Липень 2024
Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Нд
1	2	3	4	5	6	7
8	9	10	11	12	13	14
15	16	17	18	19	20	21
22	23	24	25	26	27	28
29	30	31

ОМЕЗ – ліки, які захищають

«Виразкова хвороба виникає не від того, що ви їсте, а від того, що їсть вас»
Д. Монтегю

«Primum non nocere (з лат. Перш за все — не зашкодь)», гласить одна з головних заповідей медичної етики і основоположний принцип медичної допомоги у всьому світі [1].
На жаль, інколи дотриматися його не так вже й легко, адже ліки, які лікують одну хворобу, часто можуть провокувати іншу.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є одними з найбільш часто призначуваних лікарських препаратів у всьому світі.

Важливо!
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, більше 30 млн осіб в світі вживають НПЗП щодня в якості знеболюючих, протизапальних, жарознижуючих і антиагрегантних засобів [2, 3].

Одним з найчастіших ускладнень при використанні НПЗП є ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки шлунку та кишечника, відомі як НПЗП-гастропатії.

НПЗП є важливою складовою терапії артриту та інших захворювань опорно-рухового апарату в зв’язку з їхнім знеболюючим та протизапальним впливом. НПЗП широко використовуються в клінічній медицині, причому багато пацієнтів приймають їх тривало, а в ряді випадків і довічно.
В результаті безконтрольного прийому препаратів цієї групи частота ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки збільшується в 5 разів [5].

Ерозії шлунка і ДПК розвиваються приблизно у 50 % хворих, які приймають нестероїдні протизапальні засоби, а гастродуоденальні виразки — у 25 % пацієнтів. Часто такі ураження характеризуються безсимптомним перебігом, а також високим ризиком розвитку ускладнень (кровотеч, перфорацій) [2].

Цікавий факт!
Термін «НПЗП-гастропатія» був запропонований в 1986 р S. H. Roth для того, щоб відокремити специфічні ураження слизової оболонки шлунку і рідше дванадцятипалої кишки, що виникають при тривалому вживанні нестероїдних протизапальних препаратів, від класичної виразкової хвороби. НПЗП-гастропатія може не тільки привести до виразкової хвороби шлунку або дванадцятипалої кишки (ДПК), а й викликати ураження стравоходу [4].

Чому виникають НПЗП-гастропатії?

Негативний вплив НПЗП на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту зумовлений двома основними механізмами [6]:

1. Зменшенням вироблення захисних простагландинів.
Патогенез розвитку ускладнень тісно пов’язаний із механізмом дії НПЗП — пригніченням продукції простагландинів у результаті блокади циклооксигенази (ЦОГ). Відкриті й вивчені дві ізоформи ЦОГ: структурна (ЦОГ-1), яка виробляється в організмі в нормі, та індукована (ЦОГ-2), яка з’являється при запаленні.

ЦОГ-1 відповідає за метаболізм арахідонової кислоти, яка є субстратом для синтезу стабільних простагландинів (ПГF2 і ПГЕ2) і нестабільних метаболітів — простацикліну й тромбоксану [7]. Стабільні простагландини і тромбоксан є основними продуктами запалення. У той же час простагландини і простацикліни мають захисний вплив на слизову шлунку і дванадцятипалої кишки (ДПК) [8-12].

2. Прямою пошкоджуючою дією на слизову шлунку.

Протягом перших днів прийому НПЗП значну роль в розвитку гастропатії відіграють місцеві подразнюючі впливи цих ліків. Вже через короткий час після введення НПЗП підвищується проникність слизової оболонки для іонів водню й натрію. Як похідні слабких органічних кислот, більшість НПЗП у кислому середовищі шлунку знаходяться в неіонізованій формі, тому здатні проникати через клітинні мембрани в клітини та викликати появу ерозій і навіть неглибоких виразок, переважно верхніх відділів шлунку.

Це цікаво!
Слизова оболонка шлунку здатна пристосовуватися до прямої пошкоджуючої дії НПЗП. Феномен адаптації описаний для засобів із коротким періодом напіввиведення. Він опосередкований ростовими факторами та проявляється загоєнням поверхневих ерозій при продовженні приймання НПЗП [9]. У пацієнтів із відсутністю звикання шлунку до місцевих впливів НПЗП варто припустити високий ризик виникнення кровотеч надалі [13].

Як проявляються НПЗП-гастропатії?

Особливостями клінічної картини НПЗП-гастропатії є її малосимптомність, яка нерідко поєднується з ускладненим перебігом даних уражень. У деяких хворих першими клінічними симптомами є шлунково-кишкова кровотеча або перфорація виразок.

Частіше НПЗП-гастропатії проявляються нудотою, іноді блюванням, почуттям важкості й болю в епігастрії, здуттям живота, анорексією та іншими диспептичними розладами. До найбільш тяжких проявів гастропатії відносять ерозивно-виразкові ураження слизової шлунку та ДПК.
На відміну від виразкової хвороби, коли переважаючою локалізацією виразок є цибулина ДПК, при НПЗП-гастропатіях виразки шлунка виявляються частіше — співвідношення приблизно 1:1. Типовою локалізацією НПЗП-індукованих виразок та ерозій є антральний відділ шлунка, при цьому виразки частіше поодинокі, відносно невеликого розміру й неглибокі, а ерозії часто множинні [6].

При НПЗП-гастропатії часто виникають «німі» виразки. Даний феномен часто викликаний не істинною відсутністю симптоматики, а знеболюючим впливом НПЗП та тим, що скарги, пов’язані з основною хворобою, турбують пацієнта суттєво більше, ніж скарги з боку ШКТ [16, 17].

У кого НПЗП-гастропатії виникають частіше?

Фактори ризику НПЗП-індукованої гастропатії включають у себе [18, 19]:

літній вік (> 65 років);
наявність попередніх захворювань шлунку та ДПК, особливо ускладнених;
наявність супутніх хронічних інвалідизуючих захворювань (наприклад, серцева, печінкова або ниркова недостатність, цукровий діабет);
тривале застосування високих доз НПЗП;
одночасне застосування антикоагулянтів, кортикостероїдів, декількох НПЗП, включаючи терапію низькими дозами аспірину (НДА);
паління та зловживання алкоголем;
інфекція H.pylori (розглядається як незалежний фактор виникнення пептичних виразок).

Як вберегти пацієнта від НПЗП-гастропатії?

Перш за все, усім пацієнтам до призначення терапії НПЗП треба проводити визначення ступеня ризику виникнення НПЗП-індукованих гастропатій [18, 19].

Пацієнти високого ризику мають:

ускладнену пептичну виразку в анамнезі;
2 та більше факторів ризику.

Помірний ризик мають пацієнти з наступними характеристиками:

вік > 65 років;
неускладнена пептична виразка в анамнезі;
тривале (> 7 днів) застосування високих доз НПЗП;
одночасне застосування антикоагулянтів, кортикостероїдів, декількох нестероїдних протизапальних засобів, включаючи терапію НДА;
супутні хронічні інвалідизуючі захворювання (наприклад, серцева, печінкова або ниркова недостатність, цукровий діабет).

При низькому ризику фактори ризику відсутні.

Наступним кроком, який рекомендують як міжнародні, так і вітчизняні настанови, є додаткове призначення гастропротекторних засобів, в першу чергу інгібіторів протонової помпи (ІПП). Їх слід призначати пацієнтам, що приймають будь-які НПЗП, включаючи ЦОГ-2-селективні препарати й безрецептурні форми традиційних НПЗП у невеликих дозах, включаючи НДА [18, 19].

Дані рекомендації ґрунтуються, як на даних клінічних досліджень, так і на результатах Кокранівського систематичного огляду, які підтвердили ефективність та безпеку комбінації ІПП та НПЗП [20, 21].

Омепразол — найбільш відомий і вивчений препарат з групи інгібіторів протонної помпи. Він пройшов численні клінічні випробування, які відповідають критеріям доказової медицини, його ефективність визначається в якості еталону антисекреторної відповіді в лікуванні кислотозалежних захворювань.

Омепразол високої якості, який встиг завоювати прихильність як лікарів, так і пацієнтів, завдяки своїй дієвості в умовах реальної клінічної практики, представлений на ринку України фармацевтичною компанією Д-р Редді’с Лабораторіс Лтд під торговою назвою ОМЕЗ.

Як діє ОМЕЗ?

Крім вираженого зниження секреції соляної кислоти, показано, що у хворих з НПЗП-асоційованими виразками, ускладненими кровотечею, під впливом омепразолу вірогідно збільшується експресія гена Bcl-2 і синтез протеїну Ki-67. Завдяки цьому обмежується апоптоз і стимулюється проліферація епітелію шлунково-кишкового тракту. Таким чином, омепразол сприяє прискоренню репарації ерозивно-виразкових уражень, викликаних прийомом НПЗП, і запобігає розвитку кровотеч [23].

Чим менша кислотність шлункового вмісту (тобто чим більше значення рН), тим швидше настає ефект від лікування. Для більшості кислотозалежних захворювань (в тому числі для зменшення ризику шлунково-кишкових кровотеч) важливо, щоб рівень рН в шлунку був більше 4,0 протягом не менше 16 годин на добу (цільовий рівень рН). Такий рівень забезпечує Омез® 20 мг. Інші генерики омепразолу не утримують рН на рівні> 4. Тобто Омез® - це надійний контроль кислотності [24].

Інноваційна технологія покриття пелет (гранул діючої речовини всередині капсули Омез®) - Eudragit® L100-55, забезпечує високу однорідність пелет, їх маси і покриття, а також дозволяє контролювати вивільнення лікарської речовини і підтримує його дію протягом тривалого часу [25].

Доведено, що використання омепразолу у хворих, які отримують подвійну антитромботичну терапію з включенням низьких доз АСК, запобігає пошкодженню слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і зменшує ризик кровотеч. Також у цій категорії пацієнтів встановлено достовірне зменшення симптоматики [26].

Ефективність та безпека омепразолу для профілактики та лікування НПЗП-гастропатій: дані клінічних досліджень

У потрійному сліпому рандомізованому дослідженні порівнювалася ефективність та безпека омепразолу та ребамипіду в профілактиці НПЗП-індукованих пошкоджень ШКТ. Критерієм ефективності були результати ендоскопічного дослідження. Хоча обидва засоби профілактували виникнення НПЗП-гастропатій, омепразол більш ефективно зменшував симптоматику та пришвидшував одужання пацієнтів з даним захворюванням [28].

У ще одному дослідженні порівнювали ефективність двотижневого лікування НПЗЗ-
індукованої гастропатії мізопростолом, 800 мкг/добу та ОМЕЗ, 40 мг/добу, у 63 пацієнтів з ревматичними захворюваннями. Дослідження показало, що не менш ефективний у лікуванні виразок та ерозій, ОМЕЗ набагато краще переносився та достовірно швидше полегшував біль у шлунку та диспепсію [29].

Аналіз Yeomans охопив 2 великих рандомізованих подвійних сліпих багатоцентрових контрольованих дослідження, які включили 1456 пацієнтів з НПЗП-гастропатією. В цих дослідженнях омепразол порівнювали з ранітидином (ASTRONAUT) та мізопростолом (OMNIUM). Критеріями включення був прийом та продовження прийому НПЗП пацієнтами, що мали виразку шлунку або ДПК та/або> 10 ерозій шлунку або ДПК при первинній ендоскопії.
Пацієнтів випадковим чином розподілили на 2 групи та призначили лікування протягом 4/8 тижнів до досягнення відповіді на лікування. Останнє визначали, як загоєння виразки, <5 ерозій на будь-якій ділянці та не сильніші, ніж легкі диспептичні симптоми.

Частка пацієнтів, які досягли успіху в лікуванні до 8 тижнів, становила 77 % із застосуванням омепразолу в дозі 20 мг та 40 мг 1 р/д, 63 % із ранітидином 150 мг 2 р/д та 71 % із мізопростолом 200 мг 4 р/д. У пацієнтів з виразкою шлунку найбільш ефективним виявився омепразол 20 мг, який за 8 тижнів спричинив загоєння 83 % виразок та омепразол 40 мг, який вилікував 82 % пацієнтів з виразкою шлунку. Ефективність ранітидину склала 64 %, а мізопростолу — 74 %. Загоєння виразки ДПК через 8 тижнів спостерігалося у 93 % пацієнтів, що отримували омепразол в дозі 20 мг, 88 % пацієнтів з групи омепразолу в дозі 40 мг, 79 % хворих з групи ранітидину та 79 % — мізопростолу. Ерозії заживали дещо швидше через 4 тижні при застосуванні мізопростолу, порівняно з іншими схемами лікування, але до 8 тижнів у більшості пацієнтів у кожній групі лікування було менше 5 ерозій гастродуоденальної області. Діарея та біль у животі частіше спостерігались у пацієнтів, які приймали мізопростол, що призводило до відміни препарату. На тлі цих даних омепразол в дозі 20 мг 1 раз на добу був визнаним найкращим методом лікування та профілактики НПЗП-гастропатій [30].

Як приймати ОМЕЗ?

Для профілактики виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, пов’язаних із застосуванням нестероїдних протизапальних лікарських засобів, пацієнтам, які мають підвищений ризик, рекомендовано приймати ОМЕЗ в дозі 20 мг 1 раз на добу.

Для лікування виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, пов’язаних із застосуванням нестероїдних протизапальних лікарських засобів, рекомендовано приймати ОМЕЗ в дозі. У більшості пацієнтів загоєння настає протягом 4 тижнів. Пацієнтам, у яких не відбувається повного загоєння після початкового курсу, рекомендовано подальше лікування протягом 4 тижнів.

ОМЕЗ представлений в 19 країнах світу, а досвід успішного попередження НПЗЗ-гастропатій за допомогою його використання на сьогоднішній день перевищує 15 років [31-33].

Літературні джерела

Jill Durnford, R.N. — Obstetrics Nurse/Ontario, Canada, 1996. Primum Non Nocere: «First Do No Harm». An ethical reflection on the issue of male infant circumcision.
Лопина О.Д. Основные фармакокинетические характеристики ингибиторов протонного насоса и эффективность их действия : пособие для врачей / О.Д. Лопина, С.Ю. Сереброва. — М. : МГУ, 2016. — 139 с.
Сторонова О.А. Сравнение клинической и фармакодинамической эффективности ингибиторов протонной помпы при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / О.А. Сторонова, А.С. Трухманов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. — 2015. — № 6. — С. 82–91.
Евсютина Ю. В. Гастропатия, индуцированная НПВП — современные представления о механизмах развития, лечении и профилактике / Ю.В. Евсютина, А.С. Трухманов // РМЖ. — 2014. — № 3. — С. 2214–2219.
Лебедев М.В. Совершенствование организации специализированной челюстно-лицевой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / М.В. Лебедев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2016. — № 4 (40). — С. 94–99.
Buttgereit F., Burmester G., Simon L. Gastrointestinal toxic side effects of NSAID and cyclooxygenase-2-specific inhibitors //Am. J. Med. — 2001. — Vol. 110, Suppl. 3А.— P. 13–19.
Яременко О.Б. Рациональное применение НПВП с учетом желудочно-кишечного и сердечно-сосудистого рисков // Здоров’я України. — 2006. —№ 8. — С. 37–38.
Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами // Клин. медицина. — 1997. — № 3. — С. 69–71.
Gastroenterologia i hepatologia kliniczna / Pod red S.J. Konturka. — Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006. — 852 s.
Graham D.J., Campen D.H., Cheetham С. et al. Risk of acute myocardial infarctionans sudden cardiac death with use of COX-2 selective and non-selective NSAIDs. Abstract presented at: 68th Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology, October 20, 2004. San Antonio, Texаs, USA.
Hawkey C. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue see // Gut. — 2002. — Vol. 50. —P. 1125-1130.
Konstam M.A., Weir M.R., Reicin A. et al. Cardiovascular thrombotic events in controlled, clinical trials of rofecoxib // Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 2280–2288.
Зборовская И.Л. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика / Метод. пособие для практ. врачей. — Волгоград, 2005. —16 с.
Зупанец И.А., Андреева Е.А. К характеристике гастротоксического действия нестероидных противовоспалительных средств — неселективных, селективных и специфических ингибиторов ЦОГ-2 (экспериментальное исследование) // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 2. — С. 39–43.
Викторов А.П. Побочное действие современных нестероидных противовоспалительных препаратов: проблемы остаются // Укр. мед. часопис. — 2003. — № 1 (33). — С. 79–89.
Дзяк Г.В., Степанов Ю.М., Гриценко В.І. Сучасний погляд на гастропатії, викликані нестероїдними протизапальними препаратами. Целекоксиб і стан секреторної функції шлунка // Сучасна гастроентерологія. — 2003. — № 1 (11). — С. 4–10.
Свінціцький А.С., Яременко О.Б., Пузанова О.Г., Хомченкова Н.І. Ревматичні хвороби і синдроми. — К.: Книга плюс, 2006. — 680 с.
Bhatt D.L., Scheiman J., Abraham N.S., Antman E.M., Chan F.K., Furberg C.D., Johnson D.A., Mahaffey K.W., Quigley E.M.; American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // Circulation. — 2008 Oct 28. — 118 (18). — Р. 1894–909.
Lanza F.L., Chan F.K.., Quigley E.M.; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — 104. — Р. 728-738.
Laine L. The role of proton pump inhibitors in NSAID-associated gastropathy and upper gastrointestinal symptoms. Rev Gastroenterol Disord. 2003;3 Suppl 4:S30-9. PMID: 14671512.
Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002296. doi: 10.1002/14651858.CD002296. PMID: 12519573.
Інструкція для медичного застосування лікарського засобу ОМЕЗ.
Rantanen T, Udd M, Honkanen T, Miettinen P, Kärjä V, Rantanen L, Julkunen R, Mustonen H, Paavonen T, Oksala N. Effect of omeprazole dose, nonsteroidal anti-inflammatory agents, and smoking on repair mechanisms in acute peptic ulcer bleeding. Dig Dis Sci. 2014 Nov;59(11):2666-74. doi: 10.1007/s10620-014-3242-z. Epub 2014 Aug 20. PMID: 25138901.
Пасечников В. Д., Гогуев Р. С., Пасечников Д. В. Сравнение кислотосупрессивного эффекта генериков омепразола / Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2010. – № 5.
EUDRAGIT® FUNCTIONAL POLYMERS FOR ORAL SOLID DOSAGE FORMS. https://healthcare.evonik.com/en/products/pharmaceutical-excipients/EUDRAGIT
Vardi M, Cryer BL, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Doros G, Liu Y, McIntosh AI, Cannon CP, Bhatt DL. The effects of proton pump inhibition on patient-reported severity of dyspepsia when receiving dual anti-platelet therapy with clopidogrel and low-dose aspirin: analysis from the Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Aug;42(3):365-74. doi: 10.1111/apt.13260. Epub 2015 May 29. PMID: 26032114; PMCID: PMC4494867.
Regula J, Butruk E, Dekkers CP, de Boer SY, Raps D, Simon L, Terjung A, Thomas KB, Lühmann R, Fischer R. Prevention of NSAID-associated gastrointestinal lesions: a comparison study pantoprazole versus omeprazole. Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1747-55. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00686.x. Epub 2006 Jun 30. PMID: 16817839.
Suyata, Erita Bustami, Syadra Bardiman, Fuad Bakry. A Comparison of Efficacy between Rebamipide and Omeprazole in the Treatment of NSAIDs Gastropathy. The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy. Volume 5, Number 3, December 2004
Karateev AE, Murav’ev IuV. Omeprazol i mozoprostol pri NPVTS-indutsirovannykh gastropatiiakh: sravnitel’naia éffektivnost’ korotkogo kursa lecheniia [Omeprazole and misoprostol for NSAID-induced gastropathies: comparative efficiency of their short-term treatment]. Klin Med (Mosk). 2001;79(5):48-50. Russian. PMID: 11510188.
Yeomans ND. New data on healing of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated ulcers and erosions. Omeprazole NSAID Steering Committee. Am J Med. 1998 Mar 30;104(3A):56S-61S; discussion 79S-80S. doi: 10.1016/s0002-9343(97)00213-1. PMID: 9572322.
Згідно з даними роздрібного аудиту Системи аналізу фармацевтичного ринку «ФармСтандарт», який є аналітичним продуктом АТ «Проксіма Рісерч», Омез®, Др. Редді’с Лабораторіз Лімітед, є брендом № 1 у сегменті інгібіторів протонної помпи (А02В 3 класу) в аптеках України щорічно за період 2004-2013 р. в упаковках і тис. доларів США.
A Lanas, L A Garcı´a-Rodrı´guez, M T ArroyoA Garcı´a-Rodrı´guez Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspiri• non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspiri• and combinations. Gut. 2006 Dec; 55(12):1731-8. Epub 2006 May 10.
Ткач С. М. Гастроэнтерология. – 2013. – № 4 (50). – С. 100; НДА – низкие дозы АСК.

Ганна Кирпач, лікар загальної практики