X

Для доступу до архівного номеру журналу введіть, будь ласка, Вашу електронну адресу

Введіть ваш Email

X

Підписка на електронну версію журналу "Сучасна фармація"


Введіть ваше ім'я


Введіть ваше прізвище


Введіть вашу спеціальність


Введіть вашу спеціалізацію















Введіть ваш Email


Введіть ваш телефон

Телефон повинен містити код країни

наприклад: +380 99 999 9999


Введіть Область/місто/селище, де ви проживаєте


Введіть ваше місце роботи


Роль иммуномодулирующей терапии в лечении гнойно-воспалительных процессов при сахарном диабете

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом остается актуальной для современной клинической медицины, что связано с высокой предрасположенностью при диабете к инфекциям и их более тяжелому течению. Развитие гнойно-воспалительных осложнений различных заболеваний утяжеляет состояние больных, повышает длительность госпитализации, стоимость лечения и летальность. Одним из основных факторов развития гнойно-воспалительных процессов является снижение иммунобиологической реактивности, которая связана с развитием вторичного иммунодефицита.

Одним из проявлений иммунной недостаточности является блокада распознающих антигены структур иммунокомпетентных клеток в условиях эндотоксикоза. Под влиянием токсинов подавляется способность нейтрофилов и макрофагов отвечать на микробную нагрузку, уменьшается хемотаксис лейкоцитов, опсонизация микробов, фагоцитоз, снижается бактерицидная активность фагоцитов и сыворотки крови.

Влияние эндотоксикоза имеет мультисистемный характер вследствие воздействия его на одно из самых важных составляющих гомеостаза – агрегатное состояние крови. Гемагрегационная микроциркуляторная недостаточность не только блокирует процессы регенерации, но и является причиной развития полиорганной недостаточности, углубляет эндотоксикоз, иммунодефицит и формирует порочный круг течения гнойно-воспалительных процессов.

Больные сахарным диабетом склонны к гнойно-воспалительным заболеваниям кожи. С появлением гнойного очага катастрофически нарастает гипергликемия, глюкозурия и кетоацидоз. По мере увеличения гнойного очага увеличивается и вероятность декомпенсации сахарного диабета, связанная с развитием ацидоза, инактивации инсулина, накапливающимися в этом очаге микробными токсинами и протеолитическими ферментами разрушенных лейкоцитов. Установлено, что один миллилитр гноя инактивирует до 10–15 единиц эндогенного или экзогенно вводимого инсулина. Гипертермия при гнойно-септическом процессе еще больше усугубляет расстройство обмена веществ.

Гнойная инфекция любой этиологии приводит к тому, что латентный или легкой формы сахарный диабет переходит в тяжелую, трудно поддающуюся коррекции патологию. Местные изменения при возникновении абсцесса, карбункула или флегмоны характеризуются развитием обширного гнойно-некротического очага без признаков его ограничения и не ярко выраженной реакции воспаления. Гнойный процесс при этом быстро распространяется по сухожильным влагалищам, сопровождаясь лимфаденитом, лимфангоитом и другими септическими осложнениями. Расстройство микроциркуляции и обменных процессов при декомпенсации сахарного диабета не только осложняет дальнейшее течение воспаления, но и удлиняет обе фазы заживления раны. Больные сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной основы нуждаются в обязательной и ранней госпитализации в специализированных лечебных учреждениях. Вскрытие флегмоны или абсцесса является эффективным методом компенсации сахарного диабета. Однако у пациентов с гнойно-воспалительными процессами и сахарным диабетом есть ряд особенностей: во-первых, этих больных часто госпитализируют в субкомпенсированном или декомпенсированном состоянии и они нуждаются в срочной интенсивной терапии. Во-вторых, гнойный очаг при сахарном диабете не ограничен и имеет тенденцию к распространению. В-третьих, у больных сахарным диабетом часто развиваются тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, пневмония и т. д.), требующая неотложного патогенетического лечения. В связи с этим целесообразно вначале провести коррекцию гомеостаза и опорожнение гнойника, а лишь затем осуществлять полную хирургическую обработку ран.

Несмотря на имеющиеся успехи в лечении гнойно-воспалительных процессов с применением современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, результаты лечения не всегда оказываются удовлетворительными, что нередко связано с наличием у пациентов сниженных функциональных возможностей клеток иммунной системы. В сложившихся обстоятельствах роль иммуностимулирующей терапии занимает одно из ведущих значений.

В последние годы все чаще наблюдается нетипичное течение гнойно-воспалительных заболеваний у больных, страдающих сахарным диабетом. Установлено, что нормальная флора кожи, полости рта и органов пищеварения человека при расстройстве гомеостаза и снижении иммунитета превращается в условно патогенную, особое место в которой занимает неспорообразующая анаэробная инфекция. Этому способствуют неконтролируемое применение антибиотиков, длительное назначение стероидных гормонов. Декомпенсированный сахарный диабет может сопровождаться гнойно-резорбтивной лихорадкой и даже сепсисом. Повышенную восприимчивость к инфекциям у пациентов с сахарным диабетом связывают с нарушениями защитных функций иммунной системы, усилением клеточной адгезии микроорганизмов, наличием микро- и макроангиопатии, нейропатии.

Течение хирургической патологии у пациентов с сахарным диабетом имеет свои особенности и часто является атипичным. Вместе с этим, течение сахарного диабета на фоне хирургической патологии, операционной травмы, кровопотери, гнойно-воспалительных процессов становится более лабильным, со склонностью к декомпенсации и развитию комы. Сахарный диабет и хирургическая патология взаимно отягощают течение друг друга.

Особенности хирургической патологии при сахарном диабете:

  1. Менее выражен болевой синдром. Это связано с тем, что при сахарном диабете происходит накопление сорбитола (продукта обмена глюкозы) в нервной ткани, что приводит к поражению нервных стволов и развитию нейропатии.
  2. Быстро развивается деструкция тканей. Это связано с поражением сосудов – ангиопатией. Происходит утолщение базальной мембраны капилляров вследствие дисфункции мезангиальных клеток, развивается нарушение проницаемости базальной мембраны и отложение фибрина в стенке капилляра, что ведет к повреждению мелких сосудов и развитию микроангиопатии. Также поражаются сосуды крупного и среднего калибра в виде атеросклероза, кальцинирующего склероза Минкеберга, диффузного фиброза интимы с развитием макроангиопатии. Указанные факторы ухудшают кровоснабжение тканей и способствуют более быстрой их деструкции.
  3. Высокая склонность к тромботическим осложнениям. Существенную роль в этом процессе играет изменение реологических свойств крови. Вязкость плазмы крови при сахарном диабете повышается вследствие гиперлипидемии и гипергликемии. Высокая агрегационная способность форменных элементов, гиперфибриногенемия, патологическая жесткость эритроцитов приводят к замедлению кровотока, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и эритроцитов, развитию сладж-синдрома и тромбоза.
  4. Быстро развивается перитонит. При этом источником перитонита может быть не только патология органов брюшной полости, но и передней брюшной стенки, забрюшинной и параректальной клетчатки. Перитонит вследствие снижения иммунитета и угнетения пластических свойств тканей при сахарном диабете быстро приобретает распространенный характер с развитием сепсиса с полиорганной недостаточностью.
  5. Быстро развиваются почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточности как следствие уже имеющегося поражения этих систем при сахарном диабете. Медленное заживление ран, частые гнойные осложнения. Причина этого в нарушении микроциркуляции и в высокой антибиотикорезистентности, имеющейся у пациентов с сахарным диабетом вследствие частого стационарного лечения и предшествующей антибиотикотерапии.

Особенностями хирургических вмешательств при сахарном диабете являются следующие:

Высокий риск анестезии и операции при возникновении нарушений обмена веществ, обезвоживания, ацидоза, угнетения иммунитета и регенерации.

Операционная травма, нарушение микроциркуляции, кровопотеря, гипотония и некроз усугубляют метаболические расстройства.

Течение послеоперационного периода без опасных для жизни осложнений возможно только при полной компенсации диабета и стабилизации гомеостаза.

 

В литературе имеются сведения о том, что иммуномодуляторы оказывают положительное влияние на течение воспалительных процессов. Однако проблема выбора иммуностимулирующей терапии у пациентов с сахарным диабетом при разных нозологиях недостаточно освещена.

В представленном исследовании изучены показатели иммунитета и проведен сравнительный анализ клинической эффективности применения иммунокоррекции препаратом ЭРБИСОЛ® при гнойно-воспалительных поражениях различной локализации.

Все пациенты перенесли разного рода хирургические вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и мягких тканей. Все пациенты при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде получали инсулин в различных дозировках под контролем содержания глюкозы в крови.

У пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями на фоне сахарного диабета, которым проводилось стандартное общее и местное лечение гнойно-воспалительного процесса, в качестве иммуномодулятора применялся препарат ЭРБИСОЛ® в дозировке 4 мл на 100 мл физиологического раствора в виде орошения зоны поражения, а потом – с первых суток в дозировке 2 мл ежедневно внутривенно на 100 мл физиологического раствора в течение 10 дней.

При сравнительном анализе отмечено, что при применении препарата ЭРБИСОЛ® у пациентов с гнойно-воспалительными процессами на фоне сахарного диабета по предложенной схеме улучшаются процессы регенерации ран. Длительность процесса формирования грануляционной ткани при проведении иммунокоррекции сокращалась на 2,3±0,76 дней и, соответственно, создавалась возможность для более раннего наложения вторичных швов.

ЭРБИСОЛ® в лечении гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете

Вид поражения Количество пациентов Сроки терапии препаратом ЭРБИСОЛ®
Синдром диабетической стопы 53 10 дней
Раны различных локализаций 39 7–10 дней
Гнойно-воспалительный процесс органов грудной клетки 9 10–14 дней
Гнойно-воспалительный процесс органов брюшной полости 15 7–10 дней

 

Наиболее ярко положительное влияние проведения иммунокоррекции установлено при синдроме диабетической стопы. Как известно, синдром диабетической стопы может проявляться двумя клиническими стадиями: асептической и инфицированной. Асептическая стадия включает такие проявления, как трещины, гиперкератозы, остеопороз, акральные некрозы, сухая гангрена пальцев либо всей стопы. Каждое проявление асептической стадии синдрома диабетической стопы требует длительного, кропотливого и терпеливого лечения. Применение препарата ЭРБИСОЛ® способствует более раннему заживлению трещин (в среднем, на 4,5±1,52 дня), что улучшает качество жизни пациентов и способствует предупреждению развития инфекционных процессов. Выраженность гиперкератозов также уменьшалась при применении препарата ЭРБИСОЛ®, в среднем, на 37,5 %.

Факторами, которые представляют непосредственную угрозу развития гнойно-некротических процессов вплоть до гангрены конечности при синдроме диабетической стопы, являются поражения артериального русла – ангиопатия, поражения периферической нервной системы – нейропатия, поражения костей и суставов – остеартропатия, поражения кожи и присоединение инфекции. Возникновению гнойно-некротических процессов и диабетической гангрены способствуют микротравмы, вросшие ногти, мозоли, потертости стоп. Неадекватная компенсация диабета, лабильное его течение предрасполагают к возникновению и прогрессированию диабетической гангрены. Нарушение трофики кожных покровов приводит к снижению местного иммунитета и потере барьерных свойств против микроорганизмов, обитающих на коже. Это приводит к различным гнойно-воспалительным осложнениям: пандактилитам, флегмоне стопы, гангрене конечности. Инфицированная стадия развивается после присоединения микрофлоры и нарастания гнойно-некротических процессов на стопах, приводящих к влажной гангрене локального или генерализованного характера. В этой стадии требуются оперативные вмешательства. При применении иммунокоррекции препаратом ЭРБИСОЛ® интраоперационно местно и после оперативного вмешательства по предложенной схеме на 29,5 % уменьшилась длительность очищения ран и период заживления послеоперационных раневых дефектов.

Одним из важных результатов более раннего устранения гнойно-воспалительного процесса при применении препарата ЭРБИСОЛ® явилась стабилизация углеводного обмена, что создало возможность уменьшения дозировки инсулина, а в 32,5 % случаев – перехода на пероральные сахароснижающие препараты.

Таким образом, клиническая практика подтверждает положительное влияние применения иммунокоррекции, в частности, применение препарата ЭРБИСОЛ® при гнойно-воспалительных заболеваниях у больных сахарным диабетом. Указанное действие достигается за счет уменьшения частоты развития и длительности лечения гнойно-воспалительных процессов, а также их генерализованных осложнений. Существенным следствием предложенной терапии является уменьшение потребности больных сахарным диабетом в экзогенном инсулине.

  Вовк Валерий Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент. Главный внештатный специалист по хирургии
Управления охраны здоровья Харьковской области.

Виберіть вашу професію