Роль иммуномодулирующей терапии в лечении гнойно-воспалительных процессов при сахарном диабете

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом остается актуальной для современной клинической медицины, что связано с высокой предрасположенностью при диабете к инфекциям и их более тяжелому течению. Развитие гнойно-воспалительных осложнений различных заболеваний утяжеляет состояние больных, повышает длительность госпитализации, стоимость лечения и летальность. Одним из основных факторов развития гнойно-воспалительных процессов является снижение иммунобиологической реактивности, которая связана с развитием вторичного иммунодефицита.

Одним из проявлений иммунной недостаточности является блокада распознающих антигены структур иммунокомпетентных клеток в условиях эндотоксикоза. Под влиянием токсинов подавляется способность нейтрофилов и макрофагов отвечать на микробную нагрузку, уменьшается хемотаксис лейкоцитов, опсонизация микробов, фагоцитоз, снижается бактерицидная активность фагоцитов и сыворотки крови.

Влияние эндотоксикоза имеет мультисистемный характер вследствие воздействия его на одно из самых важных составляющих гомеостаза – агрегатное состояние крови. Гемагрегационная микроциркуляторная недостаточность не только блокирует процессы регенерации, но и является причиной развития полиорганной недостаточности, углубляет эндотоксикоз, иммунодефицит и формирует порочный круг течения гнойно-воспалительных процессов.

Больные сахарным диабетом склонны к гнойно-воспалительным заболеваниям кожи. С появлением гнойного очага катастрофически нарастает гипергликемия, глюкозурия и кетоацидоз. По мере увеличения гнойного очага увеличивается и вероятность декомпенсации сахарного диабета, связанная с развитием ацидоза, инактивации инсулина, накапливающимися в этом очаге микробными токсинами и протеолитическими ферментами разрушенных лейкоцитов. Установлено, что один миллилитр гноя инактивирует до 10–15 единиц эндогенного или экзогенно вводимого инсулина. Гипертермия при гнойно-септическом процессе еще больше усугубляет расстройство обмена веществ.

Гнойная инфекция любой этиологии приводит к тому, что латентный или легкой формы сахарный диабет переходит в тяжелую, трудно поддающуюся коррекции патологию. Местные изменения при возникновении абсцесса, карбункула или флегмоны характеризуются развитием обширного гнойно-некротического очага без признаков его ограничения и не ярко выраженной реакции воспаления. Гнойный процесс при этом быстро распространяется по сухожильным влагалищам, сопровождаясь лимфаденитом, лимфангоитом и другими септическими осложнениями. Расстройство микроциркуляции и обменных процессов при декомпенсации сахарного диабета не только осложняет дальнейшее течение воспаления, но и удлиняет обе фазы заживления раны. Больные сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной основы нуждаются в обязательной и ранней госпитализации в специализированных лечебных учреждениях. Вскрытие флегмоны или абсцесса является эффективным методом компенсации сахарного диабета. Однако у пациентов с гнойно-воспалительными процессами и сахарным диабетом есть ряд особенностей: во-первых, этих больных часто госпитализируют в субкомпенсированном или декомпенсированном состоянии и они нуждаются в срочной интенсивной терапии. Во-вторых, гнойный очаг при сахарном диабете не ограничен и имеет тенденцию к распространению. В-третьих, у больных сахарным диабетом часто развиваются тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, пневмония и т. д.), требующая неотложного патогенетического лечения. В связи с этим целесообразно вначале провести коррекцию гомеостаза и опорожнение гнойника, а лишь затем осуществлять полную хирургическую обработку ран.

Несмотря на имеющиеся успехи в лечении гнойно-воспалительных процессов с применением современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, результаты лечения не всегда оказываются удовлетворительными, что нередко связано с наличием у пациентов сниженных функциональных возможностей клеток иммунной системы. В сложившихся обстоятельствах роль иммуностимулирующей терапии занимает одно из ведущих значений.

В последние годы все чаще наблюдается нетипичное течение гнойно-воспалительных заболеваний у больных, страдающих сахарным диабетом. Установлено, что нормальная флора кожи, полости рта и органов пищеварения человека при расстройстве гомеостаза и снижении иммунитета превращается в условно патогенную, особое место в которой занимает неспорообразующая анаэробная инфекция. Этому способствуют неконтролируемое применение антибиотиков, длительное назначение стероидных гормонов. Декомпенсированный сахарный диабет может сопровождаться гнойно-резорбтивной лихорадкой и даже сепсисом. Повышенную восприимчивость к инфекциям у пациентов с сахарным диабетом связывают с нарушениями защитных функций иммунной системы, усилением клеточной адгезии микроорганизмов, наличием микро- и макроангиопатии, нейропатии.

Течение хирургической патологии у пациентов с сахарным диабетом имеет свои особенности и часто является атипичным. Вместе с этим, течение сахарного диабета на фоне хирургической патологии, операционной травмы, кровопотери, гнойно-воспалительных процессов становится более лабильным, со склонностью к декомпенсации и развитию комы. Сахарный диабет и хирургическая патология взаимно отягощают течение друг друга.

Особенности хирургической патологии при сахарном диабете:

1. Менее выражен болевой синдром. Это связано с тем, что при сахарном диабете происходит накопление сорбитола (продукта обмена глюкозы) в нервной ткани, что приводит к поражению нервных стволов и развитию нейропатии.
2. Быстро развивается деструкция тканей. Это связано с поражением сосудов – ангиопатией. Происходит утолщение базальной мембраны капилляров вследствие дисфункции мезангиальных клеток, развивается нарушение проницаемости базальной мембраны и отложение фибрина в стенке капилляра, что ведет к повреждению мелких сосудов и развитию микроангиопатии. Также поражаются сосуды крупного и среднего калибра в виде атеросклероза, кальцинирующего склероза Минкеберга, диффузного фиброза интимы с развитием макроангиопатии. Указанные факторы ухудшают кровоснабжение тканей и способствуют более быстрой их деструкции.
3. Высокая склонность к тромботическим осложнениям. Существенную роль в этом процессе играет изменение реологических свойств крови. Вязкость плазмы крови при сахарном диабете повышается вследствие гиперлипидемии и гипергликемии. Высокая агрегационная способность форменных элементов, гиперфибриногенемия, патологическая жесткость эритроцитов приводят к замедлению кровотока, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и эритроцитов, развитию сладж-синдрома и тромбоза.
4. Быстро развивается перитонит. При этом источником перитонита может быть не только патология органов брюшной полости, но и передней брюшной стенки, забрюшинной и параректальной клетчатки. Перитонит вследствие снижения иммунитета и угнетения пластических свойств тканей при сахарном диабете быстро приобретает распространенный характер с развитием сепсиса с полиорганной недостаточностью.
5. Быстро развиваются почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточности как следствие уже имеющегося поражения этих систем при сахарном диабете. Медленное заживление ран, частые гнойные осложнения. Причина этого в нарушении микроциркуляции и в высокой антибиотикорезистентности, имеющейся у пациентов с сахарным диабетом вследствие частого стационарного лечения и предшествующей антибиотикотерапии.

Особенностями хирургических вмешательств при сахарном диабете являются следующие:

Высокий риск анестезии и операции при возникновении нарушений обмена веществ, обезвоживания, ацидоза, угнетения иммунитета и регенерации.

Операционная травма, нарушение микроциркуляции, кровопотеря, гипотония и некроз усугубляют метаболические расстройства.

Течение послеоперационного периода без опасных для жизни осложнений возможно только при полной компенсации диабета и стабилизации гомеостаза.

 

В литературе имеются сведения о том, что иммуномодуляторы оказывают положительное влияние на течение воспалительных процессов. Однако проблема выбора иммуностимулирующей терапии у пациентов с сахарным диабетом при разных нозологиях недостаточно освещена.

В представленном исследовании изучены показатели иммунитета и проведен сравнительный анализ клинической эффективности применения иммунокоррекции препаратом ЭРБИСОЛ® при гнойно-воспалительных поражениях различной локализации.

Все пациенты перенесли разного рода хирургические вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и мягких тканей. Все пациенты при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде получали инсулин в различных дозировках под контролем содержания глюкозы в крови.

У пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями на фоне сахарного диабета, которым проводилось стандартное общее и местное лечение гнойно-воспалительного процесса, в качестве иммуномодулятора применялся препарат ЭРБИСОЛ® в дозировке 4 мл на 100 мл физиологического раствора в виде орошения зоны поражения, а потом – с первых суток в дозировке 2 мл ежедневно внутривенно на 100 мл физиологического раствора в течение 10 дней.

При сравнительном анализе отмечено, что при применении препарата ЭРБИСОЛ® у пациентов с гнойно-воспалительными процессами на фоне сахарного диабета по предложенной схеме улучшаются процессы регенерации ран. Длительность процесса формирования грануляционной ткани при проведении иммунокоррекции сокращалась на 2,3±0,76 дней и, соответственно, создавалась возможность для более раннего наложения вторичных швов.

ЭРБИСОЛ® в лечении гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете

Вид поражения	Количество пациентов	Сроки терапии препаратом ЭРБИСОЛ®
Синдром диабетической стопы	53	10 дней
Раны различных локализаций	39	7–10 дней
Гнойно-воспалительный процесс органов грудной клетки	9	10–14 дней
Гнойно-воспалительный процесс органов брюшной полости	15	7–10 дней

 

Наиболее ярко положительное влияние проведения иммунокоррекции установлено при синдроме диабетической стопы. Как известно, синдром диабетической стопы может проявляться двумя клиническими стадиями: асептической и инфицированной. Асептическая стадия включает такие проявления, как трещины, гиперкератозы, остеопороз, акральные некрозы, сухая гангрена пальцев либо всей стопы. Каждое проявление асептической стадии синдрома диабетической стопы требует длительного, кропотливого и терпеливого лечения. Применение препарата ЭРБИСОЛ® способствует более раннему заживлению трещин (в среднем, на 4,5±1,52 дня), что улучшает качество жизни пациентов и способствует предупреждению развития инфекционных процессов. Выраженность гиперкератозов также уменьшалась при применении препарата ЭРБИСОЛ®, в среднем, на 37,5 %.

Факторами, которые представляют непосредственную угрозу развития гнойно-некротических процессов вплоть до гангрены конечности при синдроме диабетической стопы, являются поражения артериального русла – ангиопатия, поражения периферической нервной системы – нейропатия, поражения костей и суставов – остеартропатия, поражения кожи и присоединение инфекции. Возникновению гнойно-некротических процессов и диабетической гангрены способствуют микротравмы, вросшие ногти, мозоли, потертости стоп. Неадекватная компенсация диабета, лабильное его течение предрасполагают к возникновению и прогрессированию диабетической гангрены. Нарушение трофики кожных покровов приводит к снижению местного иммунитета и потере барьерных свойств против микроорганизмов, обитающих на коже. Это приводит к различным гнойно-воспалительным осложнениям: пандактилитам, флегмоне стопы, гангрене конечности. Инфицированная стадия развивается после присоединения микрофлоры и нарастания гнойно-некротических процессов на стопах, приводящих к влажной гангрене локального или генерализованного характера. В этой стадии требуются оперативные вмешательства. При применении иммунокоррекции препаратом ЭРБИСОЛ® интраоперационно местно и после оперативного вмешательства по предложенной схеме на 29,5 % уменьшилась длительность очищения ран и период заживления послеоперационных раневых дефектов.

Одним из важных результатов более раннего устранения гнойно-воспалительного процесса при применении препарата ЭРБИСОЛ® явилась стабилизация углеводного обмена, что создало возможность уменьшения дозировки инсулина, а в 32,5 % случаев – перехода на пероральные сахароснижающие препараты.

Таким образом, клиническая практика подтверждает положительное влияние применения иммунокоррекции, в частности, применение препарата ЭРБИСОЛ® при гнойно-воспалительных заболеваниях у больных сахарным диабетом. Указанное действие достигается за счет уменьшения частоты развития и длительности лечения гнойно-воспалительных процессов, а также их генерализованных осложнений. Существенным следствием предложенной терапии является уменьшение потребности больных сахарным диабетом в экзогенном инсулине.

  Вовк Валерий Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент. Главный внештатный специалист по хирургии
Управления охраны здоровья Харьковской области.