Современные методы лечения заболеваний дыхательных путей: в фокусе внимания небулайзеры

Заболевания органов дыхания (как верхних, так и нижних дыхательных путей), занимающие ведущее место в инфекционной патологии различных органов и систем, традиционно являются самыми массовыми среди населения. Болезни органов дыхания в настоящее время представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему, поэтому разработка и внедрение современных технологий диагностики и терапии являются чрезвычайно важными.

В настоящее время ингаляционная терапия является самым эффективным способом лечения и профилактики заболеваний дыхательной системы.

Преимущество ингаляционной терапии перед другими методами заключается в более быстром всасывании лекарственных препаратов, увеличении активной поверхности лекарственного вещества, депонировании его в подслизистом слое (богатом кровеносными и лимфатическими сосудами), создании высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения. Кроме того, минуя печень, лекарственные вещества в неизмененном виде действуют при заболеваниях верхних дыхательных путей и легких более эффективно, чем при их пероральном применении. Кроме того, при многих респираторных заболеваниях, например, при обструкции верхних (круп) и нижних (бронхиальная астма, ХОЗЛ) дыхательных путей доказано более быстрое начало действия препарата, чем при системном его введении. Очевидно также, что при ингаляции лекарственных препаратов отмечается меньший риск развития побочных эффектов.

Успех терапии респираторных заболеваний определяется не только правильным выбором медикаментозного средства, режимом дозирования, но и во многом зависит от способа доставки препарата в дыхательные пути.

В настоящее время существует несколько типов систем доставки препаратов для ингаляций и их можно разделить на 5 групп.

1. Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) – ингаляторы, под давлением отмеряющие дозу (применяются самостоятельно, со спейсерами, с аэрокамерами, оснащенными клапаном).
2. Дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом (ДАИ-АВ) («Легкое Дыхание», Аутохалер).
3. Порошковые ингаляторы (ПИ) – ингаляторы сухого порошка, или дозированные ПИ (капсульные, резервуарные, блистерные).
4. «Мягкие» аэрозоли (soft-mist) (Респимат).
5. Небулайзеры.

 

Выбор дозированного аэрозольного ингалятора определяется, прежде всего, особенностями дыхания пациента. Изменение архитектоники дыхательных путей при некоторых заболеваниях и способности координации дыхательных движений обусловливает необходимость подбора оптимального способа доставки лекарственного средства, позволяющего обеспечить интенсивность и быстроту наступления лечебного эффекта, минимизировать системное действие препарата.

Основная трудность использования почти всех ингаляционных устройств, как правило, связана с необходимостью синхронизации активации ингалятора и вдоха пациента.

Помимо этого, применение некоторых дозированных аэрозольных ингаляторов, ввиду наличия в их составе газа-пропеллента, сопряжено с риском развития эпизода апноэ в момент контакта препарата с полостью рта. Это, в свою очередь, может также приводить к нарушению техники применения и увеличивает время ротоглоточной экспозиции лекарства, повышая вероятность развития кандидоза и парадоксального бронхоспазма.

 

Эффективность ингаляционной терапии зависит от дозы аэрозоля, оседающего в различных частях дыхательных путей, и определяется следующими факторами: дисперсность аэрозоля (соотношение частиц разного размера в аэрозоле); производительность распылителя (количество аэрозоля, образующегося в единицу времени); плотность аэрозоля (содержание распыляемого вещества в литре аэрозоля); жизненная емкость легких больного; потери препарата во время ингаляции.

Лекарственный препарат, предназначенный для ингаляции, должен быть диспергирован (распылен) до частиц определенного размера, который обычно определяется при помощи среднего аэродинамического размера частиц (MMAD). Аэрозольные частицы размером 8–10 мкм MMAD оседают преимущественно в верхних дыхательных путях (главным образом, в носоглотке), тогда как меньшие аэрозольные частицы с размером 5–8 мкм MMAD осядут в области трахеи, а с размером 2–5 мкм MMAD – в нижних дыхательных путях (бронхах, бронхиолах, альвеолах). Частицы менее 1 мкм MMAD остаются во взвешенном состоянии и свободно покидают легкие при выдохе, не оказывая терапевтического действия.

Респирабельная фракция – это доля частиц (в процентах) с аэродинамическим диаметром менее 5 мкм. В целом, чем меньше размер частиц, тем более дистально происходит их депозиция: при размере частиц 10 мкм отложение аэрозоля в ротоглотке равно 60 %, а при размере 1 мкм – приближается к нулю. Частицы размером 6–7 мкм осаждаются в центральных дыхательных путях, в то время как оптимальные размеры для депозиции в периферических дыхательных путях – 2–3 мкм. Таким образом, важное условие эффективной ингаляционной терапии – это создание аэрозоля с оптимальным размером частиц для каждого конкретного заболевания в зависимости от локализации воспаления дыхательных путей.

Идеальное устройство доставки предполагает:

• достаточно высокую депозицию препарата в легких, надежность и простоту в использовании,
• возможность применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания.

 

Небулайзерная терапия – современный метод ингаляционной терапии, основанный на преобразовании жидких форм лекарственных препаратов в мелкодисперсный аэрозоль с определенными характеристиками под действием струи воздуха или путем увеличения кинетической энергии раствора. 

Термин «небулайзер» (лат. nebula – туман, облако) впервые был употреблен в конце ХІХ в. для обозначения приспособления, «превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей».

Основная цель небулайзерной терапии – доставка без синхронизации вдоха лечебной дозы препарата в виде аэрозоля за короткий период, как правило, за 5–10 мин. Небулайзеры образуют частицы менее 5 мкм и предназначены для лечения нижних дыхательных путей. 

В зависимости от способа превращения жидкого препарата в аэрозоль выделяют три типа современных небулайзеров:

1. струйные (компрессорные, пневматические, jet-небулайзеры), в которых для генерации аэрозоля используется струя воздуха;
2. ультразвуковые, принцип действия которых основан на применении энергии колебаний пьезокристалла;
3. мембранные (mesh-небулайзеры).

 

В компрессорных небулайзерах аэрозольная взвесь создается с помощью компрессора, который нагнетает воздух через отверстие в камере, где находится лечебный раствор. Такие приборы могут активироваться с помощью вдоха или оснащаться особым запорным клапаном. Первый вариант весьма удобен в случае использования дорогостоящих лекарст-венных смесей, поскольку поможет снизить расход препаратов. Компрессорные ингаляторы рассчитаны на любые ингаляционные растворы, не влияют на гормональные препараты и лекарства, которые не рекомендовано хранить и использовать при высоких температурах. Пожалуй, единственным недостатком компрессорного небулайзера является шум, создаваемый при его работе.

Ультразвуковые небулайзеры. Образование аэрозоля лекарственного препарата осуществляется в результате высокочастотной вибрации пьезокерамической пластины. Такие небулайзеры позволяют получать аэрозоли на основе водных и спиртовых растворов лекарственных препаратов. Большая часть образующихся в них частиц имеет диаметр от 2 до 5 мкм. С помощью этих устройств можно распылять большие объемы жидкости (20–30 мл за 20–25 мин). Подобные приборы обладают небольшими размерами и весом, они практически бесшумны. При использовании ультразвуковых ингаляторов необходимо тщательно изучить инструкцию, в которой содержится информация о лекарствах, которые можно использовать с этим конкретным прибором, поскольку некоторые лекарственные средства могут разрушаться ультра-звуком. В отдельных небулайзерах можно использовать в качестве раствора для ингаляций не только лекарства, но и травяные отвары и эфирные масла. К минусам таких ингаляторов относится необходимость покупки дополнительных насадок, гелей или особых емкостей для лекарств.

Технология mesh-распыления основана на «просеивании» частиц лекарства через сетку-мембрану. Ультразвуковые колебания пониженных частот подаются не на лекарственный препарат, а на сетку-мембрану, поэтому даже высокомолекулярные соединения распыляются бережно и эффективно. Технология вибрирующей сетки позволяет уменьшить оседание части лекарства на стенках небулайзерной камеры прибора. Mesh-технология позволяет использовать полный перечень препаратов для небулайзерной терапии, обеспечивает полностью бесшумную работу, позволяет проводить ингаляции под любым углом наклона аппарата и успешно преобразовывает в аэрозоль гормональные препараты, муколитики и антибиотики высокой дисперсности, и обеспечивает высокую скорость распыления. На сегодняшний день mesh-ингаляторы относятся к высшей ценовой категории, однако эффективность лечения с их помощью неоспорима.

Показания для проведения небулайзерной терапии

Небулайзерная терапия применяется при острых и хронических заболеваниях респираторного тракта (ОРВИ, хронических обструктивных заболеваниях легких, обострении и тяжелом течении бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, профессиональных заболеваниях легких, муковисцидозе).

Использование небулайзеров рекомендовано в тех случаях, когда необходима быстрая и эффективная доставка препарата в дыхательные пути, в том числе у послеоперационных больных и у детей.

В педиатрической практике проведение небулайзерной терапии имеет преимущества благодаря удобству применения и отсутствию травмирующего воздействия на психику ребенка, риска возникновения постинъекционных осложнений; показана при большинстве заболеваний респираторного тракта, включая острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).

Небулайзерную терапию целесообразно проводить на догоспитальном этапе при различных неотложных состояниях (например, при обострении бронхиальной астмы). Это позволяет существенно повысить эффективность догоспитального лечения, уменьшить количество госпитализаций, повторных вызовов врача, значительно сократить затраты на оказание медицинской помощи пациентам.

Применение небулайзера в домашних условиях для раннего начала терапии бронхо-обструктивного синдрома уменьшает частоту потребности в госпитализации.

К абсолютным показаниям для проведения небулайзерной терапии относятся следующие:

• невозможность применения любого другого ингаляционного устройства для доставки лекарственного средства в дыхательные пути;
• необходимость поступления препарата в нижние дыхательные пути;
• быстрое достижение терапевтического эффекта;
• инспираторный поток менее 30 л/мин;
• неспособность пациента задержать дыхание более 4 секунд;
• нарушение сознания;
• необходимость приема большой дозы препарата.

Столь широкие показания для использования небулайзерной аэрозольтерапии связаны с рядом ее преимуществ перед другими способами введения лекарственного препарата:

• простота выполнения процедуры;
• доставка лекарственного препарата происходит непосредственно в орган-мишень;
• быстрое воздействие на слизистые оболочки;
• доставка в мелкие бронхи и альвеолы до 70 % респираторных фракций аэрозоля;
• прерывистая подача аэрозоля в дыхательные пути в фазу вдоха экономит лекарства и позволяет формировать индивидуальный дыхательный цикл, характерный для конкретного человека;
• лекарственные вещества в аэрозоле оказывают воздействие на большую поверхность слизистой дыхательных путей (нос, придаточные пазухи носа, глотка), трахею, гортань, крупные бронхи, бронхиолы, что приводит к увеличению фармаколитической активности лекарств и быстрому развитию терапевтического эффекта;
• можно применять у пожилых, ослабленных пациентов с нарушением функции внешнего дыхания и у маленьких детей в возрасте до 3-х лет;
• небулайзерная терапия показана больным, которые не могут пользоваться дозированными ингаляторами из-за неумения выполнять синхронный вдох с активацией баллончика;
• возможно подключение небулайзера в контур дыхательного аппарата для вспомогательной или искусственной вентиляции легких;
• возможно дозирование лекарственного препарата и доставка больших доз лекарства в легкие;
• отсутствие пропеллента.

Противопоказаниями для применения небулайзеров являються:

• легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс на фоне буллезной эмфиземы легких;
• сердечная аритмия и сердечная недостаточность;
• индивидуальная непереносимость ингаляционной формы медикаментов. 

Отмечаются и недостатки небулайзерной терапии: неэффективность образования аэрозоля из суспензий и вязких растворов; повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации и вероятность разрушения структуры лекарственного препарата; громоздкость.

Таким образом, небулайзерная терапия является современным способом доставки препарата в дыхательные пути, эффективность и безопасность применения которого научно обоснованы, в том числе у лиц с тяжелой соматической патологией и у детей. В ряде случаев применение небулайзеров является единственным способом, обеспечивающим попадание лекарственного средства непосредственно в орган-мишень.

  Савохина М. В., к. мед. н., доцент, кафедра фармакотерапии НФаУ