Иммунотерапия в комплексном лечении раневого процесса

В настоящее время с учетом увеличения техногенных, природных, автодорожных катастроф и локальных военных конфликтов число больных с раневыми повреждениями значительно возросло. Развитие осложнений в послеоперационном периоде приводит к увеличению сроков госпитализации в среднем на 6,9 дней при выполнении экстренных операций, на 10,1 день – при плановых операциях, на 8,8 дней – в группе больных, перенесших абдоминальные операции. Увеличение продолжительности пребывания в стационаре на 10 дней приводит к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на 1 больного.   Среди современных актуальных проблем охраны здоровья до настоящего времени остаются проблемы лечения раневого процесса, в частности, длительно заживающих и хронических ран. Согласно опреде-лению специального заседания Европейского общества репарации тканей, «хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации». Хроническим считается раневой процесс, существующий более 45 дней без признаков активного заживления. Хронизации и развитию осложнений со стороны ран, длительному незаживлению повреждений кожи способствует наличие у пациентов хронических патологических процессов, особенно при сахарном диабете и онкологических заболеваниях. Среди множества способов и средств лечения осложненного раневого процесса зачастую из поля зрения медицинских работников выпадают проблемы иммунокоррекции, что в нынешнее время приобретает значительную роль в выздоровлении пациентов. Недостаточное по эффективности действие иммунитета приводит к развитию у хирургических пациентов осложнений, которые обычно подразделяют на инфекционные, гнойные и репаративные (утрата функции в полном или частичном объеме). Причем в начальном периоде развития осложнений это может быть связано не только (и не столько) c недостаточной активностью иммунного ответа, но и с чрезмерным количеством нежизнеспособных тканей, нарушением целостности покровных тканей, образованием сообщений между органами и внешней средой и т. п. Любые проявления слабости иммунитета или иммунодефицита отражаются на сроках и качестве заживления повреждений, что приводит к формированию грубых и зачастую деформирующих рубцов, затрудняющих функционирование вовлеченных в них органов. Прежде всего, вернемся к современным общим представлениям о ранах и лечении раневого процесса. Рана – повреждение с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек во всю их толщину, с доступом для загрязнения более глубоких тканей микроорганизмами, содержащимися в воздухе или на предметах, соприкасающихся с поверхностью раны. Причиной ран служат главным образом механические травмы, но они могут возникать и при воздействии термических, электрических и химических факторов. Возможны и комбинированные поражения. В зависимости от обстоятельств их возникновения раны делят на хирургические, т. е. нанесенные специально при операциях, и случайные, полученные в результате травмы. Процесс заживления ран проходит три основные фазы. Первую, которую называют фазой гидратации (экссудации, отторжения мертвых тканей), разделяют на два периода: период сосудистых реакций и период очищения раны от некротических тканей. В сосудистый период фазы воспаления расширяются сосуды в тканях, прилегающих к стенкам и дну раны; начинается и постепенно усиливается экссудация плазмы и выход лейкоцитов из кровеносных сосудов. Экс-судат и клеточные элементы, выделяющие протеолитические ферменты, разжижают участки омертвевших тканей. Сосудистый период сменяется периодом очищения, разжижением некротических тканей, с от-торжением вместе с мелкими инородными телами, удалением их из раны током экссудата, приобретающего характер гноя. Вторая фаза – фаза дегидратации и регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Характерен рост капилляров, окруженных грануляционной молодой соединительной тканью, которая постепенно заполняет полость раны. Третья фаза раневого процесса носит название фазы организации рубца и эпителизации. В этот период грануляционная ткань созревает и постепенно превращается в рубцовую. При созревании соединительной ткани волокна сокращаются и стягиваются, сближая нарастание с краев эпителия, который постепенно покрывает гранулирующую ткань.   При лечении ран выделяют общие мероприятия (инфузионная терапия, коррекция водно-солевого и белкового обменов, системная антибиотикотерапия, коррекция сопутствующей патологии и т. д.) и местное лечение. Даже при адекватной системной антибактериальной терапии летальность при генерализации инфекции мягких тканей может достигать 50 % и более (при некротических инфекциях). Наблюдающаяся в последние годы высокая частота генерализации инфекционного процесса, обусловлена стремительным ростом резистентности не только к наиболее распространенным в стационарах системным антибактериальным средствам, но и к традиционным препаратам, применяемым для местного лечения. Приходится постоянно помнить, что любая рана, независимо от места ее локализации и причины появления, всегда первично содержит различное количество микроорганизмов (первичное микробное загрязнение). Лечение любой раны проводится в соответствии с фазой раневого процесса и видовым составом вегетирующих в ней микробов. В частности, в период очищения раны от некротических тканей (первая фаза раневого процесса) задача лечения – борьба с первичной инфекцией, содействие скорейшему отторжению некротических тканей и профилактика вторичной инфекции. Во второй фазе раневого процесса, фазе регенерации, образования и формирования грануляционной ткани целью лечения является скорейшее заполнение раны грануляционной тканью и эпителизация образующегося рубца. Для лечения гранулирующих ран предложено множество мазей разнообразного состава, в их основе лежат нераздражающие сорта вазелина или ланолина, в которые включают другие ингредиенты. Можно ограничиться чистым вазелином или мазью, содержащей стрептоцид, синтомицин, фурацилин. Для лечения гранулирующих ран используют также многокомпонентные мази на водорастворимой основе – полиэтиленгликоль. При лечении гнойных гранулирующих ран лучше использовать мази только на водорастворимой основе с ферментами и антибактериальными препаратами. Современная тактика лечения раневого процесса должна обязательно дополняться иммуномодулирующей терапией. Основные несомненные показания для иммунотерапии такие:

• наличие больших по объему очагов повреждения;
• наличие неблагоприятных сопутствующих заболеваний;
• осложненное течение послеоперационного периода.

Исходя из хирургических особенностей контингента больных, а также из задач, возлагаемых на иммуномодулирующую терапию, следует подходить к выбору иммуномодуляторов с определенным набором требований:

• иммуномодулятор не должен иметь иммунодепрессивного действия;
• иммуномодулятор не должен быть антигеном или имитатором антигена, поскольку у хирургических больных антигенная нагрузка существует в избытке;
• иммуномодулятор должен иметь преимущественно противобактериальную направленность действия;
• иммуномодулятор должен способствовать «пассивному» связыванию и нейтрализации действия антигенов;
• иммуномодулятор должен иметь достаточно сильный иммуностимулирующий эффект, реализующийся в условиях иммунодефицита и постоянного присутствия в организме большого количества антигенного материала. Чем более выраженным оказывается иммунодефицит, тем сильнее должно быть иммуностимулирующее воздействие;
• иммуномодулятор должен восполнять имеющийся недостаток компонентов иммунитета;
• иммуномодулятор должен обеспечивать благоприятные условия для заживления тканей.

  Основная задача иммунотерапии состоит в создании наиболее благоприятного режима для завершения репарации: формирование минимального по размерам и эластичного по структуре рубца; уменьшение вероятности образования спаек; снижение болевых ощущений и сокращение сроков полноценного восстановления функций поврежденных органов. Обоснованный выбор одного иммунопрепарата или сочетания из нескольких средств, определение точки приложения воздействия (местно и (или) системно) – все это остается актуальной задачей создания современного комплексного подхода к лечению раневого процесса. Одним из таких направлений в области создания высокоэффективных лекарственных препаратов нового поколения являются препараты класса ЭРБИСОЛ®, разработанные в научно-производственном центре «ЭРБИС» (г. Киев, Украина). Препараты класса ЭРБИСОЛ® активизируют иммунную систему, эффективность которой проявляется прежде всего через воздействие на макрофагальное звено, способствующее репарации поврежденных клеток и регенерации (восстановлению) функциональной активности органов и тканей, а также через воздействие на натуральные киллеры (NK-клетки), натуральные киллеры/Т-лимфоциты (NK/Т) и цитотоксические Т-лимфоциты (Т-киллеры, ЦТЛ), ответственные за уничтожение аномальных клеток и тканей. Возможно комплексное применение препаратов с антибиотиками, интерферонами и другими лекарственными средствами. Важно, что препараты класса ЭРБИСОЛ® нетоксичны, не проявляют кумулятивной токсичности, аллергенных, тератогенных, мутагенных и канцерогенных свойств. Клиническое изучение эффективности препаратов класса ЭРБИСОЛ® проведено в 9 стационарах Украины при лечении 183 больных с посттравматическими, послеоперационными гнойными ранами различной локализации: синдромом диабетической стопы, фурункулами, парапроктитом, нагноившимися копчиковыми кистами, абсцессами, флегмонами, инфицированными ожогами до 10 % I–IIIA степени (Табл. 1). Во всех случаях получено отчетливое положительное действие препарата ЭРБИСОЛ® на раневой процесс. На 2–3-е сутки лечения количество свободного гнойного отделяемого в ране значительно сокращалось. Исчезал отек окружающих рану тканей и к 4–6-м суткам на дне ран появлялись островки грануляционной ткани, активизировался процесс краевой эпителизации. Микробная обсемененность ран к 4–6-м суткам лечения уменьшалась. В эти сроки лечения наблюдалась активная пролиферация фибробластов (до 10) и эпидермоцитов. Отчетливая положительная динамика раневого процесса позволяла в более ранние сроки проводить окончательный этап хирургического лечения – наложение ранних вторичных швов на рану или выполнение различных пластических операций для ликвидации раневого дефекта.

При лечении больных с термическими поражениями кожи клетки (пораженные, но не погибшие) получали лучшее питание и частично восстанавливали свою жизнеспособность. Струп при обработке оставался во влажном состоянии, что способствовало его более быстрому отторжению. Эпидермис после эпителизации ожоговых ран был более прочен и эластичен, менее подвержен травматическому воздействию. Резко снижалась обсемененность ожоговой поверхности патогенной флорой, что подтверждалось динамикой бактериологических посевов с раневой поверхности. В процессе лечения у 100 % больных к моменту окончания исследования наблюдалась элиминация микробов (раны оказались стерильными). Кроме того, при использовании препарата ЭРБИСОЛ® практически не появлялись новые микроорганизмы, т. е. не происходило смены видового состава микро-флоры раны. Данные бактериологических исследований коррелировали с динамикой показателей цитологического исследования раневых отпечатков, взятых у больных исследуемой группы. У всех больных перед началом применения препарата ЭРБИСОЛ® исследование выявляло воспалитель-ный или воспалительно-дегенеративный тип цитограмм. В конце лечения тип цитограмм менялся на регенераторный в 100 % случаев, что сопровождалось появлением в раневом отделяемом фибробластов, макрофагов с признаками фагоцитоза. Подобные данные бактериологических и цитологических исследований свидетельствовали о высокой антимикробной активности препарата. Эпителизация поверхностных ожогов наступала в оптимальные сроки: ожоги I–II степени заживали в среднем на 6–9-е сутки, ожоги IIIА степени заживали на 15–18-е сутки с момента травмы. Проведенные сравнительные исследования фармакоэкономики (стоимость/эффективность) препарата ЭРБИСОЛ® на фоне других и традиционных препаратов, использую-щихся в комбустиологии, показали, что стоимость лечения с применением препарата ЭРБИСОЛ® значительно ниже, что, несомненно, имеет большое эконо-мическое и социальное значение. У больных с варикозной и посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, в результате клинического применения препарата ЭРБИСОЛ® происходило более быстрое купирование отека, болей в язве, гиперемии и инфильтрации тканей. В первую фазу раневого процесса у больных в среднем на 5–6-е сутки достигалось отторжение или лизис некротических тканей, более раннее появление ярких мелкозернистых грануляций. При лечении ранних и поздних лучевых повреждений кожи, развившихся в процессе проведения лучевой терапии в суммарной дозе 40 г и больше в полях облучения, а также спустя 1 год и больше после лучевой терапии, выявлено, что по сравнению со стандартной в этих случаях терапией, применение препаратов класса ЭРБИСОЛ® особенно важно для профилактики воспалительных процессов в зоне лучевого фиброза, так как начавшееся воспаление, как правило, приводит к развитию лучевой язвы. Применение лекарственного препарата ЭРБИСОЛ® в течение 10–15 дней способствовало устранению воспаления и уменьшало степень лучевого фиброза. При лучевых ожогах II–III степени применение средства ЭРБИСОЛ® в течение 10–12 суток способствовало пол-ному заживлению язвы. Заключение. Таким образом в комплексном лечении раневого процесса необходимо применение иммуномодулирующей терапии, особенно при наличии хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, онкопроцесс и т. д.), ухудшающих заживление ран. Проведенные многоцентровые клинико-лабораторные исследования препаратов класса ЭРБИСОЛ® показали, что их можно рассматривать как новое направление для комплексного лечения больных с посттравматическими и послеоперационными гнойными ранами, трофическими венозными язвами, синдромом диабетической стопы, парапроктитом, нагноением копчиковых кист, абсцессами, флегмонами, ожогами до 10 % I–IIIA степени. В таких случаях ЭРБИСОЛ® способствует профилактике и купированию воспалительного процесса. Препарат хорошо переносится больными, не обладает аллергическим действием. Является безопасным, нетоксичным средством, не обладает раздражающим, мутагенным действием, не оказывает отрицательного воздействия на организм человека в целом.     Вовк В. А., к. мед. н., доцент, главный внештатный специалист по хирургии Харьковской области