Современные аспекты в лечении кандидозного вульвовагинита

Молочница… Как часто женщинам приходится сталкиваться с этим неприятным явлением? Малейшие изменения в иммунном статусе организма, нарушения в работе ЖКТ, стрессы, несоблюдение гигиены и т.д., все эти факторы приводят ко всем нам знакомым проявлениям в виде зуда, жжения и выделений, которые, как бы того не хотелось, и заставляют обращаться за помощью к специалисту.

Кандидоз половых органов, известный под названием «молочница», в последние годы достиг такого широкого распространения, что рассматривается, чуть ли не как обязательное, привычное явление в жизни женщины. Все чаще встречается молочница у девушек, девочек подросткового возраста, как раз в очень важный момент — период полового созревания, когда должно установиться нормальное соотношение микроорганизмов, заселяющих половые пути.

Однако, несмотря на все это до сих пор бытует мнение, что для лечения данного заболевания вовсе не обязательно обращаться к специалисту: достаточно наладить рацион питания, включить в него кисломолочные продукты и все наладится, зуд и жжение моментально прекратятся, а выделения станут как минимум «не такими белыми»…

 

По некоторым данным 75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один, а 40–45% — два и более эпизодов кандидоза мочеполовых органов. 

Что еще хуже, так это когда женщины, опираясь на советы знакомых и близких, «успешно излечивших» вагинальный кандидоз, начинают самостоятельное лечение, покупают препараты, которые «помогли» друзьям, а значит — «хорошие», при этом не понимая, что каждый эпизод заболевания у каждой отдельной женщины рассматривается специалистом индивидуально, с учетом особенностей каждой пациентки, а также ее анамнеза!

К тому же, нерациональное использование лекарственных средств подавляет местный иммунитет, чем снижает резистентность влагалищного биотопа и способствует росту и прогрессированию числа колоний патогенных микроорганизмов. Именно поэтому врач-гинеколог очень часто оказывается перед рядом непростых вопросов и проблемой выбора соответствующего лечения, которое в комплексе должно обладать целым набором свойств: широким спектром воздействия, высокой эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью, а также удобством применения.

Вагинальный кандидоз (ВК) —заболевание слизистой влагалища, обусловленное грибковой инфекцией и нередко распространяющееся на слизистую наружных половых органов. За последние годы его частота возросла в 2 раза и составляет, по данным разных авторов, от 26 до 40–45% среди инфекционной патологии нижнего отдела половой системы. Возбудители вагинального кандидоза — дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывает более 180 видов.

Это условно-патогенные микроорганизмы, которые  в качестве сапрофитов обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Грибы рода Candi-da — бластоспоры, размножаются путем почкования, являются аэробами.

В зависимости от состояния вагинального микробиоценоза выделяют три формы Candida-инфекции влагалища:

1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микробиоценоза абсолютно доминируют лактобациллы в большом количестве;
2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза: гиперемия слизистой влагалища, зуд, отек и белые творожистые  выделения. При этом в вагинальном микробиоценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (более 104 КОЕ/мл) наряду с титром лактобацилл более 106 КОЕ/мл и при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов;
3. Сочетание ВК и бактериального вагинита, при котором дрожжеподобные грибы обнаруживают на фоне массивного количества  грамположительной и грамотрицательной  флоры  при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл. Зачастую данная форма вагинального кандидоза приобретает хронический характер, при этом симптоматика (зуд, выделения) выражена менее остро, однако ее проявления могут обостряться до 4-х раз в год.

Первые признаки вагинального кандидоза у женщин — это нарастающий и не стихающий зуд в промежности и влагалище. Иногда зуд настолько мучителен, что вызывает раздражение и нарушает сон. Возможно также ощущение жжения во влагалище. На слизистых оболочках половых органов появляются белые, творожистые выделения или налеты.

Пациентки могут также ощущать такие признаки, как жжение, рези при мочеиспускании, неприятные ощущения при интимных контактах. Отмечается также покраснение влагалища и наружных половых органов.

Несмотря на то, что некоторые виды вагинитов имеют ярко выраженную клиническую специфичную картину диагностика заболевания на основании одних только жалоб затруднена, поскольку чаще всего встречаются вагиниты смешанной этиологии.

Необходимо отметить, что Candida albicans является возбудителем вагинального кандидоза в 85-95% случаев. В то же время в последние годы значительно выросла частота выявления видов Candida non albicans (до 15%), среди которых доминирует Сandida glabrata. Интересным является и то, что вагинальный кандидоз, вызываемый  штаммами С.non-albicans, клинически не отличим от вызванного видом C. аlbicans. К тому же, обусловленный такими возбудителями  кандидозный вульвовагинит трудно поддается лечению, поскольку C. non albicans имеет сниженную чувствительность к противогрибковым препаратам из группы азолов (миконазолу или клотримазолу). Это связывают  с учащением случаев самостоятельного применения азолов, однократным применением пероральных азолов, приемом низких доз азолов при поддерживающей терапии.

Более того, сегодня крайне редко встречаются вагиниты,обусловленные моноинфекцией, в т.ч. грибковой. Как правило, высевается смешанная флора (Staphylococcus meti-S, Listeria, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Shigella, Yersinia, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Cryptococcus spp., Aspergillus и др.), которая включает также 30–40% представителей рода Candida как Candida albi cans, так и Candida non albicans, что требует комплексной патогенетической санации.

Согласно исследованию F. Choukri «Чувствительность 200 изолятов Candida к местным антимикотикам (нистатину, клотримазолу, миконазолу, эконазолу)». Все антимикотики демонстрируют отличную противогрибковую активность в отношении C.albicans (каждый в своей концентрации). Однако только нистатин в той же концентрации ингибирует рост C. non albicans. Для других необходимо увеличивать концентрацию в десятки раз (например в 67).

В связи с этим, практикующие акушеры-гинекологи ежедневно сталкиваются с необходимостью подбора эффективной эмпирической терапии для лечения вагинальных инфекций. При этом не всегда есть возможность дождаться результатов посева. Несмотря на это при назначении лечения врач должен быть уверен в эффективности назначаемой эмпирической терапии. Поэтому растущая резистентность патогенных микроорганизмов ко множеству антимикробных лекарственных средств, в т.ч. к антифунгальным препаратам, является серьезной проблемой.

В связи с этим лечение вагинального кандидоза  необходимо осуществлять сразу в нескольких направлениях:

• устранение или ослабление влияния рисковых и патогенетически значимых факторов;
• этиотропная терапия с помощью антимикотических препаратов;
• восстановление нормальной микрофлоры влагалищного биотопа.

Именно поэтому для решения вышеназванных проблем в настоящее время необходим инновационный подход, который реализуется путем назначения нистатина в комбинации с антимикробными компонентами. Такое уникальное  сочетание лекарственных веществ представлено в современном препарате компании  Laboratoire Innotech International  Полижинакс.  Именно благодаря оптимально подобранному составу препарата (неомицина сульфат,  полимиксина В сульфат,  нистатин) средство  эффективно воздействует в отношении полимикробных ассоциаций  (Грам -, Грам +, грибы рода Candida), не нарушая при этом баланс лактофлоры.

Благодаря широкому спектру Полижинакс  эффективен в качестве эмпирической терапии, в связи с возможностью уверенно прогнозировать результат, что доказывает исследование François Verriere  «Оценка эффективности препарата Полижинакс в лечении вагинитов», в котором Полижинакс продемонстрировал отличные результаты в качестве препарата для эмпирического лечения вагинитов — эффективность терапии составила выше 95% в отношении вагинитов грибковой, бактериальной и смешанной этиологии. При этом пациентки субъективно отметили улучшение, состояния, клинические проявления заболевания практически отсутствовали (зуд стал меньше беспокоить на 90,1%, жжение при мочеиспускании — на  85,7%, диспареуния — на 76,7%, патологические выделения — на 72,7%)

Чем же обуславливается такое разностороннее действие препарата Полижинакс?

Секрет заключается в эффективности каждого из компонентов препарата. Неомицина сульфат — аминогликозидный антибиотик, который оказывает бактерицидное действие путем блокирования функции бактериальных рибосом у широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Corynebacterium spp., Staphylococcus spp., Mycobac-terium tuberculosis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus vulgaris и т.п.

Полимиксина В сульфат — антибиотик полипептидной природы, который действует бактерицидно относительно преимущественно грамотрицательной флоры, особенно Pseudomonas aeruginosa; чувствительными являются также штаммы Е. coli, Schigellae, Klebsiellae, Pasteurellae, Serratiae, Staphylococcus spp., Enterobacter, Salmonellae, Haemophilus, Bordetella. Полимиксин В нарушает осмотическую резистентность мембран бактерий, а также активен в отношении возбудителей, которые находятся в стадии покоя.

Нистатин — полиеновый антибиотик, который действует фунгицидно или фунгистатически путем связывания эргостерола цитоплазматической мембраны грибов. Проявляет активность относительно Candida spp., Histoplasma spp., Coccidioides spp., Cryptococcus spp., Aspergillus, Blastomyces dermatidis.

Благодаря такому составу  препарат оказывает самый широкий спектр бактерицидного действия и активен в отношении различных возбудителей — грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе бактерий кишечной группы. Благодаря механизмам избирательности Полижинакс бережно относится к здоровой микрофлоре влагалища, что выгодно отличает его от вагинальных средств, в состав которых входят антисептики. Отсутствие всасывания при местном применении и создает высокую концентрацию в очаге воспаления. Противогрибковое действие нистатина, особенно в отношении грибов рода Candida albicans, тем более актуально, поскольку большинство пациенток с жалобами поступают с воспалениями именно грибковой природы. Ценно и то, что нистатин действует на грибы рода Candida nonalbicans, когда противогрибковые средства азолового ряда бессильны. Именно такие характеристики обеспечивают низкий уровень рецидива.

Выпускается Полижинакс в форме капсул, в которой следует также особо отметить удачно подобранную основу. В качестве вспомогательного вещества в состав препарата входит гель диметилполисилоксана (органическое соединение с высокой молекулярной массой), который оказывает обволакиваю­щее, репаративное, противозудное  и противовоспалительное действие, улучшает трофические процессы в слизистой оболочке влагалища, а также предотвращает проникновение ак-тивных компонентов препарата в слизистую оболочку.

Это позволяет избежать такого побочного явления, как жжение, которым достаточно часто сопровождается применение других препаратов. Кроме того, диметилполисилоксан улучшает обменные процессы в слизистой оболочке влагалища, способствует проникновению активных компонентов препарата между складками слизистой оболочки. Гидрофильная же оболочка самой капсулы препарата Полижинакс  после введения во влагалище обеспечивает полное растворение капсулы, равномерное и полноценное распределение действующих веществ во влагалище и шейке матки, обеспечивая, таким образом, местное лечебное действие, отсутствие системного эффекта защиту слизистой оболочки от агрессивного влияния воспалительного субстрата.

В связи с вышесказанным Полижинакс рекомендуется к применению в лечении вагинита, вызванного чувствительными к препарату микроорганизмами, в том числе:

• бактериальный вагинит, вызванный банальной пиогенной микрофлорой;
• рецидивирующий неспецифический вагинит;
• вагинит, вызванный грибами рода Candida;
• вагинит, вызванный смешанной инфекцией.

С целью профилактики инфекционных осложнений Полижинакс рекомендуется применять перед началом любого хирургического вмешательства на половых органах, перед абортом, при установке внутриматочной системы, до и после диатермокоагуляции шейки матки, перед проведением внутриматочного и внутриуретрального обследования, перед родами. Что же касается процесса применения препарата — пациентки отмечают удобство введения препарата Полижинакс (за счет мягкой, эластичной консистенции капсулы, ее гладкой поверхности, препарат вводится безболезненно даже при наличии выраженного воспаления вульвы и влагалища). Рекомендуемая кратность применения — 1 раз в сутки. С целью лечения назначают применение препарата в течение 12 дней, с целью профилактики — 6.

  ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

Во избежании передачи заболевания пациентку необходимо предупредить о пользовании отдельными средствами личной гигиены, ношении белья из натурального хлопка, во время лечения не следует пользоваться гигиеническими тампонами, не использовать контрацептивные колпачки и презервативы из латекса и спермициды. Для предотвращения повторного заражения необходимо одновременное лечение полового партнера.

Наличие детской формы Полижинакс Вирго для самых маленьких пациенток — еще одно подтверждение того, насколько это средство работает надежно и бережно.

Немаловажным является и то, что период менструации не является противопоказанием для применения препарата, что обеспечивает постоянную концентрацию действующих веществ на протяжении всего периода лечения.

Итак, время подвести итоги.

1. В отличие от других форм лекарственных средств, используемых перорально, местное лечение препаратом Полижинакс дает возможность избежать развития резистентности патологической микрофлоры. Связано это с тем, что антибиотики — неомицин и полимиксин В, входящие в состав препарата, как правило, в отличие от антибактериальных препаратов азолового ряда, не применяются для лечения заболеваний респираторного тракта, органов ЖКТ, т.е. тех случаев, когда необходим именно пероральный путь введения антибиотиков. А т.к. это один из самых распространенных путей введения препаратов в антибиотикотерапии, то, соответственно, к неомицину и полимиксину В просто не успевает выработаться резистентность, тем более, что назначение Полижинакса ведется строго под контролем специалиста с учетом особенностей действия препарата и его рациональности применения в каждом отдельном случае.
2. Полижинакс не угнетает нормальную флору влагалища и не нарушает ее баланс.
3. Благодаря своим характеристикам Полижинакс является препаратом выбора для местного лечения вагинитов.
4. Рядом исследований была подтверждена высокая эффективность препарата Полижинакс в лечении пациенток с вагинитами смешанной этиологии (ассоциация бактериальной и грибковой инфекций).
5. Доказанная клиническая эффективность препарата Полижинакс дает основания для того, чтобы рекомендовать его использование в качестве золотого стандарта лечения вагинитов на любом этапе диагностики и терапии заболевания.
6. Подтвержденная безопасность применения и отличная переносимость препарата Полижинакс позволяет его рекомендовать даже в детской гинекологии!

  Светлана Мамедова, канд. фарм. наук, НФаУ