X

Для доступа к архивному номеру журнала введите, пожалуйста, Ваш электронный адрес

Введите вашу почту

X

Подписка на электронную версию журнала "Современная фармация"


Введите ваше имя


Введите вашу фамилию


Введите вашу специальность


Введите вашу специализацию















Введите вашу почту


Введите ваш телефон

Телефон должен содержать код страны

пример: +380 99 999 9999


Введите Область/город/посёлок где вы проживаете


Введите ваше место работы


Як швидко та безпечно покращити якість життя пацієнтам з дегенеративно- запальними захворюваннями суглобів?

У травні 2012 року пацієнт 55 років звернувся в центр недіагностованих захворювань при Марбургському університеті (Німеччина), він майже повністю втратив слух та зір, мав важку серцеву недостатність, гіпотиреоз та підвищення температури тіла неясної етіології. Крім того, медіастинальні лімфатичні вузли та вузли в області лівого стегна були збільшені. В анамнезі у пацієнта значилася лише перенесена у грудні 2001 року операція з ендопротезування обох кульшових суглобів. Причому у листопаді 2010 року лівий протез зламався і був замінений на металевий. Ця обставина, а також пригадування одного з епізодів серіалу «Доктор Хаус» дали змогу припустити отруєння кобальтом. Після ретельного обстеження діагноз підтвердився, а стан пацієнта на фоні дезінтоксікаційної терапії та заміни протеза на керамічний почав покращуватися [1].

 

Остеоартроз, або ж остеоартрит (ОА) вважають найстарішою відомою хворобою. Напевно, до найстаріших свідчень про ОА можна віднести скелети динозаврів вік яких сягає 70 мільйонів років, залишки ранніх гомінідів  чи єгипетські мумії [2]. Окрім цього ОА є також найбільш розповсюдженою суглобовою патологією в світі. Рентгенологічні прояви ОА зустрічаються у більшості осіб старших за 65 років, у віці 75 років та старших — у 80  % людей. Серед жителів США ОА зустрічається у 6  % людей старших за 30 років. Очевидно, що частота захворювання збільшується з віком, однак існують певні гендерні розбіжності. Після 50 років ОА колінних суглобів кисті та стопи зустрічається частіше у жінок, ніж у чоловіків [3]. Етіологія захворювання досить складна та потребує більш глибокого опису проблеми. Але варто зазначити, що ОА зумовлений здебільшого імунними порушеннями. Вкрай важливу роль відіграють «прозапальні цитокіни» — інтерлейкін-1 (IL-1) та туморнекротизуючий фактор альфа (TNF-α). У відповідь на появу цих цитокінів хондроцити змушені продукувати надмірну кількість матриксних металопротеїназ (ММП) [4]. Через такий агресивний вплив міжклітинний матрикс у хрящовій тканині зазнає незворотних дегенеративних змін з формуванням у кінцевому наслідку остеофітів субхондральної кістки.

Варто також не забувати про роль ферменту ЦОГ-2 у розвитку больового синдрому та запалення, який каталізує перетворення арахідонової кислоти у простагландини (PG). Як наслідок, розвивається сенсибілізація ноцицептивних рецепторів до медіаторів болю, таких як гістамін, брадикінін. Не менш важливою ланкою у довготривалій перспективі розвитку больового синдрому та сенсибілізації ноцицептивної системи є фактор росту нервів (NGF-nerve growth factor) [5]. Він спричинює проростання нервових волокон там, де їх не має бути, а саме у хрящовій тканині суглобів. Окрім того при запаленні в суглобі фактор росту нервів (NGF) збільшує периферичну чутливість больових рецепторів суглоба та сенсорних нейронів спинного мозку, що збільшує відчуття болю. Скутість, персистуючий больовий синдром, набряклість — легко уявити, наскільки такі прояви погіршують якість життя.

Рекомендації EULAR 2018 для пацієнтів з ОА та запальним артритом говорять про необхідність призначення нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП) (за відсутності протипоказань) [6].

 

 

Якщо в цілому охопити таку групу препаратів, як НПЗП, то їх можна розділити на селективні до ЦОГ-2 та неселективні. Найпершим серед синтезованих людиною НПЗП можна назвати ацетилсаліцилову кислоту. Ще у 1897 році винайшли форму цієї кислоти, придатну для медичного застосування, яка отримала назву «Аспірин». Відомі усім ібупрофен та диклофенак [7] були синтезовані ще у далеких 60-х роках минулого сторіччя. Однак ці препарати застосовуються й сьогодні.

Та чи доцільне застосування препаратів, які, окрім пригнічення ЦОГ-2, не менший вплив мають на ЦОГ-1? Особливо у людей з ОА. Часто ці препарати застосовуються як лікарями, так і пацієнтами, які займаються самолікуванням [8].

Найвідомішими побічними ефектами у НПЗП звичайно вважаються гастропатії внаслідок пригнічення ЦОГ-1 та пригнічення утворення PgE2, що призводить до зниження утворення шлункового слизу та падіння секреції бікарбонату. Не варто також забувати про пригнічення утворення тромбоксану А2, що, безсумнівно, збільшує ризик шлункових кровотеч. Але чи тільки впливом на стан ШКТ загрожує пригнічення ЦОГ-1?

 


Цікавий той факт, що пригнічення утворення PgE2 також відобразиться на стані хрящової тканини [9]. Цей простагландин пригнічує експресію матриксних металопротеїназ (ММП-13 та ММП-1), а також прозапальних цитокінів IL-1 та TNF-α, за рахунок цього і реалізується його хондропротективний вплив. Отже, застосування неселективних НПЗП з хондронегативним впливом у будь-якій формі, топічній чи оральній, здатне пригнічувати власні хондропротективні механізми суглобового хряща.


 

Альтернативою у такому разі можна вважати саме селективні інгібітори ЦОГ-2. Цю групу також називають коксиби — від абревіатури ЦОГ англійською мовою (COX — coxibs). Коксиби були створені, як більш безпечна заміна традиційним НПЗП і почали масово з’являтися на початку XXI сторіччя. Певна обмеженість в потребі цієї групи препаратів пов’язана з появою інгібіторів протонної помпи (ІПП). Але, на жаль, як показують дослідження останніх років, прихильність пацієнтів до гастропротективної терапії дуже низька. Цей факт сприяє застосуванню коксибів, як препаратів вибору для пацієнтів з ОА для уникнення НПЗП-гастропатій.

Серед коксибів найбільше виділяється «Аркоксія» (еторикоксиб). Випускається еторикоксиб у чотирьох дозах: 30 мг, 60 мг, 90 мг, 120 мг. В Україні представлені усі дози, за винятком 30 мг.

 

 

Чим же саме виділяється ця діюча речовина з-поміж інших?

В дослідженнях було показано, що «Аркоксія» продемонструвала у 106 разів потужнішу дію на ЦОГ-2, ніж на ЦОГ-1, а це найбільший показник селективності серед досліджених НПЗП [10]. За рахунок цього препарат має високий індекс безпеки у порівнянні з неселективними НПЗП. Так, наприклад, «Аркоксія» не збільшувала частоту гастроінтестинальних (ГІ) побічних ефектів у порівнянні з плацебо, а у порівнянні з диклофенаком чи напроксеном зменшувала їх [11]. Більше того, безпечність для печінки у еторикоксибу була майже у 9 разів вища в порівнянні з диклофенаком: побічний вплив на печніку при застосуванні препарату АРКОКСІЯ відмічався у 0,3 % пацієнтів, а при застосування диклофенаку — у 2,7 % пацієнтів. Також у ході довготривалого дослідження безпеки MEDAL було доведено відсутність значимої різниці показників підтверджених серйозних тромботичних серцево-судинних ускладнень у пацієнтів, які приймали еторикоксиб 60 мг, та пацієнтів, які приймали диклофенак 150 мг [18].

Крім високої селективності, Аркоксія має приблизно стовідсоткову біодоступність, а терапевтична концентрація у сироватці крові зберігається 24 години, що дозволяє її застосовувати 1 раз на добу [19].

Проникність через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ): «Аркоксія» має переваги у порівнянні з більшістю НПЗП. Так, наприклад, зв’язування з білками плазми крові у диклофенака, мелоксикама, напроксена та багатьох інших традиційних НПЗП близько 99  %, у той же час «Аркоксія» зв’язується з білками крові на 92  %, що забезпечує проникність крізь ГЕБ незв’язаної фракції [12]. Цей фактор дозволяє препарату виявляти кращу аналгетичну активність [13]. Особливо у пацієнтів з хронічним больовим синдромом, оскільки низька проникність НПЗП через ГЕБ обмежує здатність НПЗП до десенсибілізації ноцицептивної системи [14]. Яскравим доказом ефективності «Аркоксія», у порівнянні з традиційними НПЗП, буде систематичний огляд: Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults — an overview of Cochrane reviews (Review) 2015 року [15]. В цей огляд було включено 460 досліджень, загальна вибірка пацієнтів складала більше 50 000 пацієнтів. А рейтинг аналгезивної ефективності у пацієнтів з гострим пост-операційним больовим синдромом включав 41 препарат або комбінації препаратів. Тим не менш, «Аркоксія» у монотерапії в дозі 120 мг виявила ефект, співставний з комбінацією оксикодону 10 мг та парацетамолу 1000 мг (10 мг оксикодону еквівалентні 20 мг сульфату морфіну «per os»).

«АРКОКСІЯ» (еторикоксиб) — це оригінальний препарат, який виробляється компанією зі світовим ім’ям. Випускається препарат в Україні у трьох дозах: 60 мг, 90 мг, 120 мг.

«Вишенькою на торті» можна назвати вплив «Аркоксія» на суглобовий хрящ. Вище вже було сказано про нераціональність застосування неселективних НПЗП у хворих з ОА через те, що вони пригнічують власні протективні механізми хрящової тканини та сприяють деградації колагену другого типу. «Аркоксія», на відміну від неселективних НПЗП, не виказує хондронегативного впливу. Більш того, останні експериментальні дослідження демонструють хондропротективний потенціал цього препарату. Зокрема було доведено дозозалежний вплив еторикоксибу на збільшення експресії трансформуючого ростового фактору бета (TGF-b) у мишей. В цьому ж дослідженні було відмічено й зниження експресії NGF [16]. Цей ефект може мати надзвичайно велике значення у пацієнтів з ОА, оскільки потенційно застосування препарату Аркоксія може знизити або призупинити патологічне проростання нервових больових закінчень у суглобовий хрящ та покращити якість життя пацієнтів з ОА.

 

Пропонуємо підсумувати безумовні переваги препарату «Аркоксія»:

  • «Аркоксія» — препарат, що застосовується 1 раз на добу.
  • Високий профіль безпеки, низька гастротоксичність.
  • Хондропозитивний вплив, завдяки відсутності пригнічення ЦОГ-1 у дозі до 150 мг на добу та позитивному впливу на TGF-b.
  • Має високу ефективність у пацієнтів з гострим болем, оскільки пікова концентрація в плазмі крові спостерігається через 1 годину.
  • Здатен знижувати в суглобовому хрящі експресію фактору росту нервів (NGF)
  • Має високу проникність через ГЕБ та показує гарні результати у пацієнтів з хронічним больовим синдромом.
  • Низька гепатотоксичність.
  • Біодоступність близько 100  %.

 

Аркоксія сприяє покращенню життя пацієнтам, що страждають на ОА.

 

Список літератури:

  1. Dahms K, Sharkova Y, Heitland P, Pankuweit S, Schaefer JR. Cobalt intoxication diagnosed with the help of Dr House. Lancet. 2014 Feb 8;383(9916):574.
  2. Bret S. Stetka, MD, Nathan Wei, AB, MD (March 22, 2013). Arthritis, Then and Now. Retrieved from Medscape Rheumatology http://www.medscape.com/viewarticle/780895.
  3. В.В Поворознюк /// Остеоартроз: современные принципы лечения — 2015
  4. Van Lint P, Libert C. Chemokine and cytokine processing by matrix metalloproteinases and its effect on leukocyte migration and inflammation. J Leukoc Biol. 2007 Dec;82(6):1375-81.
  5. Miller RE, Block JA, Malfait AM. Nerve growth factor blockade for the management of osteoarthritis pain: what can we learn from clinical trials and preclinical models? Curr Opin Rheumatol. 2017 Jan;29(1):110-118.
  6. EULAR recommendations for the health professional’s approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis -2018
  7. А.Б. Данилов ////Диклофенак в лечении болевых синдромов -2015.
  8. Н. Ю. Вельц, Т. М. Букатина, Е. О. Журавлева, Г. В. Кутехова, М.А. Дармостукова, Ю. В. Олефир, Б. К. Романов, С. В. Глаголев, В. А. Поливанов /// К вопросу о безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Безопасность и риск фармакотерапии 2018. Т. 6, № 3
  9. Е.В.Четина Е.В., Д. ДиБатиста, А.Р.Пул. Роль простагландина E2 в ингибировании разрушения коллагена суставного хряща больных остеоартрозом. Научно-практическая ревматология № 3, 2009
  10. В.В. Бадокин. Эффективность и переносимость эторикоксиба (Аркоксии) при ревматических заболеваниях. ЭФ. Ревматология. Травматология. Ортопедия. 4/2011
  11. Feng X, Tian M, Zhang W, Mei H. Gastrointestinal safety of etoricoxib in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: A meta-analysis. PLoS One. 2018 Jan 10;13(1):e0190798.
  12. Renner B, Zacher J, Buvanendran A, Walter G, Strauss J, Brune K. Absorption and distribution of etoricoxib in plasma, CSF, and wound tissue in patients following hip surgery--a pilot study. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2010 Feb;381(2):127-36.
  13. Clarke R, Derry S, Moore RA. Single dose oral etoricoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 8;2014(5):CD004309.
  14. Li M, Yu C, Zeng X. Comparative efficacy of traditional non-selective NSAIDs and selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors in patients with acute gout: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020 Sep 10;10(9):e036748.
  15. Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 28;2015(9):CD008659.
  16. Wen ZH, Lin YY, Chang YC, Tang CC, Hsieh SP, Lee HP, Sung CS, Chen WF, Lee CH, Hsuan Jean Y. The COX-2 inhibitor etoricoxib reduces experimental osteoarthritis and nociception in rats: The roles of TGF-β1 and NGF expressions in chondrocytes. Eur J Pain. 2020 Jan;24(1):209-222.

 

Андрій Шкуратов, лікар

 

Поделитесь статьей с друзьями

Выберите вашу профессию