Вегетативная дисфункция – «камень преткновения» современной медицины

Влияние различных физических, умственных и эмоциональных перегрузок, изменения организма в периоды гормональных перестроек, при обострении различных соматических, неврологических заболеваний обуславливают одну из наиболее актуальнейших проблем современной медицины – вегетативные расстройства. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, в популяции вегетативные нарушения, начиная с пубертатного возраста, встречаются в 25–80 % случаев. Большой диапазон выявленных данных о распространенности вегетативной патологии объясняется неоднозначностью методического подхода, учетом либо всех, либо достаточно очерченных расстройств. Это предмет особого анализа. Однако широкая распространенность вегетативной дисфункции среди населения очевидна, в том числе и у людей, считающих себя практически здоровыми. По-прежнему, остаются спорными вопросы не только терминологии, классификации, патогенеза, правомочности постановки клинического диагноза вегетативной дисфункции в качестве основного заболевания, но и применения эффективных средств их лечения.

Терминология

На современном этапе термин «вегето-сосудистая дистония», использующийся с 1910 г., в связи с развитием представлений о симпатико- и ваготонии, морально устарел. Так как, согласно МКБ Х (Женева, 1995 г.), термин «дистония» употребляется для обозначения различных нарушений мышечного тонуса. Ученые, занимающиеся исследованием этой проблемы, предполагают для обозначения данного патологического состояния термин «вегетативная дисфункция», который наиболее точно отражает суть возникающих патологических изменений в работе вегетативной нервной системы. Вегетативные дисфункции относят к психосоматическим заболеваниям, которые в современной классификации (МКБ) называются соматоформными и представляются в отдельной рубрике: F 45. 3. Соматоформная вегетативная дисфункция. Возникает одно противоречие этого заболевания: рубрика «F» – это группа психических заболеваний.

  НА ЗАМЕТКУ!

Соматоформная вегетативная дисфункция (синонимы: синдром вегетативной дисфункции, вегето-сосудистая дистония) – полиэтиологический синдром (симптомокомплекс) расстройств психоэмоциональной, сенсомоторной и вегетативной активности, связанных с надсегментарными и сегментарными нарушениями вегетативной регуляции в деятельности различных органов и систем.

Этиология и патогенез

Синдром вегетативной дисфункции имеет мно-жественные причины возникновения, при этом есть особенности как приобретенные, так и врожденные. Практически любой фактор, который по силе своего воздействия превышает функциональные возможности вегетативной нервной системы, может способствовать развитию СВД. При этом преобладающей будет либо симпатическая (симпатикотония) либо парасимпатическая система (ваготония). Причины:

• наследственно-конституциональная предрасположенность (включая дисплазии соединительной ткани);
• проблемы в периоде беременности и родов, которые привели к органическому поражению головного мозга;
• периоды гормональной перестройки организма (беременность, роды, пубертатный период, дизовариальные расстройства);
• заболевания внутренних органов, в том числе аллергические и инфекционные (хронические очаги инфекции);
• профессиональные и производственно-обусловленные заболевания;
• особенности личности больного (тревожные, мнительные, акцентуированные личности);
• постоянное перенапряжение, как физическое, так и умственное;
• малоподвижный образ жизни.

  В результате вегетативной дисфункции нарушается иннервация внутренних органов, что обусловливает появление дискинезии ЖКТ, нарушений сердечного ритма и проводимости, сосудистых дистоний, нарушения обмена веществ, системы коагуляции. При повреждении и раздражении структур вегетативной нервной системы в различных органах возникают стереотипные морфологические изменения (спазм сосудов, дистрофия), связанные с выделением медиаторов (норадреналин, адреналин, серотонин), гормонов коры надпочечников, биологически активных веществ. Эти гуморальные изменения в свою очередь усугубляют вегетативный дисбаланс. Разнообразие клинических проявлений, различный уровень вегетативных нарушений и многочисленность этиологических факторов, способствующих заболеванию, требуют выделения отдельных классификационных групп в данной патологии. Это необходимо для адекватной и индивидуализированной терапии, а также для определения прогноза заболевания, но в настоящее время этот вопрос все еще остается нерешенной задачей.

Клиническая картина

Жалобы пациентов весьма разнообразны и зависят не только от степени запущенности проблемы, но и от пола, возраста и даже социального статуса и образования! Клинические симптомы ВД, как правило, диффузные, захватывают одновременно несколько систем, но их выраженность может быть различной. Нередко преобладание одного из симптомов привлекает к себе внимание врача и больного, но при расспросе и обследовании определяется масса других проявлений вегетативной дисфункции. В диагностике решающее слово остается за клиникой, несмотря на большую роль инструментальных методов обследования и фармакологических проб. Ведь врачу удается увидеть нарушение равновесия ВНС по клиническим симптомам. У больных с ВД описано около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений. Уже в подростковом возрасте можно услышать жалобы юных пациентов на головокружения, тошноту, «белые мушки» перед глазами, головные боли. К счастью, подобные недомогания не опасны и со временем проходят. Однако, есть множество других жалоб: повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, плаксивость, обидчивость, рассеянность, тревожность, беспричинные страхи, жалобы на ухудшение памяти, неприятные ощущения в области сердца, зябкость (озноб сменяется жаром), потливость. Головокружения иногда приводят к обморокам, особенно при быстром вставании (ортостатический коллапс), или при длительном стоянии (гипотензивный вариант вегетодистонии). Часто у больного отмечается бледность кожных покровов, иногда гиперемия (покраснение), снижение температуры (холодные руки, ноги), иногда мраморность кожи ног и бедер, иногда пульсация шейных артерий, тахикардия, экстрасистолия, сухость кожи. У больных ВД более высокий уровень тревожности, они склонны к самообвинению, испытывают боязнь в принятии решений. Преобладают личностные ценности: большая забота о здоровье (ипохондрия), активность в период болезни снижается. Синдром адаптационных нарушений, астенический синдром (быстрая утомляемость, слабость, непереносимость физических и психических нагрузок, метеозависимость).

Диагностика

Сложность диагностики синдрома вегетативной дисфункции в том, что отсутствует аппаратура или анализы, при помощи которых возможна постановка диагноза. Эта болезнь может быть определена только по ее множественным симптомам. При вегетативной дисфункции нарушается баланс между двумя отделами вегетативной нервной системы – симпатическим и парасимпатическим. Поэтому, вся симптоматика может быть построена на дисбалансе внутренних биохимических и физических процессов. В этой ситуации значение опытности врача предельно возрастает, а также его наблюдательности, умения сопоставлять различные факты, точно анализируя анамнез. Наиболее доступно и удобно в повседневной практике определение вегетативного обеспечения деятельности НС по клиноортостатической пробе. Клиноортопроба (КОП) – это эксперимен-тальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение. В КОП объединены два вегетативных рефлекса: клиностатический (понижение ЧСС на 4–6 в 1 минуту при переходе из вертикального положения в горизонтальное) и ортостатический рефлекс (повышение ЧСС на 6–24 в 1 минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное). Нормальная реакция определяется отсутствием жалоб, повышением частоты сердечных сокращений на 20–40 %, увеличением систолического и диастолического артериального давления в пределах допустимых колебаний. Простота и доступность КОП, ее высокая информативность в выявлении скрытой вегетативной дисфункции, сосудистой гиперреактивности делают ее наиболее удобной для использования в педиатрической практике.

Комплексная терапия

Лечение пациентов с ВД представляет трудную и в значительной степени нерешенную задачу. Многофакторный генез вегетативных дисфункций основных висцеральных систем обусловливает необходимость комплексного подхода к их лечению. Ошибочно мнение, что вегетативная дисфункция является состоянием, отражающим особенности растущего организма, которое со временем самостоятельно проходит. Доказано, что возникшая в детском или подростковом возрасте вегетативная дисфункция является неблагоприятным фоном и предвестником многих заболеваний. Вот почему так необходимо своевременное обращение к специалисту.

Основные принципы лечения

Основные виды лечения ВСД включают комплекс немедикаментозных (в том числе профилактических) и медикаментозных мероприятий. Пациентам с незначительными признаками ВД (вегетативная лабильность) показана немедикаментозная коррекция и только в случаях выраженных и /или длительно существующих проявлений прибегают к лекарственным препаратам. Большое значение в устранении ВД имеет нормализация труда, отдыха, распорядка дня, особенно продолжительности сна. Необходимо заниматься такими видами спорта, как: плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде, ходьба. Определенное значение в лечении и профилактике имеет питание (не переедать, ограничивать жидкость и соль, есть часто и понемногу, избегать гиперкалорийных продуктов). Психотерапия (аутотренинг, релаксация и т. п.) имеет огромное значение в связи с увеличивающимся числом пограничных нервно-психических нарушений. Физиотерапия достигла больших успехов в лечении ВД. Применяются ультразвук, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электросон, гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике или методом общего воздействия, аппликации парафина и озокерита на шейно-затылочную область. Иглорефлексотерапия в настоящее время все шире используется у пациентов с нейроциркуляторной дистонией по гипер- и гипотоническому типу, при аритмиях как изолированно, так и в сочетании с психо- и гипнотерапией, аутотренингом, седативными препаратами.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия назначается:

• после использования комплекса описанных выше мероприятий или в сочетании с ними;
• с наиболее известных и обладающих наименьшими побочными действиями препаратов;
• в связи с длительным лечением не следует назначать много лекарств;
• постепенно одно сменяют другим, чередуют различные методы воздействия на организм.

  Фитотерапия способствует нормализации гипота-ламо-висцеральных взаимоотношений, деятельности сердечно-сосудистой системы, сна. Сборы из растений и трав используются при по-вышенной нервной возбудимости, оказывают седативное действие и улучшают засыпание. Рекомендуются сборы, состоящие из: ромашки лекарственной, плодов фенхеля, мяты перечной, корня валерианы, травы пустырника, плодов тмина, цветков боярышника. Улучшение при фитотерапии наступает через 2–3 недели, однако стойкий эффект достигается лишь в случае длительного регулярного приема настоев трав (6–8 месяцев). Патогенетическая терапия состоит в нормализации нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов. Седативные препараты (на основе валерианы, пиона, пустырника, пассифлоры) регулируют торможение и возбуждение ЦНС. Препараты принимают длительно (6–12 месяцев и более) курсами по 2–4 недели. Транквилизаторы обладают анксиолитическими свойствами, действуют успокаивающе, уменьшают невротические проявления (страх, тревогу, боязнь), обладают вегетотропным свойством, дают хороший эффект при функциональных кардиопатиях (экстра-систолиях, кардиалгиях). Нейролептики обладают вегетотропным свойством, антипсихотической, антифобической активностью, уменьшают реакцию на внешние раздражители. Сле-дует отметить некоторое преимущество нейролептиков перед транквилизаторами в лечении кардиалгии. При сочетании ВД с неврозами и неврозоподобными состояниями по показаниям и после консультации с психоневрологом назначают антидепрессанты. Они снимают невротические проявления в виде астении, депрессии, уменьшают тоску, улучшают настроение. Особую роль играют ноотропные препараты. В настоящее время выделяют несколько классов ноотропных средств:

• производные пирролидона;
• производные пиридоксина;
• производные γ–аминомасляной кислоты (ГАМК);
• производные гинкго билоба.

  Пирацетам способствует окислительному расщеплению глюкозы по пентозофосфатному шунту, стимулирует активность аденилаткиназы, обеспечивая протекание анаэробного метаболизма без образования лактата. Сосудистое действие вещества обусловлено снижением агрегации тромбоцитов, увеличением деформируемости эритроцитов, снижением адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшением вязкости плазмы и цельной крови. Уменьшение спазма сосудов без вазодилататорного эффекта и гипотензии позволяет оказывать положительное влияние на мозговое кровообращение, не сопровождающееся изменением общей гемодинамики. Фенилпирацетам обладает выраженным антиамнестическим действием, оказывает активизирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Применяют с осторожностью у больных,  перенесших ранее панические атаки, тревожные или острые психотические состояния, особенно с психомоторным возбуждением, вследствие возможности обострения тревоги, паники, галлюцинаций и бреда. К группе препаратов нейроаминокислот относится целый ряд известных лекарственных средств. γ–аминомасляная кислота по химическому строению представляет собой ГАМК, которая является важнейшим медиатором торможения в ЦНС, а также участвует в энергетическом обеспечении мозга. Под влиянием ГАМК повышается эффективность тормозных ГАМКергических процессов. Необходимо отметить, что при нарушении работы головного мозга возникает дефицит торможения, который связан со снижением уровня ГАМК. Прием препаратов на ее основе обеспечивает экзогенное поступление ГАМК в нервную систему, а высокий уровень ГАМК, в свою очередь, обеспечивает следующие эффекты:

• выполняет нейротрансмиттерную функцию и угнетает процессы возбуждения;
• принимает участие в транспорте и утилизации глюкозы в мозгу;
• принимает участие в клеточном дыхании и оксидативном фосфорилировании;
• способствует соединению определенных аминокислот (лейцин, аланин, фенилаланин) в белки;
• принимает участие в регуляции синтеза протеинов в головном мозгу.

  Никотиноил-γ-аминомасляная кислота сочетает свойства ГАМК и никотиновой кислоты, обладающей вазоактивными свойствами, и влияет на процессы тканевого дыхания. Препараты на основе этого вещества способны оказывать как нейрометаболическое, так и сосудистое действие (снижают сопротивление сосудов, увеличивают линейную и объемную скорость мозгового кровотока, улучшают микроциркуляцию). Вещество обладает умеренной анксиолитической активностью, способствует восстановлению психиче-ской и физической работоспособности при переутомлении. Γ-аминобутировая кислота является производ-ным ГАМК и фенилэтиламина и обладает ноотроп-ной и транквилизирующей активностью. Препараты на ее основе уменьшают проявления астении и вазовегетативные симптомы (головную боль, чувство тяжести в голове), раздражительность, эмоциональную лабильность, повышают умственную работоспособность. Гопантеновая кислота – это наиболее мягко действующий метаболический церебропротектор с минимально выраженным стимулирующим влиянием на ЦНС. Препараты, в состав которых входит вещество,  улучшают энергетический обмен в мозге, влияют на окислительные процессы цикла трикарбоновых кислот, который играет значительную роль в обеспечении различных видов обмена в клетке, в том числе и энергетического. Глицин является нейромедиатором тормозного типа действия и регулятором метаболических процессов мозга, оказывает седативное и антидепрессивное действие. Является важным для процессов памяти структурным участком NMDA–рецептора, его активация лежит в основе длительной потенциации нейронов гиппокампа, а следовательно, и усиления синаптической передачи. Глутаминовая кислота относится к нейромедиа-торным аминокислотам, стимулирующим передачу возбуждения в синапсах ЦНС. Препараты на ее основе нормализуют обменные процессы, стимулируют окислительные процессы, способствуют нейтрализации и выведению из организма аммиака, повышают устойчивость к гипоксии. Пиритинол усиливает транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер, повышает ее утилизацию в условиях, когда потребление кислорода тканями снижено, ускоряет окисление глюкозы, уменьшает избыток образования молочной и уксусной кислот в тканях мозга, повышает устойчивость ткани мозга к гипоксии, обладает способностью стабилизировать клеточные мембраны и улучшать их функциональное состояние. Энцефабол – производное пиритинола, повышает плотность и чувствительность рецепторов, нормализует нейропластичность. Препарат обладает нейропротекторным эффектом, стимулирует процессы обучения, улучшает память, способность к запоминанию и концентрации внимания. Энцефабол стабилизирует клеточные мембраны нейронов за счет ингибирования лизосомальных ферментов и предотвращения образования свободных радикалов, улучшает реологические свойства крови, повышает конформационную способность эритроцитов, увеличивая содержание АТФ в их мембране. Экстракт гинкго билоба – это стандартизирован-ный растительный препарат, оказывающий влияние на процессы обмена веществ в клетках, реологические свойства крови, микроциркуляцию. Препарат улучшает мозговое кровообращение, снабжение мозга кислородом и глюкозой, нормализует метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие, препятствует образованию свободных радикалов, нормализует сосудистую систему, стимулирует выработку эндотелийзависимого релаксирующего фактора, расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, оказывает противоотечное действие, стабилизирует мембраны тромбоцитов и эритроцитов. Ноотропные препараты могут использоваться как у больных с различной патологией ЦНС, так и у здоровых людей при переутомлении, при естественном старении, а также в экстремальных ситуациях. Цереброангиокорректоры нормализуют мозговое кровообращение, что положительно влияет на функциональное состояние лимбической зоны мозга и гипоталамуса. Используют также настойки адаптогенов (плоды лимонника, корня женьшеня, заманихи, аралии маньчжурской, родиолы розовой, экстракта элеутерококка). Все препараты дают 3 раза в день за 30 минут до еды, длительно, прерывистыми курсами. При раздражительной слабости, ваготонии с гиперсимпатикотонической реактивностью можно чередовать валериану с пустырником и стимулирующие препараты. Пациентам с ВД в сочетании с функциональной кардиопатией и без нее показаны препараты калия и кальция: при слабости парасимпатического отдела (симпатикотонии) применяют препараты калия (панангин), при снижении тонуса симпатикуса (ваготония) – препараты кальция (глицерофосфат, глюконат) хорошее действие при ваготонии оказывают аскорбиновая кислота, витамин В₆, при симпатикотонии – витамин В₁, Е. Таким образом, учитывая многофакторность в возникновении данного синдрома, вовлеченность многих органов и систем, следует рассматривать синдром вегетативной дисфункции как единый симптомокомплекс,  обязывающий вовлечение  множества смежных специалистов с целью рациональной диагностики и своевременной терапии, чтобы проявления вегетативной дисфункции не только навсегда остались в детстве, но и никогда не беспокоили каждого человека в дальнейшей жизни. Матвиенко Сергей, ХМАПО