Атопический дерматит: что нового?

Кожа человека — самый большой орган чувств и главный индикатор состояния здоровья. Наиболее распространенными проблемами кожи являются дерматиты — воспалительные заболевания кожи. Дерматит — явление разновозрастное, им могут страдать как дети, так и старики. В детском возрасте большинство дерматитов имеет аллергическую природу или отражает неблагополучие кожи — чрезмерную сухость или, наоборот, чрезмерную ее влажность в сочетании с опрелостями.

  Согласно современному определению, атопический дерматит (АД) — наследственно обусловленное, хроническое воспалительное заболевание кожи, которое сопровождается зудом, начинается в раннем детском возрасте и может продолжаться или рецидивировать уже в зрелом возрасте. Впервые термин «атопический дерматит» предложен Sulzbeger в 1923 г.

Стоит отметить, что при наличии аллергического анамнеза у обоих родителей риск заболевания у ребенка составляет 40–60%; поражение одного и того же органа-мишени по обеим линиям увеличивает этот риск до максимального — 60–80%. При наличии клинических проявлений аллергии у одного из родителей/брата/сестры составляет 20–40%. При этом, наиболее значимой является аллергия по материнской линии.

Среди актуальных заболеваний Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [World Health Organization, WHO] АД занимает 4-е место. По данным этой организации до 30% детского населения развитых стран страдает этим дерматозом, причем, у более трети пациентов оно сохраняется и во взрослом состоянии.

Генетико-эпидемиологические исследования выявили значительное увеличение частоты АД в течение последних 20 лет. Так, согласно наблюдениям, в Голландии частота АД в популяции, рожденной в 1965–1969 годах, составляла 6%, а рожденной в 1975–1979 — уже 12%.

В настоящее время сформировалась научная точка зрения, что АД развивается под влиянием как генетических, так и экзогенных (внешнесредовых) факторов. К экзогенным факторам относятся разнообразные аллергены — пищевые, бытовые, клещевые, пыльцевые, грибковые, эпидермальные, лекарственные (см. рис.1), а также неспецифические стимулы (стресс, климатические факторы, вредные привычки и прочее).

В развитии АД значительная роль принадлежит нарушению функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Так, поверхность тонкого кишечника контактирует с поступающими извне чужеродными веществами в 10 раз больше, чем дыхательный эпителий, и в 300 раз больше, чем кожа. В физиологических условиях в системе пищеварения существует ряд барьеров, представленных анатомическими, физиологическими и иммунологическими факторами, которые препятствуют проникновению пищевых аллергенов во внутренние среды организма. Однако, учитывая возрастные анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта, несостоятельность указанных барьеров чаще проявляется именно в детском возрасте. Повреждение барьера пищеварительного тракта вследствие воспалительных, инфекционных, паразитарных заболеваний способствует быстрому поступлению в организм экзогенных аллергенов. Происходит накопление в тканях и биологических жидкостях продуктов нарушенного метаболизма, повышается содержание желчных кислот, концентрация биологически активных веществ (гистамина, серотонина, эйкозаноидов, цитокинов и т. д.). В результате этого развивается синдром эндогенной интоксикации (характерна мраморность кожи, акроцианоз, сероватый оттенок кожи, сухость и шелушение).

В настоящее время в мировой практике не существует единой общепринятой классификации АД, поэтому с учетом особенностей течения заболевания в предложенной классификации выделяют возрастные периоды заболевания (младенческий, детский, подростковый и взрослый), клинические формы, стадии заболевания (обострения и ремиссии), степень тяжести и распространенности кожного процесса, а также осложненные формы АД.

Для оценки тяжести клинических симптомов в настоящее время наиболее широко используют шкалы SCORAD [Scoring Atopic Dermatitis], EASY [Eczema Area and Severity Index], SASSAD [Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score].

В нашей стране широкое распространение получила шкала SCORAD, которая учитывает распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективных симптомов. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления АД).

Диагностика АД основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор анамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, оценку степени психологической и социальной дезадаптации и влияния заболевания на семью пациента.

Американская академия дерматологии [American Academy of Dermatology] (2003 г.) предлагает следующие критерии диагностики заболевания:

Основные:

• зуд;
• экзема (острая, подострая, хроническая): с типичными морфологическими элементами и локализацией, характерной для определенного возраста (лицо, шея и разгибательные поверхности у детей 1-го года жизни и старшего возраста; сгибательные поверхности, пах и подмышечные области — для всех возрастных групп); с хроническим или рецидивирующим течением.

Второстепенные (наблюдаются в большинстве случаев):

• дебют в раннем возрасте;
• наличие атопии: отягощенный семейный анамнез по атопии или наличие атопических заболеваний у пациента;
• наличие специфических IgE-AT;
• ксероз (сухость кожи).

Генерализация АД, поражения разных органов могут быть связаны с «атопическим (аллергическим) маршем» — сменой «шокового» органа в течение заболевания, когда к возникшему в детстве АД присоединяются бронхиальная астма и аллергический ринит.

В целом, полное излечение пациента невозможно. Целью лечения при АД является:

• уменьшение выраженности симптомов заболевания;
• обеспечение длительного контроля над заболеванием путем предотвращения или снижения тяжести обострений;
• изменение естественного течения заболевания.

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии АД, предложенный Международным консенсусом Европейских научных ассоциаций (2012 г.).

Ступенчатый подход к лечению заболевания предусматривает поочередное включение в схему лечения различных терапевтических методов воздействия в зависимости от степени тяжести заболевания (см. табл.1).

Целями наружной терапии являются:

1. устранение/уменьшение кожного зуда;
2. купирование воспалительных реакций и стимулирование репаративных процессов в коже;
3. предупреждение и устранение вторичного инфицирования;
4. увлажнение и смягчение кожи;
5. восстановление защитных свойств кожи.

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) препаратами первой линии для лечения АД. В соответствии с Европейской классификацией активности [Miller & Munro] ТГКС по силе действия подразделяются на 4 класса: слабые, средние, сильные и очень сильные. Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений.

К топическим ингибиторам кальциневрина (ТИК) относят такролимус и пимекролимус, которые являются нестероидными клеточно-селективными препаратами, принадлежащими к классу аскомициновых макролактамов.

В европейских инструкциях по медицинскому применению данных препаратов показанием для назначения такролимуса является АД среднетяжелого и тяжелого течения, в то время как пимекролимус (1% крем Элидел®) позиционируется для лечения легкого и среднетяжелого АД. Доказано, что применение 1% крема Элидел® безопасно, эффективно уменьшает тяжесть симптомов АД у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания.

Высокоселективное действие пимекролимуса (1% крем Элидел®) обеспечивается его большим сродством к коже вследствие высокой липофильности и практически неощутимой резорбцией и системной биодоступностью. Кроме того, пимекролимус не подавляет первичный иммунный ответ и фазу сенсибилизации.

1% крем Элидел® может применяться у маленьких пациентов в возраст от 3-х месяцев на всех (!) участках тела, включая лицо, шею и кожные складки, без ограничения по площади применения. Исключительная (!) безопасность терапии препаратом Элидел® позволяет назначать его и в тех случаях, когда использование ТГКС нежелательно или ограничено: детям, при поражении лица и шеи, а также длительными курсами и при поражении больших площадей поверхности тела (до 90%).

Перечисленные свойства препарата позволяют решить с его помощью основные задачи местной терапии АД — достичь ремиссии воспалительных явлений и препятствовать их активному развитию. При этом желаемая цель достигается без побочных эффектов, присущих ТГКС. Так, доказано, что 1% крем Элидел® не вызывает атрофию кожи.

Таким образом, в лечении АД большие надежды возлагают на новый препарат Элидел® — ингибитор кальциневрина, который предотвращает прогрессирование заболевания, сокращает частоту и тяжесть рецидивов, ограничивает применение ТГКС. Опыт раннего назначения Элидела® свидетельствует о его хорошем клиническом эффекте как в виде монотерапии, так и в сочетании с антигистаминными препаратами.

Учитывая механизм действия препарата, нельзя исключить возможность местной иммуносупрессии, однако у пациентов, применяющих пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих ТГКС.

Кожа пациентов с АД — очень сухая, в ней нарушены процессы кератинизации (ихтиоз), что ведет к нарушению ее основной — барьерной функции. Для выполнения этой функции необходимо поддерживать на должном уровне увлажнение эпидермиса.

Помимо традиционно используемых при АД кремов на ланолиновой основе (к которым часто развивается непереносимость) с добавлением салициловой кислоты, мочевины, поваренной со-ли и прочее, «на вооружении» дерматологов появились новые поколения наружных некортикостероидных средств для постоянного применения. Использование увлажняющих средств — эмолентов является совершенно необходимым элементом лечения АД и показано на всех стадиях заболевания, т.к. приводит к уменьшению сухости кожи, увлажнению и смягчению эпидермиса, улучшению микроциркуляции и восстановлению защитной функции эпидермального барьера.

К ним относят гидранорм, липикар [lipikar], сюргра физиоложик, цералип [ceralip] и толеран [toleriane] (производитель La Roche-Posay, Франция), а также косметические средства на основе олеосомных технологий — нутриложи-1 [nutrilogie 1], (производитель Vichy, Франция).

В целом, необходимо обильное и многократное использование эмолентов в течение дня, — до 250 г. эмолентов в форме крема или мази в течение недели. Также возможно применение эмолентов в виде масел для душа и ванн. А в зимнее время рекомендовано применять эмоленты с повышенным содержанием липидов.

Доказано, что регулярное применение эмолентов в сочетании с ТГКС, как при их кратковременном применении, так и при длительной поддерживающей терапии приводит к снижению потребности в ТГКС у больных АД.

Общие принципы последовательного применения лекарственных форм в зависимости от остроты кожного процесса представлены в таблице 2.

Антигистаминные препараты. Антагонисты Н1-рецепторов гистамина I поколения.

Показанием для назначения антигистаминных препаратов являются обострение АД и выраженный зуд кожных покровов.

Блокируя Н1-рецепторы, антигистамины подавляют аллергическую реакцию, лежащую в основе АД. Препараты этой группы назначают перорально и/или в инъекциях, в том числе внутривенно, 2–3 раза в сутки. Кроме того, у большинства антигистаминных препаратов Н1-блокаторов I поколения (супрастин, димедрол, тавегил, перитол, фенкарол) выражены седативный и снотворный эффекты, которые могут сочетаться с нарушением концентрации внимания и атаксией.

Их эффективность в процессе лечения неодинакова: первые 7 дней применения дают терапевтический эффект, затем наступает фаза привыкания, а на 3-й неделе — фаза побочного действия. С учетом этого факта не рекомендуется принимать один препарат более 10–14 дней. Вместе с тем некоторые побочные эффекты, такие как седативный и снотворный, необходимы для определенной части пациентов, отличающихся повышенной возбудимостью и страдающих нарушениями сна.

Антагонисты Н1-рецепторов гистамина II поколения лишены многих недостатков предыдущего поколения. Они не обладают снотворным эффектом, не вызывают тахифилаксию, могут применяться длительно, обычно в виде пероральных форм. Антигистаминные препараты II поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают выраженное седативное действие. В настоящее время накоплен значительный опыт применения антигистаминных препаратов II поколения — лоратадина (кларитин), астемизола (гисманал, гисталонг), эбастина (кестин), цетиризина (зиртек), фексофенадина (телфаст). Активный метаболит лоратадина — дезлоратодин (эриус) по активности превосходит лоратадин (в 2,5–4 раза) и другие препараты этой группы. Особенно эффективен при сочетании АД с аллергическим ринитом.

С целью детоксикации (при синдроме экзогенной интоксикации, см. выше) используется эфферентная терапия, направленная на выведение из организма аллергенов и токсинов. В педиатрической практике наиболее часто используется энтеросорбция — метод, основанный на связывании и выведении из организма аллергенов, различных экзогенных и эндогенных соединений, патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Из энтеросорбентов при АД чаще применяются углеродные сорбенты на основе активированного угля (карболен, гастросорб), гранулированных углей и углеволокнистых материалов (ваулен, актилен), а также энтеросорбенты на основе поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб). В последнее время внедряются энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб), используются природные пищевые волокна (отруби злаковых, целлюлоза), ионообменные материалы или смолы (холестирамин) и прочее.

Хорошие результаты получены при использовании лекарственного средства Лактофильтрум® (производитель ОАО «АВВА РУС», г. Киров, Российская Федерация) в комплексной терапии АД. В частности, Лактофильтрум, содержит пребиотик (лактулозу) и сорбент (лигнин).

Лактулоза — синтетический стереоизомер молочного сахара — лактозы, опосредованно угнетает размножение патогенных микроорганизмов и процессы гниения. Кроме того, являясь пищевым субстратом для бактерий, лактулоза стимулирует рост бифидо- и лактобактерий. Вторая составляющая препарата Лактофильтрум® — лигнин. Это сложное природное органическое соединение, продукт гидролизной переработки древесины, который обладает высокой сорбционной емкостью и, таким образом, способен выводить из организма токсины, аллергены и патогенную микрофлору, которые образуются в результате эндогенной интоксикации при АД.

Лактофильтрум® способен снизить степень тяжести и распространенности АД в несколько раз: при легкой форме — в 6 раз, при среднетяжелой — в 2 раза. Применение средства Лактофильтрум® позволяет избежать полипрагмазии (избыточного назначения лекарственных средств) и предотвратить появление негативных реакций на применяемые препараты.

Стандартная терапия АД зачастую оказывается недостаточно эффективной, поэтому врачи постоянно ведут поиск новых возможностей решения этой проблемы. И нередко препаратом выбора в такой ситуации становится Лактофильтрум®, назначение которого повышает эффективность лечения на 25–50%, что дает возможность значительно снизить стоимость терапии и повысить комплаентность лечения.

В данном разделе терапии стоит также поговорить о важности нормализации микрофлоры ЖКТ и кожи для достижения успешных результатов в терапии АД. Известно, что у большей части пациентов, страдающих дерматозами, выявляется патология органов пищеварения: хронические гастриты, колиты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. По результатам различных исследований при углубленном обследовании больных атопическим дерматитом нередко выявляли признаки дисбактериоза, который, как известно, значительно ухудшает его течение.

С целью коррекции дисбиоза кишечника традиционно используют диетотерапию и биотерапевтические средства, одними из которых являются пребиотики — стимуляторы размножения нормофлоры кишечника человека, ярким примером которых является Лактофильтрум®.

Следует также отметить, что может нарушаться не только микрофлора ЖКТ, но и кожи, что проявляется, в частности, избыточной пролиферацией коагулазонегатив-ных стафилококков. Причем, в данном случае стафилококки могут стимулировать иммунокомпетентные клетки организма, запуская тем самым каскад цитокиновых реакций, приводящих к усиленной пролиферации кератиноцитов, чем усугубляют течение АД.

По результатам исследования, проведенного в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова после приема Лактофильтрум® внутрь (по 2 таб. 3 раза в день за 1–1,5 час до еды) в течение 30 дней у 7 (77,7%) из 9 женщин (р < 0,05) в основной группе произошла нормализация количества колониеобразующих единиц Staphylococcus aureus, отражающая коррекцию аутомикрофлоры здоровой кожи (в 3,8 раза) после приема внутрь.

Направлено на исключение или сведение к минимуму воздействия факторов, которые могут спровоцировать обострение заболевания и включает диету, фототерапию и психотерапию.

Из вышесказанного следует понимать, что применение именно комплексной терапии позволит не просто снять симптомы АД, а действительно воздействовать на все его патогенетические звенья и таким образом значительно повысить качество жизни пациента, учитывая его индивидуальные особенности. И, конечно же, не стоит забывать, что в этом серьезном вопросе необходима консультация специалиста, к тому же своевременная.

Будьте здоровы!