глюкозаміну сульфату повинні призначатися в якості терапії першої лінії для довготривалого лікування пацієнтів з ОА. При цьому сприятливий клінічний ефект може бути отриманий лише за умови використання якісних рецептурних препаратів, а не дешевших аналогів у формі біологічно-активних добавок.
Загальна безпека застосування рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату та можливість його застосування при супутніх захворюваннях надалі були підтверджені розглядом ряду актуальних досліджень. По-перше, систематичний огляд та мета-аналіз більш ніж 10 попередніх досліджень, що вивчали безпеку рецептурних SYSADOA препаратів, виявив відсутність серйозних несприятливих явищ та загальну безпеку даної групи засобів [9]. Відсутність зв’язку між прийомом кристалічного глюкозаміну сульфату та підвищенням рівню артеріального тиску була продемонстрована в іншому дослідженні [10]. Відповідно до його результатів, підвищення рівню артеріального тиску не спостерігалося навіть після 6 місяців безперервного лікування кристалічним глюкозаміном сульфатом. Що стосується рівню глюкози крові, щоденний прийом 1500 мг глюкозаміну сульфату також не виявив жодної кореляції з підвищенням рівня цукру як серед пацієнтів з ОА та цукровим діабетом або порушенням толерантності до глюкози, так і серед пацієнтів без жодних метаболічних порушень [11]. Крім того, була доведена можливість тривалого застосування кристалічного глюкозаміна сульфату у пацієнтів з глаукомою, оскільки лікування за стандартною схемою не призводило до підвищення внутрішньоочного тиску [12]. Наостанок професорка акцентувала увагу на тому, що тривалий прийом НПВС, в тому числі парацетамолу, не є настільки безпечним, як це вважалося раніше, тому їх потрібно призначати з обережністю.
Наступний спікер симпозіуму професор Jean‑Yves Reginster, президент ESCEO з університету міста Льєж, що у Бельгії, в першу чергу зупинився на питанні ефективності застосування SYSADOA препаратів з метою знеболення. Наведені ним дані мета-аналізу [13] свідчать про те, що виключно монопрепарати рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату здатні ефективно знижувати рівень больових відчуттів. Інші препарати групи та навіть комбінація глюкозаміну та хондроїтину сульфату такого ефекту не виявили. Не менш важливим є і те, що за даними дослідження PEGASus [14] регулярний прийом рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату дозволяє знизити потребу в НПВС та, відповідно, зменшити кількість несприятливих реакцій. Надалі професор зупинився на доведеній ефективності кристалічного глюкозаміну сульфату по відношенню до пригнічення вивільнення прозапальних медіаторів [15] та, нарешті, перейшов до питання економічної виправданості довготривалого лікування рецептурними препаратами групи SYSADOA. Так, відповідно до даних систематичного огляду, економічно рентабельним виявилося використання виключно рецептурних монопрепаратів глюкозаміну сульфату, в той час як призначення комбінацій, інших груп SYSADOA засобів та біологічно-активних добавок виявилося невигідним та неефективним [15].
Таким чином, матеріали Симпозіуму підтверджують актуальність останніх рекомендацій ESCEO 2019 та додатково наголошують на безпеці та ефективності застосування рецептурних монопрепаратів глюкозаміну сульфату.

ДОНА® — високоякісний монопрепарат кристалічного глюкозаміну сульфату
Як вже було зазначено, 1-й етап лікування ОА передбачає фонове системне медикаментозне лікування з включенням у схему хондропротекторів, топічних НПЗП, ортопедичних пристроїв та заходів фізіотерапії.
Таким чином, відповідно до рекомендацій ESCEO 2019 та WCO-IOF-ESCEO 2020, стартове лікування ОА повинно починатися із препаратів рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату. На українському фармацевтичному ринку оригінальний кристалічний глюкозаміну сульфат представлений препаратом ДОНА® виробництва компанії MEDA Pharmaceuticals.
Препарат ДОНА® є монокомпонентним препаратом, дія якого реалізується за рахунок стабільного кристалічного глюкозаміну сульфату, механізм дії препарату полягає в тому, що він є субстратом для синтезу ланцюгів глюкозаміногліканів, зокрема, суглобових протеогліканів (Reginster J.Y., 2012). Результатами цього є протизапальна дія та уповільнення процесів руйнування суглобового хряща. Таким чином, препарат затримує розвиток структурних порушень ОА і зменшує вираженість його провідних симптомів. Дослідженнями підтверджено, що величина знеболювального ефекту рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату ДОНА® перевищує таку у парацетамолу (0,14) і становить 0,27, тобто є наближеною до показника знеболювання НПЗП (0,32) [8].

ДОНА® випускається у двох лікарських формах:

- - порошок для орального розчину (1500 мг глюкозаміну сульфату) призначають для полегшення симптомів при легкому та помірному остеоартриті коліна;
  - розчин для ін’єкцій (400 мг глюкозаміну сульфату) рекомендований для лікування симптомів остеоартриту: болю і функціонального обмеження.

Звичайна тривалість лікування пероральної формою препарату ДОНА® складає 2–3 місяці, при цьому кратність прийому розчину глюкозаміну сульфату повинна становити 1 раз на добу, бажано під час їди. Ін’єкційна форма повинна застосовуватися внутрішньом’язово по 3–6 мл 3 рази на тиждень протягом 4–6 тижнів. Ін’єкції препарату можна поєднувати з пероральним прийомом препарату у формі порошку для приготування розчину.
При призначенні рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату ДОНА® в якості базисної терапії 1-ї лінії доведено вдається знизити потребу в прийомі НПЗП щонайменше на 36 %. Окрім того, патентований стабільний кристалічний глюкозаміну сульфат у препараті ДОНА® досягає терапевтичної концентрації не лише у плазмі крові (8,9 нмоль/л), а й у синовіальній рідині (4,34 нмоль/л), що пояснює принципову різницю в ефективності порівняно з іншими формами глюкозаміну [8]. Результати клінічних досліджень щоденного безперервного лікування протягом 3 років свідчать про прогресивне підвищення його ефективності, зважаючи на симптоми та уповільнення структурного пошкодження суглобів, що підтверджується за допомогою рентгену.
Таким чином, до безумовних переваг рецептурного кристалічного глюкозаміну сульфату варто віднести наступне:

Єдиний глюкозамін, рекомендований ESCEO
Найбільш ефективний в довгостроковому зниженні болю
Єдиний препарат, що покращує функцію в довгостроковому періоді
В 2 рази більш ефективний, ніж хондроїтин сульфат в сповільненні звуження суглобової щілини
Зменшує необхідність в анальгетиках та НПЗ3
Знижує необхідність в повній заміні суглоба

ОА — захворювання, прогрес якого можна значно загальмувати при коректному терапевтичному підході. Завдяки комплексному механізму дії, спрямованому як на зменшення вираженості симптомів захворювання, так і на структурну захист суглобового хряща, препарат ДОНА® дає можливість уповільнити розвиток структурних порушень та клінічних проявів ОА.

Список літератури:

Nuesch E., Dieppe P., Reichenbach S., et al. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study // BMJ. — 2011. — Vol. 342. — P. 1165.
Тер-Вартаньян С.Х., Головач И.Ю., Егудина Е.Д. Менеджмент пациентов с остеоартритом коленных суставов: анализ и обсуждение основных положений рекомендаций ESCEO 2019 года. — www.health-ua.com — 2019.
Медицинский дом Ordex — Деформирующий остеоартроз.
Портал Consilium Medicum — Комплексный подход: ESCEO представило новые рекомендации по лечению остеоартрита — 2018.
Алексеева Л.И. Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года — РМЖ — 2019.
Беляева И.Б., Мазуров В.И., Раймуев К.В. Актуальные рекомендации ESCEO по лечению остеоартрита коленного сустава // Эффективная фармакотерапия. Ревматология. Травматология. Ортопедия. — № 1. — (4).
Apostolos Kontzias — Остеоартроз (ОА) — СПРАВОЧНИК MSD Профессиональная версия -2018.
Компендіум — Дона — 2020.
Germain Honvo et al. — Safety of Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis: Outcomes of a Systematic Review and Meta-Analysis — 2019
Roberto Palma dos Reis et al. — Crystalline Glucosamine Sulfate in the Treatment of Osteoarthritis: Evidence of Long-Term Cardiovascular Safety from Clinical Trials — 2011.
Lucio C. Rovati — Crystalline glucosamine sulfate in the management of knee osteoarthritis: efficacy, safety, and pharmacokinetic properties — 2012
V Yuenyongviwat et al. — Effect of glucosamine sulfate on intraocular pressure in patients with knee osteoarthritis: A prospective randomized controlled trial — 2019.
Dario Gregori et al. — Association of Pharmacological Treatments With Long-term Pain Control in Patients With Knee Osteoarthritis — 2018.
Lucio C Rovati — Effects of glucosamine sulfate on the use of rescue non-steroidal anti-inflammatory drugs in knee osteoarthritis: Results from the Pharmaco-Epidemiology of GonArthroSis (PEGASus) study — 2015.
Riccardo Chiusaroli — Experimental Pharmacology of Glucosamine Sulfate — 2011.
Olivier Bruyère et al. — Cost-effectiveness evaluation of glucosamine for osteoarthritis based on simulation of individual patient data obtained from aggregated data in published studies — 2019.

Даниил Іпполітов, лікар, ОКЛ

Поділитися статтею з друзями