X

Для доступу до архівного номеру журналу введіть, будь ласка, Вашу електронну адресу

Введіть ваш Email

X

Підписка на електронну версію журналу "Сучасна фармація"


Введіть ваше ім'я


Введіть ваше прізвище


Введіть вашу спеціальність


Введіть вашу спеціалізацію















Введіть ваш Email


Введіть ваш телефон

Телефон повинен містити код країни

наприклад: +380 99 999 9999


Введіть Область/місто/селище, де ви проживаєте


Введіть ваше місце роботи


Иммунотерапия в комплексном лечении раневого процесса

В настоящее время с учетом увеличения техногенных, природных, автодорожных катастроф и локальных военных конфликтов число больных с раневыми повреждениями значительно возросло. Развитие осложнений в послеоперационном периоде приводит к увеличению сроков госпитализации в среднем на 6,9 дней при выполнении экстренных операций, на 10,1 день – при плановых операциях, на 8,8 дней – в группе больных, перенесших абдоминальные операции. Увеличение продолжительности пребывания в стационаре на 10 дней приводит к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на 1 больного.   Среди современных актуальных проблем охраны здоровья до настоящего времени остаются проблемы лечения раневого процесса, в частности, длительно заживающих и хронических ран. Согласно опреде-лению специального заседания Европейского общества репарации тканей, «хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации». Хроническим считается раневой процесс, существующий более 45 дней без признаков активного заживления. Хронизации и развитию осложнений со стороны ран, длительному незаживлению повреждений кожи способствует наличие у пациентов хронических патологических процессов, особенно при сахарном диабете и онкологических заболеваниях. Среди множества способов и средств лечения осложненного раневого процесса зачастую из поля зрения медицинских работников выпадают проблемы иммунокоррекции, что в нынешнее время приобретает значительную роль в выздоровлении пациентов. Недостаточное по эффективности действие иммунитета приводит к развитию у хирургических пациентов осложнений, которые обычно подразделяют на инфекционные, гнойные и репаративные (утрата функции в полном или частичном объеме). Причем в начальном периоде развития осложнений это может быть связано не только (и не столько) c недостаточной активностью иммунного ответа, но и с чрезмерным количеством нежизнеспособных тканей, нарушением целостности покровных тканей, образованием сообщений между органами и внешней средой и т. п. Любые проявления слабости иммунитета или иммунодефицита отражаются на сроках и качестве заживления повреждений, что приводит к формированию грубых и зачастую деформирующих рубцов, затрудняющих функционирование вовлеченных в них органов. Прежде всего, вернемся к современным общим представлениям о ранах и лечении раневого процесса. Рана – повреждение с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек во всю их толщину, с доступом для загрязнения более глубоких тканей микроорганизмами, содержащимися в воздухе или на предметах, соприкасающихся с поверхностью раны. Причиной ран служат главным образом механические травмы, но они могут возникать и при воздействии термических, электрических и химических факторов. Возможны и комбинированные поражения. В зависимости от обстоятельств их возникновения раны делят на хирургические, т. е. нанесенные специально при операциях, и случайные, полученные в результате травмы. Процесс заживления ран проходит три основные фазы. Первую, которую называют фазой гидратации (экссудации, отторжения мертвых тканей), разделяют на два периода: период сосудистых реакций и период очищения раны от некротических тканей. В сосудистый период фазы воспаления расширяются сосуды в тканях, прилегающих к стенкам и дну раны; начинается и постепенно усиливается экссудация плазмы и выход лейкоцитов из кровеносных сосудов. Экс-судат и клеточные элементы, выделяющие протеолитические ферменты, разжижают участки омертвевших тканей. Сосудистый период сменяется периодом очищения, разжижением некротических тканей, с от-торжением вместе с мелкими инородными телами, удалением их из раны током экссудата, приобретающего характер гноя. Вторая фаза – фаза дегидратации и регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Характерен рост капилляров, окруженных грануляционной молодой соединительной тканью, которая постепенно заполняет полость раны. Третья фаза раневого процесса носит название фазы организации рубца и эпителизации. В этот период грануляционная ткань созревает и постепенно превращается в рубцовую. При созревании соединительной ткани волокна сокращаются и стягиваются, сближая нарастание с краев эпителия, который постепенно покрывает гранулирующую ткань.   При лечении ран выделяют общие мероприятия (инфузионная терапия, коррекция водно-солевого и белкового обменов, системная антибиотикотерапия, коррекция сопутствующей патологии и т. д.) и местное лечение. Даже при адекватной системной антибактериальной терапии летальность при генерализации инфекции мягких тканей может достигать 50 % и более (при некротических инфекциях). Наблюдающаяся в последние годы высокая частота генерализации инфекционного процесса, обусловлена стремительным ростом резистентности не только к наиболее распространенным в стационарах системным антибактериальным средствам, но и к традиционным препаратам, применяемым для местного лечения. Приходится постоянно помнить, что любая рана, независимо от места ее локализации и причины появления, всегда первично содержит различное количество микроорганизмов (первичное микробное загрязнение). Лечение любой раны проводится в соответствии с фазой раневого процесса и видовым составом вегетирующих в ней микробов. В частности, в период очищения раны от некротических тканей (первая фаза раневого процесса) задача лечения – борьба с первичной инфекцией, содействие скорейшему отторжению некротических тканей и профилактика вторичной инфекции. Во второй фазе раневого процесса, фазе регенерации, образования и формирования грануляционной ткани целью лечения является скорейшее заполнение раны грануляционной тканью и эпителизация образующегося рубца. Для лечения гранулирующих ран предложено множество мазей разнообразного состава, в их основе лежат нераздражающие сорта вазелина или ланолина, в которые включают другие ингредиенты. Можно ограничиться чистым вазелином или мазью, содержащей стрептоцид, синтомицин, фурацилин. Для лечения гранулирующих ран используют также многокомпонентные мази на водорастворимой основе – полиэтиленгликоль. При лечении гнойных гранулирующих ран лучше использовать мази только на водорастворимой основе с ферментами и антибактериальными препаратами. Современная тактика лечения раневого процесса должна обязательно дополняться иммуномодулирующей терапией. Основные несомненные показания для иммунотерапии такие:
  • наличие больших по объему очагов повреждения;
  • наличие неблагоприятных сопутствующих заболеваний;
  • осложненное течение послеоперационного периода.
Исходя из хирургических особенностей контингента больных, а также из задач, возлагаемых на иммуномодулирующую терапию, следует подходить к выбору иммуномодуляторов с определенным набором требований:
  • иммуномодулятор не должен иметь иммунодепрессивного действия;
  • иммуномодулятор не должен быть антигеном или имитатором антигена, поскольку у хирургических больных антигенная нагрузка существует в избытке;
  • иммуномодулятор должен иметь преимущественно противобактериальную направленность действия;
  • иммуномодулятор должен способствовать «пассивному» связыванию и нейтрализации действия антигенов;
  • иммуномодулятор должен иметь достаточно сильный иммуностимулирующий эффект, реализующийся в условиях иммунодефицита и постоянного присутствия в организме большого количества антигенного материала. Чем более выраженным оказывается иммунодефицит, тем сильнее должно быть иммуностимулирующее воздействие;
  • иммуномодулятор должен восполнять имеющийся недостаток компонентов иммунитета;
  • иммуномодулятор должен обеспечивать благоприятные условия для заживления тканей.
  Основная задача иммунотерапии состоит в создании наиболее благоприятного режима для завершения репарации: формирование минимального по размерам и эластичного по структуре рубца; уменьшение вероятности образования спаек; снижение болевых ощущений и сокращение сроков полноценного восстановления функций поврежденных органов. Обоснованный выбор одного иммунопрепарата или сочетания из нескольких средств, определение точки приложения воздействия (местно и (или) системно) – все это остается актуальной задачей создания современного комплексного подхода к лечению раневого процесса. Одним из таких направлений в области создания высокоэффективных лекарственных препаратов нового поколения являются препараты класса ЭРБИСОЛ®, разработанные в научно-производственном центре «ЭРБИС» (г. Киев, Украина). Препараты класса ЭРБИСОЛ® активизируют иммунную систему, эффективность которой проявляется прежде всего через воздействие на макрофагальное звено, способствующее репарации поврежденных клеток и регенерации (восстановлению) функциональной активности органов и тканей, а также через воздействие на натуральные киллеры (NK-клетки), натуральные киллеры/Т-лимфоциты (NK/Т) и цитотоксические Т-лимфоциты (Т-киллеры, ЦТЛ), ответственные за уничтожение аномальных клеток и тканей. Возможно комплексное применение препаратов с антибиотиками, интерферонами и другими лекарственными средствами. Важно, что препараты класса ЭРБИСОЛ® нетоксичны, не проявляют кумулятивной токсичности, аллергенных, тератогенных, мутагенных и канцерогенных свойств. Клиническое изучение эффективности препаратов класса ЭРБИСОЛ® проведено в 9 стационарах Украины при лечении 183 больных с посттравматическими, послеоперационными гнойными ранами различной локализации: синдромом диабетической стопы, фурункулами, парапроктитом, нагноившимися копчиковыми кистами, абсцессами, флегмонами, инфицированными ожогами до 10 % I–IIIA степени (Табл. 1). Во всех случаях получено отчетливое положительное действие препарата ЭРБИСОЛ® на раневой процесс. На 2–3-е сутки лечения количество свободного гнойного отделяемого в ране значительно сокращалось. Исчезал отек окружающих рану тканей и к 4–6-м суткам на дне ран появлялись островки грануляционной ткани, активизировался процесс краевой эпителизации. Микробная обсемененность ран к 4–6-м суткам лечения уменьшалась. В эти сроки лечения наблюдалась активная пролиферация фибробластов (до 10) и эпидермоцитов. Отчетливая положительная динамика раневого процесса позволяла в более ранние сроки проводить окончательный этап хирургического лечения – наложение ранних вторичных швов на рану или выполнение различных пластических операций для ликвидации раневого дефекта.

При лечении больных с термическими поражениями кожи клетки (пораженные, но не погибшие) получали лучшее питание и частично восстанавливали свою жизнеспособность. Струп при обработке оставался во влажном состоянии, что способствовало его более быстрому отторжению. Эпидермис после эпителизации ожоговых ран был более прочен и эластичен, менее подвержен травматическому воздействию. Резко снижалась обсемененность ожоговой поверхности патогенной флорой, что подтверждалось динамикой бактериологических посевов с раневой поверхности. В процессе лечения у 100 % больных к моменту окончания исследования наблюдалась элиминация микробов (раны оказались стерильными). Кроме того, при использовании препарата ЭРБИСОЛ® практически не появлялись новые микроорганизмы, т. е. не происходило смены видового состава микро-флоры раны. Данные бактериологических исследований коррелировали с динамикой показателей цитологического исследования раневых отпечатков, взятых у больных исследуемой группы. У всех больных перед началом применения препарата ЭРБИСОЛ® исследование выявляло воспалитель-ный или воспалительно-дегенеративный тип цитограмм. В конце лечения тип цитограмм менялся на регенераторный в 100 % случаев, что сопровождалось появлением в раневом отделяемом фибробластов, макрофагов с признаками фагоцитоза. Подобные данные бактериологических и цитологических исследований свидетельствовали о высокой антимикробной активности препарата. Эпителизация поверхностных ожогов наступала в оптимальные сроки: ожоги I–II степени заживали в среднем на 6–9-е сутки, ожоги IIIА степени заживали на 15–18-е сутки с момента травмы. Проведенные сравнительные исследования фармакоэкономики (стоимость/эффективность) препарата ЭРБИСОЛ® на фоне других и традиционных препаратов, использую-щихся в комбустиологии, показали, что стоимость лечения с применением препарата ЭРБИСОЛ® значительно ниже, что, несомненно, имеет большое эконо-мическое и социальное значение. У больных с варикозной и посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, в результате клинического применения препарата ЭРБИСОЛ® происходило более быстрое купирование отека, болей в язве, гиперемии и инфильтрации тканей. В первую фазу раневого процесса у больных в среднем на 5–6-е сутки достигалось отторжение или лизис некротических тканей, более раннее появление ярких мелкозернистых грануляций. При лечении ранних и поздних лучевых повреждений кожи, развившихся в процессе проведения лучевой терапии в суммарной дозе 40 г и больше в полях облучения, а также спустя 1 год и больше после лучевой терапии, выявлено, что по сравнению со стандартной в этих случаях терапией, применение препаратов класса ЭРБИСОЛ® особенно важно для профилактики воспалительных процессов в зоне лучевого фиброза, так как начавшееся воспаление, как правило, приводит к развитию лучевой язвы. Применение лекарственного препарата ЭРБИСОЛ® в течение 10–15 дней способствовало устранению воспаления и уменьшало степень лучевого фиброза. При лучевых ожогах II–III степени применение средства ЭРБИСОЛ® в течение 10–12 суток способствовало пол-ному заживлению язвы. Заключение. Таким образом в комплексном лечении раневого процесса необходимо применение иммуномодулирующей терапии, особенно при наличии хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, онкопроцесс и т. д.), ухудшающих заживление ран. Проведенные многоцентровые клинико-лабораторные исследования препаратов класса ЭРБИСОЛ® показали, что их можно рассматривать как новое направление для комплексного лечения больных с посттравматическими и послеоперационными гнойными ранами, трофическими венозными язвами, синдромом диабетической стопы, парапроктитом, нагноением копчиковых кист, абсцессами, флегмонами, ожогами до 10 % I–IIIA степени. В таких случаях ЭРБИСОЛ® способствует профилактике и купированию воспалительного процесса. Препарат хорошо переносится больными, не обладает аллергическим действием. Является безопасным, нетоксичным средством, не обладает раздражающим, мутагенным действием, не оказывает отрицательного воздействия на организм человека в целом.     Вовк В. А.к. мед. н., доцент, главный внештатный специалист по хирургии Харьковской области