Оптимизация лечения диареи у детей: взгляд Всемирной организации здравоохранения

Сегодня сложно представить себе человека, который никогда в жизни не страдал от диареи, как основного симптома острых кишечных инфекций.Особенно это касается детского населения, когда в силу еще неокрепшего организма ребенок склонен к различным инфекционным заболеваниям. Она не щадит даже самых маленьких деток, принося страдания и им самим, и их родителям. Что такое острая инфекционная диарея у детей, как проявление кишечных инфекций? Каковы ее причины и в чем неприятные последствия? А главное, какова стратегия и тактика лечения, учитывая рекомендации последних лет? Эти вопросы могут возникнуть у каждого из нас, причем в самый неподходящий момент. Поэтому поговорим о них подробнее в данной статье.  

Что такое диарейный синдром?

Диареея (др.-греч. δια-ρρέω – течь сквозь или через, протекать) – состояние, при котором наблюдается выделение патологически большего количества каловых масс: более чем нормальные значения, приблизительно 10 мл/кг/сут – у детей в возрасте до 2 лет и более 200 г/сут – у подростков и взрослых.  

  ВАЖНО ПОМНИТЬ!

Не следует забывать о возрастных особенностях, влияющих на частоту и характер стула у детей.

В первые 3 месяца жизни частота стула может достигать 5–7 раз в сутки, что обычно соответствует числу кормлений, с 3 мес. до 1 года жизни – от 1 до 4 раз в день. Частота стула зависит от характера вскармливания – на грудном вскармливании она больше,на искусственном – меньше. После года нормальным считается оформленный стул 1–2 раза в сутки без патологических примесей.

Диарея известна человечеству с самого начала его существования: еще индейцы майя более чем тысячу лет назад использовали определенные глины для изготовления лекарственных средств против диареи. Однако считается, что первобытные люди редко страдали от диареи, поскольку источники воды обычно не были загрязнены, а пища долго не хранилась. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется около 1,7 миллиарда случаев детской диареи во всем мире. Диарея является второй по значимости причиной смерти среди детей в возрасте до пяти лет (ежегодно от нее умирает 525 тысяч детей). Ситуация с распространением инфекционной диареи менялась с развитием цивилизаций и по мере формирования городских поселений, когда вопрос чистых источников воды, санитарных условий и избавления от отходов жизнедеятельности не был решен адекватным образом, а инфекционный фактор набирал свое могущество.

Диарея как основной симптом острых кишечных инфекций

Наиболее частой причиной острой диареи (длительностью до 14 дней) являются острые кишечные инфекции (ОКИ), которые до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только острым инфекциям респираторного тракта.  

  ВАЖНО!

Согласно данным статистики, ежегодно в Украине официально регистрируется 4,55 миллиона случаев

ОКИ среди детей, нередко в виде вспышек. В структуре детской смертности инфекционные заболевания в Украине традиционно занимают пятое место, от ОКИ в нашей стране ежегодно умирает 20–30 детей.

  Острые кишечные инфекции – это более 20 болезней вирусной, бактериальной и протозойной этиологии, как правило, возникающие у детей раннего и дошкольного возраста. Согласно классификации ВОЗ, все инфекционные диареи делятся на инвазивные (воспалительные, кровянистые) и секреторные (невоспалительные, водянистые). Секреторные диареи в подавляющем большинстве случаев вызваны вирусами и некоторыми бактериями, которые выделяют энтеротоксины (ротавирусы, аденовирусы, коронавирусы, реовирусы, холерный вибрион, энтеропатогенные и энтеротоксигенные эшерихии). Инвазивные диареи – это преимущественно заболевания, вызываемые такими бактериями, как шигеллы, сальмонеллы, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии, кишечная иерсиния, кампилобактер, клостридии, стафилококк и некоторые другие энтеробактерии. Заболевания, вызванные ОКИ, тесно связаны с уровнем социально-экономических условий в стране, качеством питания, питьевой воды, со степенью очистки стоков, уровнем общей грамотности и санитарного просвещения населения.

ПЕЧАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА!

Во всем мире около 780 миллионов человек не имеют доступа к улучшенной воде и 2,5 миллиарда человек не имеет доступа к основным средствам санитарии.

  Независимо от указанного выше этиологического фактора, механизм передачи инфекции при ОКИ – в основном, фекально-оральный, но не исключается пищевой и водный путь. В свою очередь, тяжесть состояния определяется по значению температуры тела, частоте рвоты, дефекации, выраженности симптомов интоксикации и обезвоживания.

Какие клинические проявления присутствуют при ОКИ и чем опасна острая диарея при этих заболеваниях?

Независимо от этиологии, клиническая картина ОКИ проявляется диарейным синдромом: изменением консистенции кала, частоты стула, патологических примесей в кале. Клиника ОКИ также может сопровождаться рвотой, болями в животе, снижением аппетита, слабостью. Нередко наблюдаются повышение температуры тела, развитие эксикоза (обезвоживания) и токсикоза. Специалистами ВОЗ еще в 2004 году предложены доступные критерии для клинической оценки степени обезвоживания при диарее по характеристике вышеперечисленных симптомов. В свою очередь, острая диарея в детском возрасте опасна в первую очередь развитием обезвоживания организма. При крайней степени дегидратации могут развиться гиповолемический шок, ДВС-синдром и другие тяжелые состояния.  

  ВАЖНО!

Дегидратация (обезвоживание) – самая значительная угроза, создаваемая диареей. Во время диареи вода и электролиты (натрий, хлор, калий и бикарбонат) выводятся из организма вместе с жидким стулом, рвотой, потом, мочой и дыханием. Дегидратация происходит в том случае, если эти потери не возмещаются.

  Наиболее чувствительны к патологическим потерям жидкости новорожденные и годовалые дети, что обусловлено возрастными особенностями системы водно-солевого обмена, большим объемом внеклеточной жидкости; у них большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу в связи с относительно большей величиной поверхности тела на единицу массы, функциональной незрелостью почек. Своевременная диагностика и определение тяжести дегидратации, квалифицированный подход к принципам регидратации позволяют значительно снизить частоту тяжелых осложнений, а применение всего спектра терапевтических возможностей при ОКИ в первые 6 часов от начала болезни позволяет снизить частоту госпитализаций в 2–4 раза.

Обновленная стратегия лечения острых кишечных инфекций у детей

Лечение ОКИ заключается в соблюдении режима и диеты, регидратационной, этиотропной терапии, коррекции изменений в обмене веществ больного и восстановлении функции пораженных органов. Наибольшего продвижение в лечении диареи у детей удалось достичь внедрением, по рекомендациям ВОЗ, протоколов пероральной регидратации, особенно растворов со сниженной осмолярностью и внесением в арсенал лечения добавок цинка (именно добавок, без каких-либо требований лекарственных средств). Поговорим об этом подробнее.

Регидратационная терапия

Еще в 1978 году Всемирная организация здравоохранения внедрила в практику лечения обезвоживания при диарейных заболеваниях растворы для пероральной регидратации (оральные регидратационные соли – ОРС), что дало возможность значительно снизить в мире смертность среди детей до 5 лет при диарейных заболеваниях.  

  ВАЖНО!

Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, главным условием быстрого и успешного лечения.

  Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка. Если у ребенка с диареей отсутствуют признаки обезвоживания, то основной целью регидратационной терапии является его профилактика. Для этого уже с первых часов заболевания ребенку дают пить большее количество жидкости: детям младше 2 лет – по 50–100 мл после каждого стула; детям от 2 до 10 лет – по 100–200 мл после каждого стула; детям старше 10 лет – столько жидкости, сколько они хотят выпить. Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается в зависимости от его выраженности. 1 этап: ориентировочным количеством жидкости на начальном этапе регидратации может быть 20 мл/ кг/ч детям раннего возраста и 750 мл в час для детей старше 12 лет и взрослых. При проведении пероральной регидратации через 4–6 часов после начала лечения необходимо оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:

• при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания – переход на поддерживающую терапию (2-й этап);
• при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне лечение повторяют в течение последующих 4–6 часов в том же режиме. На этом этапе возобновляют кормление;
• при нарастании тяжести обезвоживания показана госпитализация.

2-й этап: поддерживающая регидратация, проводимая в зависимости от текущих потерь жидкости, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации – 50–100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула.  

  ВАЖНО!

Согласно современным рекомендациям, состав гипоосмолярного раствора для пероральной регидратации при диарее должен быть следующим:  натрия – 75 ммоль/л (натрия хлорид – 2,6 г/л); калия – 20 ммоль/л (калия хлорид – 1,5 г/л); глюкозы – 75 ммоль/л (глюкоза – 13,5 г/л);  цитрата натрия – 10 ммоль/л (2,9 г/л);  осмолярность – 245 мОсм/л.

  Дело в том, что в течение долгого времени ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендовали для использования единственный состав раствора ОРС на основе глюкозы в целях профилактики или лечения обезвоживания вследствие диареи, благодаря чему удалось значительно снизить смертность от диарейной болезни. Несмотря на такой успех, научные исследования по разработке «улучшенного» состава ПРС продолжались. Рецептура должна быть такой, чтобы стандартный раствор ОРС не только отличался безопасностью и эффективностью для профилактики или лечения обезвоживания вследствие диареи любого типа, но и давал другие важные клинические выгоды. Суть одного из подходов заключалась в снижении осмолярности регидратационного раствора (путем снижения концентраций глюкозы и соли) с целью не допустить развития возможных побочных эффектов повышения осмотического давления при всасывании чистого раствора.

ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ!

Исследования показали, что эффективность раствора ОРС для лечения острой диареи у детей повышается за счет снижения суммарной осмолярности до 245 мОсм/л. Кроме того, необходимость в незапланированной вспомогательной в/в терапии у детей, получавших этот раствор, сократилась на 33 % по сравнению со стандартным ОРС (311 мОсм/л), объем каловых масс также уменьшился примерно на 20 %, а частота рвоты – ориентировочно на 30 %.

К тому же включение калия в состав данного раствора имеет целью восполнить большие потери этого микроэлемента вследствие острой диареи, особенно у детей грудного возраста, и таким образом предотвратить развитие тяжелой гипокалиемии. А наличие глюкозы было жизненно важным критерием, поскольку благодаря ее усвоению происходит стимулирование всасывания натрия и воды тонким кишечником независимо от причины диареи. На основании этого обзора ВОЗ и ЮНИСЕФ в настоящее время рекомендуют гипоосмолярные растворы для пероральной регидратации в качестве стандарта терапии диареи при первичной медицинской помощи (общая осмолярность – 245 мОсм/л).   В Украине далеко не все представленные в аптеках порошки для приготовления растворов ОРС соответствуют в полной мере указаниям ВОЗ и ЮНИСЕФ. Бывает, что состав средства соответствует в основной части, а дополнительные компоненты противоречат особенностям механизмов проистекания диареи у детей (например, вводятся нежелательные подсластители или ароматизаторы). Именно поэтому наше внимание привлек полученный редакцией пресс-релиз украинской компании АКТИФАРМ, готовящейся представить уже летом 2 новинки для устранения острой диареи у детей, созданные строго по рекомендациям ВОЗ/ЮНИСЕФ. Первая их них – это порошок для приготовления гипоосмолярного раствора для пероральной регидратации ГИДРОСАН (саше). Каждое саше (пакетик) содержит глюкозы безводной – 2,7 г, натрия – 0,58 г, натрия хлорид – 0,52 г, калия хлорид – 0,30 г. Диетическая добавка ГИДРОСАН служит эффективным источником натрия, калия и глюкозы с целью устранения электролитов и жидкости при диарее, рвоте, тепловых и физических нагрузках, сопровождающихся обезвоживанием. Готовый раствор ГИДРОСАН, строго следуя рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (2004), имеет пониженную осмолярность, что составляет 245 мОсм/л. Также формуляция раствора соответствует рекомендациям Европейской ассоциации детских гастроэнтерологов и нутрициологов (2008, 2014). Глюкоза в составе добавки способствует абсорбции (всасыванию) солей калия и натрия, а цитраты помогают откорректировать баланс при метаболическом ацидозе. Кроме того, готовый раствор не имеет искусственных вкусовых добавок, что чрезвычайно важно при применении у детей раннего возраста. Раствор ГИДРОСАН разрешен к применению у детей до 6 лет (после консультации с врачом) и старше. Дозировка приема зависит от массы тела и от степени дегидратации. При этом у самых маленьких раствор следует применять часто и дробно с помощью пипетки или ложечки для кормления. Во время применения раствора ГИДРОСАН можно употреблять другие жидкости и пищу, но необходимо избегать таких продуктов, которые содержат сахар и приводят к увеличению риска усиления диареи. Применение раствора ГИДРОСАН не требует прекращения кормления грудью. В аптеках нашей страны средство для пероральной регидратации ГИДРОСАН будет представлено уже в первой половине лета.

Назначение добавок цинка при лечении острой диареи

Использование адекватной регидратационной терапии, диетотерапии, а при необходимости – антибактериальной терапии почти всегда обеспечивает выздоровление больного. Наряду с этим ряд препаратов может оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности ее симптомов и облегчению состояния маленького пациента. Сегодня из таких препаратов особое значение отводят добавкам, которые содержат в своем составе цинк.  

  ВАЖНО!

Новым в лечении острой диареи является включение в комплексное лечение добавок цинка, которые были рекомендованы ВОЗ и ЮНИСЕФ еще в 2004 году.

  Известно, что наш организм содержит 2–4 г цинка, однако уровень его в плазме крови колеблется в пределах 12–16 ммоль/л. Несмотря на довольно низкие концентрации в плазме, цинк является высокомобильным и имеет большое значение для иммунологических функций. Полученный от матери в антенатальном периоде цинк содержится в организме и сохраняет биологическую активность в течение первых месяцев жизни ребенка. Поэтому у детей раннего возраста, находящихся на полноценном грудном вскармливании, значительно реже фиксируется фоновый дефицит этого микроэлемента. Все гораздо хуже, когда питание маленького ребенка недостаточной мере обеспечивает поступление цинка в организм. Дети с низким уровнем цинка в сыворотке крови перед началом болезни переносили гастроэнтериты в тяжелой форме, с достоверно более высокой температурой тела и повышением уровня С-реактивного протеина.  

  ВАЖНО!

Установлено, что диарейные заболевания у детей до 1 года, которые продолжаются 7–10 дней, приводят к резкому снижению концентраций цинка в сыворотке крови, а уровень этого микроэлемента обратно пропорционален длительности заболевания.

  У больных развивается так называемый замкнутый круг между диареей и уровнем цинка: диарея снижает всасывание нутриентов в кишечнике, вызывает повреждение слизистой кишки, ускоренную эвакуацию химуса и потерю специфических транспортеров. Гиперсекреция жидкости слизистой оболочкой тоже ухудшает всасывание солей, а массивная пролиферация микробиоты и непереваренная пища выступают как адсорбенты, которые поглощают ряд субстанций, в том числе и цинк, снижая его биодоступность.  

  ВАЖНО ЗНАТЬ!

Действие цинка преимущественно происходит в тонкой кишке, где он ингибирует индуцированную 3–5-цАМФ хлоридзависимую секрецию жидкости. Цинк-чувствительные рецепторы выступают триггерами в высвобождении внутриклеточного кальция и регуляции ионного транспорта. Кроме того, цинку присуще бактериостатическое действие, которое реализуется через регуляцию им экспрессии генов, а также способность ускорять регенерацию слизистого слоя кишечника, стимулируя активность ресничек энтероцитов.

  Следовательно, включение в протоколы лечения добавок цинка (обратите внимание, ВОЗ рекомендует именно цинк в форме диетических добавок) является новым инструментом в лечении острых диарей у детей. Этот достаточно новый для всей Восточной Европы, эффективный и недорогой метод лечения может не только способствовать уменьшению частоты тяжелых гастроэнтеритов, но и предотвращать следующие случаи диарей среди детей даже в странах с относительно высоким благополучием.   В данном вопросе особого внимания заслуживают ожидаемые в Украине растворимые таблетки АЦИНТАК. 1 растворимая таблетка содержит цинка сульфата моногидрат – 54,9 мг, что соответствует 20 мг элементарного цинка. Диетическая добавка АЦИНТАК обеспечивает соблюдение суточного дозирования цинка, которое строго соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и ЮНИСЕФ (2004) относительно ослабления течения диареи.  

ВАЖНО!

По данным ряда рандомизированных клинических исследований установлено, что назначение цинка

в дозе 5–20 мг в сутки в течение 10–14 дней (при диарее и несколько дней после перенесенного острого гастроэнтерита) не только уменьшает продолжительность и тяжесть диареи, но и предотвращает возникновение дальнейших случаев гастроэнтеритов, по крайней мере, в течение 2–3 месяцев.

  Кроме того, согласно данным ВОЗ, добавки цинка уменьшают продолжительность диареи на 25 %, приводят к уменьшению объема стула на 30 %, что снижает смертность от диареи на 23 % у детей до 5 лет. Перед употреблением таблетку АЦИНТАК следует растворить в ложке, наполненной бутилированной или кипяченой водой, охлажденной до комнатной температуры. Принимать следует после еды в течение 10–14 дней: детям до 6 месяцев (после консультации с врачом) – по 1/2 таблетки (10 мг) 1 раз в сутки, детям с 6 месяцев и старше – по 1 таблетке (20 мг) 1 раз в сутки. Таблетка имеет линию разделения, что облегчает соблюдение схемы дозировки. Также следует помнить, что диета, богатая клетчаткой (например, отруби), фосфором (например, молочные продукты), фитинатами (бобовые, цельнозерновые изделия), уменьшает всасывание цинка вследствие образования соединений, которые не усваиваются. Поэтому перерыв между употреблением вышеупомянутых продуктов и приемом препаратов цинка должна быть не менее 2 часов. Кроме того, необходимо избегать одновременного употребления добавки диетической АЦИНТАК и комплексных витаминных препаратов, содержащих цинк. Таким образом, возможность активной рекомендации цинксодержащих препаратов при острой диарее у детей имеет важное значение для детского организма, функционирования иммунной системы, антиоксидантной защиты и быстрого избавления от насущной проблемы. Исходя из вышеуказанных преимуществ, регидратационный раствор для перорального применения ГИДРОСАН и цинксодержащая добавка АЦИНТАК являются препаратами выбора при острых кишечных инфекциях у детей как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. ГИДРОСАН и АЦИНТАК: надежный тандем, созданный по рекомендациям ВОЗ для эффективного устранения острой диареи у детей от рождения.   Матвиенко Сергей , ХМАПО