Лише один із численних бар’єрів на шляху до пацієнт-орієнтованої моделі лікування туберкульозу

24 березня в Україні разом із усім світом згадували день, у який 136 років тому німецький мікробіолог Роберт Кох оприлюднив виявлену ним причину туберкульозу. Цей день став нагодою підвищити обізнаність про туберкульоз, зосередити увагу на бар’єрах, які перешкоджають зупинити його поширення, та на потребу до переходу на пацієнт-орієнтовану модель його лікування. Зазначена модель, серед іншого, передбачає зміщення акценту, пріоритету на окрему людину, її гідність, здоров’я та життя, усунення наявних перешкод на шляху до рівного доступу до медичної допомоги (у тому числі, безкоштовної діагностики та лікування), реалізації нею прав і свобод людини без дискримінації та стигматизації.

Саме у аспекті забезпечення прав та свобод людини хотілось б нагадати, що в Україні досі майже щотижня набирають законної сили судові рішення у справах про примусову госпіталізацію до протитуберкульозного закладу. Вже сам факт існування примусової ізоляції у правовому полі України ставить складну морально-етичну дилему, а її реалізація, особливо з огляду на пропорційність, – правову. Зокрема, на папері вона запроваджена для захисту публічного інтересу. Проте практика її застосування, наслідки для людей, автономія, права і свободи яких обмежуються і водночас здебільшого порушуються, більше схожі на направлення їх на сумнозвісний острів Спіналонга. У рішенні у справі «Енхорн проти Швеції» (Enhorn v. Sweden) від 25.01.2005 р., заява № 56529/00, ЄСПЛ визначив тест для перевірки законності примусової ізоляції людини, спрямованої на запобігання поширенню інфекційних захворювань, що включає доведення того, що: 1.таке тимчасове позбавлення свободи є необхідним за наявних обставин, а саме:

a) якщо поширення інфекційного захворювання є небезпечним для громадського здоров’я та безпеки;

б) якщо примусова ізоляція людини є останнім засобом, щоб запобігти поширенню захворюванню, тобто держава врахувала усі менш обмежувальні розумні заходи до застосування примусової ізоляції та визнала їх недостатніми для забезпечення здоров’я людини чи публічний інтерес суспільства;

2.таке тимчасове позбавлення свободи є пропорційним, тобто держава забезпечила справедливий баланс між тривалістю примусової ізоляції для захисту публічного інтересу та правом людини на свободу.   Етичне керівництво ВООЗ з імплементації стратегії ВООЗ «Покласти край ТБ» дещо деталізує та розширює названий перелік критеріїв. Зокрема, додатково вказується, що примусова ізоляція за жодних умов не може застосовуватись:

• Як форма покарання чи для зручності.
• Якщо відсутні докази її ефективності (у аспекті вилікування).
• Якщо інші права та свободи людини, крім права на свободу пересування, будуть обмежені, а її основні потреби не забезпечені.
• Якщо право на доступ до правосуддя та право на доступ до безоплатної правової допомоги не забезпечено належним чином.

  Головним важелем для схиляння людини до лікування повинно бути пояснення їй усіх обставин, причин, пов’язаних з перебігом лікування, наслідків відмови від нього, створення усіх умов для її прихильності. Очевидно, що за своєю сутністю зазначені вище критерії ЄСПЛ та ВООЗ не відрізняються. Цінність людини та її гідності, збереження її життя та відновлення її здоров’я у них ставляться над зручністю держави у відокремленні людини від суспільства. Починаючи від незабезпечення прихильності, а згодом і ефективності лікування; порушення мінімально необхідного строку примусової ізоляції, криміналізації ухилення від примусової ізоляції та пов’язаними із ними способами доставки у протитуберкульозний заклад у супроводі поліції, які сприяють поширенню стигматизації, закінчуючи порушенням права на доступ до правосуддя – наші реалії, як правило, жоден із двох тестів не долають. Досить поширена в Україні практика ненадання лікарями усієї належної інформації щодо туберкульозу через відсутність мотивації/стимулів, не завжди доступна соціально-психологічна підтримка людей, страх втратити роботу, часте оплатне лікування супутніх захворювань незважаючи на конституційні гарантії, не створюють передумови для прихильності людей до лікування. Тривалий строк примусової госпіталізації, зокрема, через її подовження за рішенням суду (а інколи суд просто забуває її вказати), за умов відсутності належних санітарно-гігієнічних умов та інфекційного контролю, спричиняє перехресне та внутрішньолікарняне інфікування. Це, у свою чергу, спричиняє поширення більш стійких форм туберкульозу. Відповідно, про забезпечення ефективності лікування та, як наслідок, права на охорону здоров’я людини годі й казати. Хоча примусова госпіталізація відбувається під судовим контролем, однак часто інтереси людей, щодо яких вирішується питання про примусову ізоляцію чи її продовження, не представлені незацікавленими особами. При цьому участь представника у такій категорії справ є обов’язковою. Усе зазначене вище підтверджується аналізом численних судових рішень, щорічними доповідями Омбудсмана, звітами Рахункової палати України, інформацією НУО. Зрозуміло, що усунення названих порушень прав та свобод людини потребує комплексного підходу, який неможливо повністю окреслити у межах однієї статті, однак одними із багатьох кроків можна запропонувати:

1. Декриміналізувати невиконання рішення суду про примусову госпіталізацію до протитуберкульозного закладу чи про продовження строку примусової госпіталізації.
2. Встановити гарантію та забезпечити надання безоплатної правової допомоги людям із туберкульозом та ВІЛ-асоційованим туберкульозом на час розгляду питання та під час примусової госпіталізації у протитуберкульозних закладах.
3. Привести у належний стан заклади, у яких вже здійснюється примусова ізоляція, як у аспекті санітарно-гігієнічних вимог, так і інфекційного контролю, у тому числі, встановити/привести у відповідність вентиляційні системи, боксовані палати, екрановані УФО-лампи, розподіл потоків та інше.
4. Поступово змістити пріоритет на децентралізоване контрольоване лікування туберкульозу (у тому числі, в умовах денного стаціонару), обмежуючи потребу у тривалій госпіталізації.
5. Забезпечити соціальний супровід та підтримку людей із туберкульозом та ВІЛ-асоційованим туберкульозом, а також їхніх сімей.
6.  Збільшити прихильність до проходження повного курсу лікування туберкульозу, без його переривання. Останнє, може, серед іншого, включати: реалізацію права на доступ до інформації шляхом надання повної інформації щодо особливостей, умов, порядку забезпечення медичної допомоги, наслідків відмови від такої допомоги для здоров’я людини; реалізацію права на охорону здоров’я шляхом забезпечення безкоштовних виявлення, діагностики, у тому числі, сучасними методами (зокрема, системою GeneXpert), та лікування як туберкульозу, так і супутніх захворювань; відшкодування транспортних витрат як на період на період надання медичної допомоги (тобто як діагностики, так і лікування); забезпечення харчуванням на період лікування незалежно від його форми (децентралізованого чи централізованого); фінансове мотивування медичних та соціальних працівників.
7. Розробити та затвердити Національну Стратегію з тристоронньої співпраці з протидії туберкульозу у сфері праці за прикладом Національної Стратегії тристороннього співробітництва з протидії ВІЛ/СНІДУ у сфері праці на 2012–2017 роки.

Названа стратегія може сприяти підвищенню обізнаності щодо питань туберкульозу, подоланню дискримінації та стигматизації на робочому місці, пов’язаної із туберкульозом, врегулюванню питань профілактики та захисту прав та свобод людей із туберкульозом та ВІЛ-асоційованим туберкульозом (зокрема, у аспекті проходження контрольованого лікування) на рівні колективних договорів, регіональних і галузевих угод.   Демченко Христина, юрист ЮК «Правовий Альянс»