X

Для доступу до архівного номеру журналу введіть, будь ласка, Вашу електронну адресу

Введіть ваш Email

X

Підписка на електронну версію журналу "Сучасна фармація"


Введіть ваше ім'я


Введіть ваше прізвище


Введіть вашу спеціальність


Введіть вашу спеціалізацію















Введіть ваш Email


Введіть ваш телефон

Телефон повинен містити код країни

наприклад: +380 99 999 9999


Введіть Область/місто/селище, де ви проживаєте


Введіть ваше місце роботи


Венотоники в лечении хронической венозной недостаточности

«Природа стремится к самосохранению» — это высказывание Цицерона как нельзя более подходит в качестве эпиграфа к разговору о венозной недостаточности — синдроме, характеризующемся нарушением кровотока в венозном бассейне. Пожалуй, ни одна патофизиологическая проблема не является в такой мере как эта расплатой за «блага цивилизации» и стремление человека изменить образ жизни, присущий ему как биологическому виду. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы: среди взрослого населения до 30% женщин и 20% мужчин страдают различными заболеваниями вен ХВН нижних конечностей — синдром, проявляющийся нарушением оттока крови из венозного отдела сосудистого русла и обусловливающий возникновение дисфункции регионарной системы микроциркуляции. В большинстве случаев ХВН формируется на фоне варикозной болезни и посттромбофлебитического синдрома, реже это зависит от врожденных аномалий строения венозной системы. Определенное значение в возникновении ХВН играют следующие факторы: ортостатическая флебопатия (синдром длительных путешествий, синдром «ножек кресла»), системные заболевания соединительной ткани, ожирение, дисгормональные состояния, хронические запоры, опухоли, локализованные в области малого таза. К факторам, способствующим развитию и прогрессированию ХВН, относятся:

  • наследственность (по женской линии);
  • женский пол (большая продолжительность жизни, беременность, уровень эстрогенов);
  • возраст;
  • недостаточная физическая активность;
  • длительное статическое положение (поездки в транспорте, путешествия, сидячая или работа стоя);
  • избыточная масса тела;
  • длительное пребывание на жаре;
  • склонность к запорам, натуживание;
  • подъем тяжестей.

ХВН длительное время протекает скрыто и ничем не проявляется. Клинические проявления ХВН многообразны. Чаще всего на начальных стадиях заболевания больные предъявляют жалобы на чувство тяжести и повышенной усталости в ногах, тупую неиррадиирующую распирающую боль и ночные судороги в икроножных мышцах, чувство жара, дискомфорта, появление преходящего отека в нижней трети голени, которые регрессируют при ходьбе и после ночного отдыха. Визуально определяются расширение, а в последующем и варикозная (узловая) трансформация подкожных вен. По мере прогрессирования ХВН развиваются гиперпигментация кожи и индуративный целлюлит, свидетельствующие о существенных трофических нарушениях в коже и подкожной клетчатке. Серьезную угрозу для пациентов с ХВН представляют тромбофлебит и тромбоз глубоких вен в связи с потенциальной возможностью формирования такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, а также выраженного кровотечения из варикозно расширенных вен нижних конечностей.

Клиническая классификация ХВН Стадия 0. Клинические проявления отсутствуют. Стадия 1. Синдром «тяжелых ног», телеангиоэктазии, расширенные поверхностные вены. Стадия 3. Отек. Стадия 4. Стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема. Стадия 5. Изменения кожи и за-жившая трофическая язва. Стадия 6. Изменения кожи и открытая трофическая язва.

Диагностика ХВН базируется на физикальном и инструментальном обследовании больного. В подавляющем большинстве случаев заподозрить диагноз ХВН удается в результате тщательного анализа жалоб пациента и анамнеза заболевания, визуального осмотра, сравнения объемов пораженной и контралатеральной конечностей на разных уровнях, определения локализации и степени выраженности варикозно измененных подкожных вен, трофических нарушений кожи. Ведущее значение в диагностике ХВН на современном этапе отводится методам ультразвукового исследования — ультразвуковой допплерографии и ультразвуковому ангиосканированию с допплерографией и цветным кодированием кровотока, позволяющим детализировать состояние клапанного аппарата вен и оценить их проходимость. Исходя из патогенеза, основными задачами терапии хронической венозной недостаточности являются:

  • устранение факторов риска венозной недостаточности — коррекция образа жизни и питания, рациональное трудоустройство и т.д.;
  • улучшение флебогемодинамики — постуральный дренаж, лечебная физкультура, компрессионная терапия;
  • нормализация функции венозной стенки — фармакотерапия;
  • коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии и лимфооттока — компрессионное лечение, фармакотерапия, физическое воздействие;
  • купирование воспалительных реакций — фармакотерапия, физические воздействия.

Необходимо помнить, что профилактика венозной недостаточности должна начинаться на 0 стадии заболевания, а лечение — с начальных проявлений 1 стадии. Только такой подход может быть достаточно эффективным и позволит добиться желаемого результата — торможения процесса развития венозной недостаточности.

vrezka  Мероприятия, направленные на профилактику развития ХВН Следить за режимом питания, не допуская запоров Вести активный образ жизни, заниматься физическими упражнениями, направленными на укрепление мышц конечностей и улучшение кровотока в них При необходимости длительного пребывания в вертикальном положении — проводить профилактический пассивный постуральный дренаж (в положении лежа ножной конец приподнят на 20-25 см) и лечебную физкультуру, носить профилактический компрессионный трикотаж

При первых клинических проявлениях венозной недостаточности: чувстве «распирания» в ногах, пастозности голеней к концу рабочего дня, выраженной «усталости» ног, появлении телеангиоэктазий или расширенных подкожных вен указанные выше профилактические мероприятия должны стать стилем жизни, кроме того, возникает необходимость в лечебном компрессионном трикотаже и приеме фармакологических средств, направленных на улучшение кровотока в венах конечностей.

Стойкие отеки, изменение окраски кожных покровов (гипо- или гиперпигментации), экзема являются показанием к прерывистой пневмокомпрессии, ношению специального компрессионного трикотажа, длительному применению средств фармакологической коррекции венозной недостаточности, местному лечению, физиотерапии и санаторно-курортному лечению. Даже на стадии трофических язв адекватная консервативная терапия может избавить от необходимости хирургического вмешательства, способствовать заживлению язвенных дефектов и улучшению кровоснабжения пораженных тканей. Безусловно, каждый пациент индивидуален, и в некоторых случаях только своевременное хирургическое вмешательство может принести пользу и облегчить состояние больного, однако консервативная терапия в любом случае является основой лечения хронической венозной недостаточности, и чем раньше она будет начата, тем лучших результатов удастся добиться врачу. Основу любой консервативной терапии и в том числе терапии хронической венозной недостаточности как видно из приведенной выше схемы, составляет фармакотерапия. Целью фармакотерапии данной патологии является купирование симптомов и предотвращение осложнений. Центральное место в фармакотерапии ХВН занимают флебопротекторы (венотоники). Флебопротекторы нормализуют структуру и функцию венозной стенки. Действие флебопротекторов распространяется на многие проявления ХВН:

  • повышение венозного тонуса;
  • снижение проницаемости сосудистой стенки;
  • улучшение лимфатического оттока;
  • противовоспалительное действие.

В зависимости от клинической ситуации и вида препарата венотоники применяют курсами длительностью от 1 до 3 мес. Лечение может быть пролонгировано на более длительный срок в тех случаях, когда симптомы ХВН быстро возвращаются после прекращения лечения. Не следует во время одного курса комбинировать разные флебопротекторы. В мировой фармакопее известно более 100 различных венотонизирующих препаратов, которые можно разделить на 3 большие группы (табл.1):

  • Препараты растительного происхождения — биофлавоноиды.
  • Синтетические лекарственные средства.
  • Комбинированные препараты.

Классификация современных флебопротекторов (табл. 1) Флавоноиды (гамма-бензопироны): диосмин, гесперидин, гидросмин, троксерутин, экстракт иглицы, кверцетин-глюкуронид и изокверцетин. Препараты: Веносмил, Вазокет, Диофлан, Троксегель, Троксевазин, Венолан, Антистакс. Сапонины: эсцин. Препараты: Эскузан, Эскувит, Аэсцин, Венитан, Эскувен. Пикногенолы. Препараты: Эндотелон. Синтетические вещества: трибенозид, кальция добезилат. Препараты: Прокто-Гливенол, Кальция Добезилат. Комбинированные препараты. Препараты: Гинкор-форт, Венодиол, Цикло 3 форт.

venotoniki_table

В настоящее время наиболее часто применяют биофлавоноиды — биологически активные вещества, получаемые из растительного сырья. Общими для всех биофлавоноидов свойствами являются: плохая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), дозозависимый терапевтический эффект, а также относительно низкая частота побочных реакций. Проблему низкой абсорбции в ЖКТ решают с помощью различных технологических приемов. Например, рутозиды подвергают гидроксиэтилированию, а диосмин — ультразвуковой микронизации. Кроме того усилить терапевтический эффект флебопротекторов позволяет увеличение их суточной дозировки, иногда в 1,5–2 раза по сравнению с аннотируемой производителем. Диосмин (Вазокет, Диофлан, Венодиол) — оказывает венотонизирующее, лимфотоническое ангиопротекторное действие. По химическому составу диосмин относится к гамма-бензопиронам, то есть к группе биофлавоноидов. Уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус и уменьшает застой крови. За счет стабилизации сосудистой стенки снижает проницаемость капилляров, увеличивает их резистентность и блокирует синтез местных медиаторов воспаления. Улучшает микроциркуляцию и лимфатический дренаж. Диосмин имеет доказанную эффективность при всех синдромах хронической венозной недостаточности на всех стадиях процесса (в том числе в стадии субкомпенсации и декомпенсации), а также показан и для профилактического приема для снижения влияния факторов риска. Веносмил относится к группе флавоноидов, является венотоником нового поколения. В отличие от других биофлавоноидов, благодаря своей гидрофильности, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, обеспечивая быстрый эффект. Механизм его действия связан с ингибированием деградации катехоламинов, главным образом путем ингибирования катехоламин-О-метилтрансферазы. Можно выделить четыре уровня действия веносмила: 1) действие на проницаемость: снижает проницаемость и ломкость капилляров (повышаются под влиянием гистамина, брадикинина и при несбалансированном питании); 2) действие на гемореологические свойства эритроцитов: повышает способность эритроцитов деформироваться и уменьшает вязкость крови; 3)действие на тонус вен: стимулирует постоянное и спонтанное сокращения гладких мышц венозной стенки; 4) влияние на циркуляцию лимфы: гидросмин вызывает дилатацию лимфатических сосудов и повышает скорость течения лимфы, таким образом улучшает лимфоотток.

Именно благодаря такому комплексному действию веносмил обеспечивает более высокую, чем диосмин, эффективность в уменьшении отеков, боли, трофических нарушений, парестезий.

venotoniki_maketЭсцин (Эскузан, Эскувит, Аэсцин, Венитан, Эскувен) — получают путем переработки семян конского каштана. Экстракт семян конского каштана наряду с флавоноидами и другими субстанциями содержит тритерпенсапонины под общим названием эсцин. Последний обладает выраженной капилляро-протективной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. Уменьшает проницаемость капилляров, снижает отечность тканей. Повышает тонус венозных сосудов, улучшает гемореологию и дает умеренный антикоагулянтный эффект. Гесперидин (Диофлан, Венодиол) интересен тем, что, помимо типичного для биофлавоноидов вено- и лимфотонического действия, обладает также и стимулирующим влиянием на постсинаптичекие адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что усиливает его действие. Гесперидин также выступает в роли ангиопротектора. Троксерутин (Троксегель, Троксевазин, Венолан) — биофлавоноид; является производным рутина, обладает P-витаминной активностью, участвует в окислительно-восстановительных процессах, блокирует гиалуронидазу, стабилизирует гиалуроновую кислоту клеточных оболочек. Он обладает венотонизирующим, ангиопротективным, противовоспалительным, противоотечным, антиоксидантныме эффектами. Препарат уменьшает проницаемость капилляров, укрепляет сосудистую стенку, снижает экссудативное воспаление в сосудистой стенке, ограничивая прилипание к ее поверхности тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, оказывает противоотечное действие, уменьшает боли, трофические нарушения и другие патологические изменения, вызываемые хронической венозной недостаточностью. Пациентам с хронической венозной недостаточностью рекомендуется применение троксерутина как в начальных, так и в поздних стадиях заболевания. В результате лечения исчезает чувство тяжести в ногах, уменьшается отечность нижних конечностей, улучшается трофика. Кверцетин-глюкуронид и изокверцетин (Антистакс) — активные флавоноиды, содержащиеся в экстракте листьев красного винограда. Препарат оказывает защитное действие на венозный эндотелий и увеличивает эластичность сосудов (нормализуя проницаемость). Кверцетин — также мощный ингибитор ряда оксидазных ферментов, особенно липоксигеназ, который, как установлено в последнее время, содействует увеличению содержания оксида азота в сосудистой стенке. Снижение проницаемости венозной стенки замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки. Кроме того, подтверждено облегчение субъективных симптомов ХВН на фоне его применения. Пикногенолы: Эндотелон (очищенный экстракт виноградных косточек со стандартным содержанием процианидоловых олигомеров) оказывает протективное действие на эндотелий сосудов, дает венотонический эффект, блокирует энзимопатическую деградацию коллагена и эластина, увеличивает периферическую капиллярную устойчивость у лиц с повышенной ломкостью сосудов, уменьшает проницаемость капилляров. Кроме системных (пероральных) флебопротекторов существует большая группа венотонизирующих препаратов для местного применения — мази и гели. Местные средства пользуются популярностью у врачей и пациентов, потому что они удобны в применении и доступны, но, к сожалению, оказывают слабый и кратковременный лечебный эффект. Быстрое облегчение симптомов ХВН при использовании мазей или гелей достигается отвлекающим или местно-раздражающим действием входящих в состав летучих соединений (спирт, ксероформ, эфирные масла), которые испаряются при нанесении на кожу, не проникая глубоко в ткани. Поэтому применять местные средства лучше в составе комплексной терапии — вместе с эластической компрессией и системными флебопротекторами. Кроме того, мази и гели нельзя использовать более 7–10 дней, так как это может привести к нежелательным последствиям — появлению дерматитов, экзем и аллергических реакций, а это только осложняет течение основного заболевания. Основными показаниями к применению флебопротекторов являются:
  • Специфические синдромы и симптомы, связанные с ХВН (отек, чувство тяжести в икроножных мышцах, боль по ходу варикозных вен и др.).
  • Неспецифические симптомы, связные с ХВН (парестезии, ночные судороги, снижение толерантности к статическим нагрузкам и др.).
  • Профилактика отека во время длительных статических нагрузок (переезды, перелеты) и при предменструальном синдроме.

Наряду с флеботропными лекарственными средствами используют препараты других фармацевтических групп:

  • антикоагулянты (клексан (эноксапарин), далтепарин, гепарин в виде геля для наружного применения — Лиогель, Лиотон);
  • тромбоцитарные дезагреганты (трентал (ингибитор фосфодиэстеразы), тиклид (блокатор рецепторов к фибриногену), плавикс (блокатор пуринергических рецепторов));
  • антигистаминные препараты;
  • местные кортикостероиды;
  • НПВП (ибупрофен, диклофенак и др.) и антибиотики;
  • препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим).

vrezka  ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ Держите ноги в приподнятом положении во время сна и отдыха Если вы вынуждены сидеть или стоять в течение длительного времени, чаще меняйте положение ног или пройдитесь в быстром темпе Носите обувь с каблуком высотой 4–5 см После теплой ванны или душа ополаскивайте ноги прохладной водой Выполняйте физические упражнения, занимайтесь плаванием и ходьбой Избегайте приема горячих ванн, посещения бани и сауны, длительного пребывания на солнце Не носите слишком обтягивающей одежды, тугих поясов и корсетов, чулок и носков с тугими резинками Следите за массой тела — избыток повышает нагрузку на вены Не сидите нога на ногу

Таким образом, фармакотерапия ХВН базируется на использовании флебопротекторов (венотоников), которые можно определить как препараты, нормализующие структуру и функцию венозной стенки. Флебопротекторы являются основой медикаментозной терапии ХВН независимо от ее происхождения (варикозная болезнь, последствия тромбоза глубоких вен, врожденные аномалии, флебопатии и др.). Очень важно, что при этом терапевтический эффект носит системный характер и затрагивает венозную систему как нижних конечностей, так и других анатомических областей (верхние конечности, забрюшинное пространство, малый таз и др.). Благодаря этому некоторые флебопротекторы с успехом применяют не только во флебологической практике, но и в других отраслях медицины: проктология (профилактика и лечение осложнений хронического геморроя), офтальмология (реабилитация больных, перенесших тромбоз центральной вены сетчатки), гинекология (лечение дисфункциональных маточных кровотечений, предменструального синдрома и др.).

autor  Анастасия Меленевич

Виберіть вашу професію