X

Для доступу до архівного номеру журналу введіть, будь ласка, Вашу електронну адресу

Введіть ваш Email

X

Підписка на електронну версію журналу "Сучасна фармація"


Введіть ваше ім'я


Введіть ваше прізвище


Введіть вашу спеціальність


Введіть вашу спеціалізацію















Введіть ваш Email


Введіть ваш телефон

Телефон повинен містити код країни

наприклад: +380 99 999 9999


Введіть Область/місто/селище, де ви проживаєте


Введіть ваше місце роботи


Атопический дерматит: что нового?

Кожа человека — самый большой орган чувств и главный индикатор состояния здоровья. Наиболее распространенными проблемами кожи являются дерматиты — воспалительные заболевания кожи. Дерматит — явление разновозрастное, им могут страдать как дети, так и старики. В детском возрасте большинство дерматитов имеет аллергическую природу или отражает неблагополучие кожи — чрезмерную сухость или, наоборот, чрезмерную ее влажность в сочетании с опрелостями.

snoska

dermatit_atop_fon

vrezka  Согласно современному определению, атопический дерматит (АД) — наследственно обусловленное, хроническое воспалительное заболевание кожи, которое сопровождается зудом, начинается в раннем детском возрасте и может продолжаться или рецидивировать уже в зрелом возрасте. Впервые термин «атопический дерматит» предложен Sulzbeger в 1923 г.

Стоит отметить, что при наличии аллергического анамнеза у обоих родителей риск заболевания у ребенка составляет 40–60%; поражение одного и того же органа-мишени по обеим линиям увеличивает этот риск до максимального — 60–80%. При наличии клинических проявлений аллергии у одного из родителей/брата/сестры составляет 20–40%. При этом, наиболее значимой является аллергия по материнской линии.
Распространенность

Среди актуальных заболеваний Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [World Health Organization, WHO] АД занимает 4-е место. По данным этой организации до 30% детского населения развитых стран страдает этим дерматозом, причем, у более трети пациентов оно сохраняется и во взрослом состоянии.

Генетико-эпидемиологические исследования выявили значительное увеличение частоты АД в течение последних 20 лет. Так, согласно наблюдениям, в Голландии частота АД в популяции, рожденной в 1965–1969 годах, составляла 6%, а рожденной в 1975–1979 — уже 12%.

Причины

В настоящее время сформировалась научная точка зрения, что АД развивается под влиянием как генетических, так и экзогенных (внешнесредовых) факторов. К экзогенным факторам относятся разнообразные аллергены — пищевые, бытовые, клещевые, пыльцевые, грибковые, эпидермальные, лекарственные (см. рис.1), а также неспецифические стимулы (стресс, климатические факторы, вредные привычки и прочее).

dermatit_atop_1

В развитии АД значительная роль принадлежит нарушению функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Так, поверхность тонкого кишечника контактирует с поступающими извне чужеродными веществами в 10 раз больше, чем дыхательный эпителий, и в 300 раз больше, чем кожа. В физиологических условиях в системе пищеварения существует ряд барьеров, представленных анатомическими, физиологическими и иммунологическими факторами, которые препятствуют проникновению пищевых аллергенов во внутренние среды организма. Однако, учитывая возрастные анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта, несостоятельность указанных барьеров чаще проявляется именно в детском возрасте. Повреждение барьера пищеварительного тракта вследствие воспалительных, инфекционных, паразитарных заболеваний способствует быстрому поступлению в организм экзогенных аллергенов. Происходит накопление в тканях и биологических жидкостях продуктов нарушенного метаболизма, повышается содержание желчных кислот, концентрация биологически активных веществ (гистамина, серотонина, эйкозаноидов, цитокинов и т. д.). В результате этого развивается синдром эндогенной интоксикации (характерна мраморность кожи, акроцианоз, сероватый оттенок кожи, сухость и шелушение).

Классификация

В настоящее время в мировой практике не существует единой общепринятой классификации АД, поэтому с учетом особенностей течения заболевания в предложенной классификации выделяют возрастные периоды заболевания (младенческий, детский, подростковый и взрослый), клинические формы, стадии заболевания (обострения и ремиссии), степень тяжести и распространенности кожного процесса, а также осложненные формы АД.

Шкалы

Для оценки тяжести клинических симптомов в настоящее время наиболее широко используют шкалы SCORAD [Scoring Atopic Dermatitis], EASY [Eczema Area and Severity Index], SASSAD [Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score].

В нашей стране широкое распространение получила шкала SCORAD, которая учитывает распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективных симптомов. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления АД).

Диагностические критерии

Диагностика АД основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор анамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, оценку степени психологической и социальной дезадаптации и влияния заболевания на семью пациента.

Американская академия дерматологии [American Academy of Dermatology] (2003 г.) предлагает следующие критерии диагностики заболевания:

Основные:

  • зуд;
  • экзема (острая, подострая, хроническая): с типичными морфологическими элементами и локализацией, характерной для определенного возраста (лицо, шея и разгибательные поверхности у детей 1-го года жизни и старшего возраста; сгибательные поверхности, пах и подмышечные области — для всех возрастных групп); с хроническим или рецидивирующим течением.

Второстепенные (наблюдаются в большинстве случаев):

  • дебют в раннем возрасте;
  • наличие атопии: отягощенный семейный анамнез по атопии или наличие атопических заболеваний у пациента;
  • наличие специфических IgE-AT;
  • ксероз (сухость кожи).

Генерализация АД, поражения разных органов могут быть связаны с «атопическим (аллергическим) маршем» — сменой «шокового» органа в течение заболевания, когда к возникшему в детстве АД присоединяются бронхиальная астма и аллергический ринит.

В целом, полное излечение пациента невозможно. Целью лечения при АД является:

  • уменьшение выраженности симптомов заболевания;
  • обеспечение длительного контроля над заболеванием путем предотвращения или снижения тяжести обострений;
  • изменение естественного течения заболевания.

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии АД, предложенный Международным консенсусом Европейских научных ассоциаций (2012 г.).

Ступенчатый подход к лечению заболевания предусматривает поочередное включение в схему лечения различных терапевтических методов воздействия в зависимости от степени тяжести заболевания (см. табл.1).

dermatit_atop_table_1

Местное лечение

Целями наружной терапии являются:

  1. устранение/уменьшение кожного зуда;
  2. купирование воспалительных реакций и стимулирование репаративных процессов в коже;
  3. предупреждение и устранение вторичного инфицирования;
  4. увлажнение и смягчение кожи;
  5. восстановление защитных свойств кожи.

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) препаратами первой линии для лечения АД. В соответствии с Европейской классификацией активности [Miller & Munro] ТГКС по силе действия подразделяются на 4 класса: слабые, средние, сильные и очень сильные. Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений.

К топическим ингибиторам кальциневрина (ТИК) относят такролимус и пимекролимус, которые являются нестероидными клеточно-селективными препаратами, принадлежащими к классу аскомициновых макролактамов.

В европейских инструкциях по медицинскому применению данных препаратов показанием для назначения такролимуса является АД среднетяжелого и тяжелого течения, в то время как пимекролимус (1% крем Элидел®) позиционируется для лечения легкого и среднетяжелого АД. Доказано, что применение 1% крема Элидел® безопасно, эффективно уменьшает тяжесть симптомов АД у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания.

Высокоселективное действие пимекролимуса (1% крем Элидел®) обеспечивается его большим сродством к коже вследствие высокой липофильности и практически неощутимой резорбцией и системной биодоступностью. Кроме того, пимекролимус не подавляет первичный иммунный ответ и фазу сенсибилизации.

1% крем Элидел® может применяться у маленьких пациентов в возраст от 3-х месяцев на всех (!) участках тела, включая лицо, шею и кожные складки, без ограничения по площади применения. Исключительная (!) безопасность терапии препаратом Элидел® позволяет назначать его и в тех случаях, когда использование ТГКС нежелательно или ограничено: детям, при поражении лица и шеи, а также длительными курсами и при поражении больших площадей поверхности тела (до 90%).

Перечисленные свойства препарата позволяют решить с его помощью основные задачи местной терапии АД — достичь ремиссии воспалительных явлений и препятствовать их активному развитию. При этом желаемая цель достигается без побочных эффектов, присущих ТГКС. Так, доказано, что 1% крем Элидел® не вызывает атрофию кожи.

Таким образом, в лечении АД большие надежды возлагают на новый препарат Элидел® — ингибитор кальциневрина, который предотвращает прогрессирование заболевания, сокращает частоту и тяжесть рецидивов, ограничивает применение ТГКС. Опыт раннего назначения Элидела® свидетельствует о его хорошем клиническом эффекте как в виде монотерапии, так и в сочетании с антигистаминными препаратами.

Учитывая механизм действия препарата, нельзя исключить возможность местной иммуносупрессии, однако у пациентов, применяющих пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих ТГКС.

Базисная местная терапия

Кожа пациентов с АД — очень сухая, в ней нарушены процессы кератинизации (ихтиоз), что ведет к нарушению ее основной — барьерной функции. Для выполнения этой функции необходимо поддерживать на должном уровне увлажнение эпидермиса.

Помимо традиционно используемых при АД кремов на ланолиновой основе (к которым часто развивается непереносимость) с добавлением салициловой кислоты, мочевины, поваренной со-ли и прочее, «на вооружении» дерматологов появились новые поколения наружных некортикостероидных средств для постоянного применения. Использование увлажняющих средств — эмолентов является совершенно необходимым элементом лечения АД и показано на всех стадиях заболевания, т.к. приводит к уменьшению сухости кожи, увлажнению и смягчению эпидермиса, улучшению микроциркуляции и восстановлению защитной функции эпидермального барьера.

К ним относят гидранорм, липикар [lipikar], сюргра физиоложик, цералип [ceralip] и толеран [toleriane] (производитель La Roche-Posay, Франция), а также косметические средства на основе олеосомных технологий — нутриложи-1 [nutrilogie 1], (производитель Vichy, Франция).

В целом, необходимо обильное и многократное использование эмолентов в течение дня, — до 250 г. эмолентов в форме крема или мази в течение недели. Также возможно применение эмолентов в виде масел для душа и ванн. А в зимнее время рекомендовано применять эмоленты с повышенным содержанием липидов.

Доказано, что регулярное применение эмолентов в сочетании с ТГКС, как при их кратковременном применении, так и при длительной поддерживающей терапии приводит к снижению потребности в ТГКС у больных АД.

Общие принципы последовательного применения лекарственных форм в зависимости от остроты кожного процесса представлены в таблице 2.

dermatit_atop_table_2

Системная терапия

Антигистаминные препараты. Антагонисты Н1-рецепторов гистамина I поколения.

Показанием для назначения антигистаминных препаратов являются обострение АД и выраженный зуд кожных покровов.

Блокируя Н1-рецепторы, антигистамины подавляют аллергическую реакцию, лежащую в основе АД. Препараты этой группы назначают перорально и/или в инъекциях, в том числе внутривенно, 2–3 раза в сутки. Кроме того, у большинства антигистаминных препаратов Н1-блокаторов I поколения (супрастин, димедрол, тавегил, перитол, фенкарол) выражены седативный и снотворный эффекты, которые могут сочетаться с нарушением концентрации внимания и атаксией.

Их эффективность в процессе лечения неодинакова: первые 7 дней применения дают терапевтический эффект, затем наступает фаза привыкания, а на 3-й неделе — фаза побочного действия. С учетом этого факта не рекомендуется принимать один препарат более 10–14 дней. Вместе с тем некоторые побочные эффекты, такие как седативный и снотворный, необходимы для определенной части пациентов, отличающихся повышенной возбудимостью и страдающих нарушениями сна.

Антагонисты Н1-рецепторов гистамина II поколения лишены многих недостатков предыдущего поколения. Они не обладают снотворным эффектом, не вызывают тахифилаксию, могут применяться длительно, обычно в виде пероральных форм. Антигистаминные препараты II поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают выраженное седативное действие. В настоящее время накоплен значительный опыт применения антигистаминных препаратов II поколения — лоратадина (кларитин), астемизола (гисманал, гисталонг), эбастина (кестин), цетиризина (зиртек), фексофенадина (телфаст). Активный метаболит лоратадина — дезлоратодин (эриус) по активности превосходит лоратадин (в 2,5–4 раза) и другие препараты этой группы. Особенно эффективен при сочетании АД с аллергическим ринитом.

Энтеросорбция

С целью детоксикации (при синдроме экзогенной интоксикации, см. выше) используется эфферентная терапия, направленная на выведение из организма аллергенов и токсинов. В педиатрической практике наиболее часто используется энтеросорбция — метод, основанный на связывании и выведении из организма аллергенов, различных экзогенных и эндогенных соединений, патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Из энтеросорбентов при АД чаще применяются углеродные сорбенты на основе активированного угля (карболен, гастросорб), гранулированных углей и углеволокнистых материалов (ваулен, актилен), а также энтеросорбенты на основе поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб). В последнее время внедряются энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб), используются природные пищевые волокна (отруби злаковых, целлюлоза), ионообменные материалы или смолы (холестирамин) и прочее.

dermatit_atop_maket

Хорошие результаты получены при использовании лекарственного средства Лактофильтрум® (производитель ОАО «АВВА РУС», г. Киров, Российская Федерация) в комплексной терапии АД. В частности, Лактофильтрум, содержит пребиотик (лактулозу) и сорбент (лигнин).

Лактулоза — синтетический стереоизомер молочного сахара — лактозы, опосредованно угнетает размножение патогенных микроорганизмов и процессы гниения. Кроме того, являясь пищевым субстратом для бактерий, лактулоза стимулирует рост бифидо- и лактобактерий. Вторая составляющая препарата Лактофильтрум® — лигнин. Это сложное природное органическое соединение, продукт гидролизной переработки древесины, который обладает высокой сорбционной емкостью и, таким образом, способен выводить из организма токсины, аллергены и патогенную микрофлору, которые образуются в результате эндогенной интоксикации при АД.

Лактофильтрум® способен снизить степень тяжести и распространенности АД в несколько раз: при легкой форме — в 6 раз, при среднетяжелой — в 2 раза. Применение средства Лактофильтрум® позволяет избежать полипрагмазии (избыточного назначения лекарственных средств) и предотвратить появление негативных реакций на применяемые препараты.

Стандартная терапия АД зачастую оказывается недостаточно эффективной, поэтому врачи постоянно ведут поиск новых возможностей решения этой проблемы. И нередко препаратом выбора в такой ситуации становится Лактофильтрум®, назначение которого повышает эффективность лечения на 25–50%, что дает возможность значительно снизить стоимость терапии и повысить комплаентность лечения.

В данном разделе терапии стоит также поговорить о важности нормализации микрофлоры ЖКТ и кожи для достижения успешных результатов в терапии АД. Известно, что у большей части пациентов, страдающих дерматозами, выявляется патология органов пищеварения: хронические гастриты, колиты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. По результатам различных исследований при углубленном обследовании больных атопическим дерматитом нередко выявляли признаки дисбактериоза, который, как известно, значительно ухудшает его течение.

С целью коррекции дисбиоза кишечника традиционно используют диетотерапию и биотерапевтические средства, одними из которых являются пребиотики — стимуляторы размножения нормофлоры кишечника человека, ярким примером которых является Лактофильтрум®.

Следует также отметить, что может нарушаться не только микрофлора ЖКТ, но и кожи, что проявляется, в частности, избыточной пролиферацией коагулазонегатив-ных стафилококков. Причем, в данном случае стафилококки могут стимулировать иммунокомпетентные клетки организма, запуская тем самым каскад цитокиновых реакций, приводящих к усиленной пролиферации кератиноцитов, чем усугубляют течение АД.

По результатам исследования, проведенного в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова после приема Лактофильтрум® внутрь (по 2 таб. 3 раза в день за 1–1,5 час до еды) в течение 30 дней у 7 (77,7%) из 9 женщин (р < 0,05) в основной группе произошла нормализация количества колониеобразующих единиц Staphylococcus aureus, отражающая коррекцию аутомикрофлоры здоровой кожи (в 3,8 раза) после приема внутрь.

Немедикаментозное лечение

Направлено на исключение или сведение к минимуму воздействия факторов, которые могут спровоцировать обострение заболевания и включает диету, фототерапию и психотерапию.

Из вышесказанного следует понимать, что применение именно комплексной терапии позволит не просто снять симптомы АД, а действительно воздействовать на все его патогенетические звенья и таким образом значительно повысить качество жизни пациента, учитывая его индивидуальные особенности. И, конечно же, не стоит забывать, что в этом серьезном вопросе необходима консультация специалиста, к тому же своевременная.

Будьте здоровы!