Фармакотерапия хронической венозной недостаточности

Согласно современным представлениям, наиболее распространенным состоянием, связанным с нарушением работы венозной системы, является варикоз. Варикоз (от лат. varix, varicis — вздутие) может поражать различные системы вен в организме, однако чаще всего встречается варикозное расширение вен нижних конечностей — один из основных синдромов хронической венозной недостаточности.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей — синдромокомплекс, возникающий в результате структурных или функциональных расстройств венозной системы (связан с нарушением венозного оттока из нижних конечностей), и проявляется рядом клинических синдромов и симптомов, выраженность которых зависит от стадии заболевания.К основным синдромам относятся: варикозный синдром (у большей части пациентов), отечный синдром, синдром «тяжелых ног», а также различные косметические дефекты кожи. Прогрессирующая ХВН нижних конечностей характеризуется появлением и развитием синдрома «беспокойных ног» (синдрома Экбома), характерными для которого могут являться боли, судороги, зуд, парестезии. Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей (варикозный синдром, варикозная болезнь нижних конечностей) характеризуется расширением поверхностных вен, и сопровождается несостоятельностью клапанов, нарушением кровооттока и появлением застойных изменений в нижних конечностях. ВРВ нижних конечностей является распространенной сосудистой патологией: по разным оценкам, от 1/3 до 1/4 взрослого населения по всему земному шару страдает различными формами данного заболевания. Варикозная болезнь присуща только человеку и по праву является «платой человечества за возможность прямохождения» (J .Van de Stricht, 1996). Это связано с тем, что у представителей вида Homo sapiens во время активной жизнедеятельности большая часть циркулирующей в организме крови вынуждена преодолевать гравитационную силу, двигаясь к сердцу. К наиболее важным этиологическим факторам, способствующим развитию и прогрессированию ХВН нижних конечностей, относятся:

• наследственная предрасположенность (наличие данной патологии у обоих родителей повышает риск наследования болезни до 60%);
• половая принадлежность — женщины болеют в 1,5–2 раза чаще (этому способствует большая продолжительность жизни, беременность, гормональные нарушения);
• избыточная масса тела (увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития ВРВ);
• длительное пребывание статическом положении (поездки в транспорте, путешествия, работа сидя или стоя);
• склонность к запорам, натуживание при дефекации;
• старение;
• недостаточная двигательная (физическая) активность;
• длительное пребывание на жаре;
• подъем тяжестей и проч.

Механизмами сохранения постоянного тока крови против силы тяжести являются: стабильный тонус венозной стенки, нормальная функция клапанного аппарата, физиологическая трансформация просвета сосуда при перемене положения тела. Причиной развития ХВН становится нарушение этих механизмов (изменения венозной стенки и клапанов), обеспечивающих венозный возврат крови при нахождении человека в вертикальном положении. Другой причиной может явиться уменьшение пропускной способности венозного русла, вследствие тромбоза глубоких вен, который может привести к рефлюксу, обстукции. Врожденные аномалии, в виде системной дифференцированной дисплазии соединительной ткани (из-за снижения качества коллагена, входящего в состав стенки вен нижних конечностей) встречаются гораздо реже. Причины снижения количества и качества коллагена могут быть не только наследственными (семейный анамнез), а также приобретенными, связанными с гормональной перестройкой во время беременности, климакса, при приеме препаратов и проч. ХВН нижних конечностей длительное время может протекать в скрытой форме и не иметь клинических проявлений. Симптомы ХВН нижних конечностей имеют различную степень выраженности и могут существенно влиять на качество жизни пациентов (quality of life). Существует отчетливая связь между качеством жизни и степенью тяжести заболевания. Для оценки характера и тяжести проявлений ХВН нижних конечностей в середине 1990-х гг . принята Международная классификация (СЕАР), которая охватывает множественные аспекты этиологии, клиники, патофизиологии данного заболевания, однако представляется весьма громоздкой. Более популярной и простой в использовании является общепринятая классификация ХВН нижних конечностей по Савельеву В.С. В соответствии с классификацией ХВН нижних конечностей по Савельеву В.С., выделяют:

• ХВН I стадия — ВРВ (в т.ч. отек и синдром «тяжелых ног»);
• ХВН II стадия —  трофические изменения кожи (в т.ч. гиперпигментация, дерматит, липодерматосклероз, экзема);
• ХВН III стадия— закрытая или открытая трофическая язва.

Поздние стадии ХВН нижних конечностей характеризует развитие ВРВ, изменение пигментации кожи, так называемая «варикозная экзема», а также так называемая «венозная язва», которые представляют собой выраженный косметический дефект. У пациентов значительно возрастает риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии. Только треть обращений к врачу по поводу ХВН нижних конечностей связано с жалобами на выраженную симптоматику заболевания, основная причина обращений — косметический дефект в виде так называемых «сосудис-тых сеточек» или телеангиоэктазий, а также изменения пигментации кожи в месте поражения. Целью лечения ХВН является восстановление нормальной функции венозной и лимфатической систем нижних конечностей и вторичная профилактика, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациента. Существующие методы лечения ХВН можно разделить на две группы:

• хирургические, которые направлены на устранение патологического венозного рефлюкса и воспроизведение венозного оттока
• консервативные, которые способствуют уменьшению лейкоцитарной агрессии и воспаления, нарушений микроциркуляции и лимфатического дренажа, уменьшение объема венозного русла и увеличению скорости венозного оттока от пораженной конечности

Консервативное лечение ХВН состоит из компрессионной терапии (КТ) и медикаментозного лечения, которые приостанавливают прогрессирование заболевания, уменьшают его проявления и, таким образом, способствуют повышению качества жизни пациентов. Сегодня подавляющее большин-ство докторов настаивает на ведущей роли КТ в лечении ХВН. Она показана всем пациентам с ХВН независимо от ее причины. В Украине этот способ лечения ХВН используется недостаточно, даже у больных, признанных инвалидами вследствие тяжелых форм ХВН. А ведь известный с древних времен принцип профилактического внешнего сдавливания дилатированных вен — логичен и понятен. Если сосуд выпячивается, необходима его иммобилизация, например, путем бинтования — материал для этого был доступен человеку всегда. В древнем Египте, например, при варикозной болезни вен нижних конечностей, ноги бинтовались хлопковой полосой. Быстрый прогресс в области компрессионного лечения венозной патологии начался в начале XIX века, когда началась промышленная добыча каучука, из которого начали производить гамаши (leggins). В дальнейшем для изготовления чулок были применены сплетения нити каучука с нитью хлопка. В средине ХХ века было налажено производство эластичных чулок по бесшовной технологии с учетом анатомической формы конечности. В то же время «Рабочая группа по флебологии», созданная исследователями из Голландии, Швейцарии и Германии, провела крупномасштабные исследования эффективности применения компрессионного трикотажа и пришла к выводу, что компрессионный трикотаж является патогенетически обоснованным методом воздействия на варикознорасширенные вены, при любой степени венозной недостаточности, эффективным и простым в применении средством лечения и профилактики варикозной болезни вен нижних конечностей. В то же время не только пациентам, но и врачам сложно выбрать необходимое изделие. Причиной этому может служить вариабельность трикотажа по производителям, степени компрессии, моделям, размерам. Большинство врачей не могут обеспечить больных необходимой информацией, прежде всего потому, что не владеют ею сами, т.к. в отечественной медицинской литературе работ по лечебному компрессионному трикотажу практически нет. А ведь частые ошибки при его назначении ведут к дискредитации метода и полярности оценок в необходимости этого метода лечения. Многие пациенты и врачи считают, что лечебные чулки, гольфы и колготки слишком дороги, а эффект от их применения незначителен. На самом деле это не так. Современный медицинский трикотаж это не роскошь, а необходимая составляющая успеха, но только при условии соблюдения четких показаний и адекватном подборе. На сегодняшний день в Европе действует несколько стандартов, которые регламентируют свойства компрессионного трикотажа. RAL-GZ 387 — cамый строгий из существующих европейских стандартов, нормы которого регламентируют состав и безопасность материалов, компрессионные свойства, эластичность, прочность трикотажа, требования к упаковке, маркировке и др. Лечебный трикотаж со знаком качества RAL-GZ 387 создает физиологически распределенное давление, постепенно снижающееся в направлении от лодыжек к бедру. Убывающий градиент давления стимулирует отток венозной крови от ног к сердцу, обеспечивая высокую медицинскую эффективность трикотажа, которая сохраняется в течение 6–12 мес. (при условии правильного ухода). Согласно стандарту RAL-GZ 387 лечебный трикотаж подразделяется на 4 компрессионных класса, каждый из которых назначается в зависимости от степени проявления варикозной болезни. Необходимо отметить, что наряду с компрессионной терапией в консервативном лечении хронической венозной недостаточности, широко применяются различные группы лекарственных средств. Лекарственные препараты для лечения ВРВ нижних конечностей должны удовлетворять следующим критериям:

• повышать тонус вен;
• уменьшать проницаемость капилляров, улучшать лимфодренаж;
• улучшать микроциркуляцию в пораженном участке;
• ингибировать адгезию лейкоцитов в венозной стенке, купировать воспаление;
• иметь доказанную эффективность и безопасность.

Базисными для лечения ХВН нижних конечностей являются препараты с венозной активностью (ВАП) — группа препаратов растительного или синтетического происхождения. Многочисленные данные клинических исследований продемонстрировали эффективное уменьшение симптомов хронических заболеваний вен, таких как тяжесть, боль и дискомфорт в ногах, при применении ВАП, что легло в основу признания их базовым компонентом терапевтического лечения при всех стадиях болезни. При этом, адресность ВАП довольно размыта, и строгий алгоритм пошаговой лекарственной терапии при ХЗВ нижних конечностей не совсем уместен. Главными показаниями для начала приема ВАП являются хронические симптомы, связанные с варикозом вен, такие как:

• тяжесть,
• ощущение дискомфорта в ногах, зуд,
• боль,
• парестезии,
• отеки.

С решением вышеперечисленных проблем успешно справляются препараты на основе экстракта конского каштана. Исследования этого растения начались еще в XIX веке. С тех пор были доказаны противоотечные, противовоспалительные, антиэксудативные свойства каштана конского. Однако, поиски новых фармакологических эффектов одного из главных компонентов экстркта — эсцина, продолжаются и сегодня. К примеру, было доказано, что широкий спектр свойств эсцина обусловлен его действием именно на клеточном уровне. Данный аспект стал основополагающим в создании принципиально нового препарата с венозной активностью — ЭСКУЗАН. Благодаря содержанию экстракта конского каштана, препарат оказывает всестороннее воздействие на венозную, капиллярную и лимфатическую системы. Необходимо отметить, что в ЭСКУЗАН входит не один действующий компонент, а целый комплекс активных веществ, среди них — флавоноиды. Именно за счет этого фармакологический эффект эсцина в данном препарате проявляется в 5 раз сильнее, чем при использовании чистого эсцина! Итак, каким же образом эсцин проявляет разностороннее лечебное действие? Механизм венотонизирующего действия эсцина связан со стимуляцией выделения гормонов надпочечников (в основном норадреналина), которые способствуют суживанию кровеносных сосудов. Эсцин является также капилляропротектором, то есть он благотворно воздействует на капилляры: нормализует состояние их сосудистой стенки, повышает устойчивость капилляров по отношению к различным неблагоприятным воздействиям, защищает от действия токсических веществ, снижает ломкость. Эсцин подавляет также действие фермента гиалуронидазы. Это обеспечивает сохранение гиалуроновой кислоты, которая придает упругость стенкам вен, притягивая к себе жидкость. Противоотечное действие эсцина проявляется за счет его способности снижать проницаемость стенок капилляров, улучшать лимфооток. Кроме того, эсцин оказывает противовоспалительное, обезболивающее и антиоксидантное (подавляет токсическое действие свободных радикалов) действие, улучшает движение крови в капиллярах, снижает риск образования тромбов, восстанавливает нормальное состояние органов и тканей. Именно за счет вышеперечисленных свойств ЭСКУЗАН рекомендован для эффективного симптоматического лечения заболеваний вен нижних конечностей — варикозного расширения вен и посттромбофлебитического синдрома, сопровождающихся хронической венозной недостаточностью. Следует заметить, что ВАП для перорального применения не следует применять дольше 3 мес., за исключением случаев рецидива симптомов после прекращения лечения, также не является обоснованным назначение одновременно нескольких ВАП. На ранних стадиях ВАП можно использовать в сочетании со склерозирующей терапией, хирургическим вмешательством и/или компрессионной терапией. Доказано, что ВАП могут усилить эффективность компрессионной терапии, а некоторые из них ускоряют заживление язв ноги. Следует отметить, что наиболее высокая распространенность ХВН нижних конечностей наблюдается в возрасте 20–50 л. — т. е. у наиболее трудоспособной части населения. При этом, декомпенсированные формы болезни имеют место у 5–15% населения, трофические язвы отмечаются в 4% случаев. При этом только 8% больных с различными стадиями болезни получают лечение. Эти данные указывают на недостаточное внимание к данной проблеме как пациентов, так и специалистов-терапевтов, сосудистых хирургов, флебологов. Первичнaя профилактика должна стать нормой жизни человека, имеющего в анамнезе жизни один из факторов риска заболевания. Она включает в себя активный образ жизни и регулярные занятия физкультурой: следует избегать длительных статических положений — периодически делать разминку, а также придавать нижним конечностям возвышенное положение. В связи с тем фактом, что ХВН имеет «женское лицо», не рекомендуется носить обувь на высоком каблуке, узкую и сильно облегающую одежду; следует избегать сидения «нога на ногу». Следует помнить, что в случае наличия хотя бы одного из указанных выше симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу-флебологу для консультации, подбора ВАП и компрессионного белья.

Заболевания, связанные с кровообращением в организме, известны с исторических времен: у истоков исследований стояли «отец медицины» Гиппократ, древнегреческий врач Гален и философ Аристотель. Работа по изучению венозной системы велась многими поколениями ученых, она началась еще в древности и продолжается по сей день.

Активный компонент	Лекарственное сырье	Фармакологические эффекты	Препарат	Доза, per os, мг/сут
Диосмин (МИФФ)	Цитрусовые	Повышает венозный тонус; защищает эндотелий от гипоксии; предотвращает рефлюкс; уменьшает гиперпроницаемость капилляров; усиливает лимфоток; уменьшает высвобождение медиаторов воспаления; уменьшает гемоконцентрацию	Детралекс Флебодиа 600	Таблетки п/о
Рутин, рутозиды	Софора японская; гречиха съедобная эвкалиптовые	Повышает венозный тонус; уменьшает гиперпроницаемость капилляров; ингибирует генерацию свободных радикалов	Троксевазин, Троксерутин	Капсулы, гель
Эсцин	Каштан конский	Увеличивает венозный тонус; защищает эндотелий вен от гипоксии; уменьшает фильтрацию капилляров; нейтрализует свободных радикалов	Эскузан	Капли для перор. прим.
Экстракт иглицы	Иглица шиповатая	Веноконстрикция; защищает эндотелий вен от гипоксии; уменьшает проницаемость	Цикло 3 Форт	Капсулы
Проантоцианидины (олигомеры)	Виноград культурный	Защищает эндотелий от гипоксии; уменьшает проницаемость; нейтрализация свободных радикалов	Эндотелон	Таблетки п/о
Экстракт Ginkgo biloba	Гинкго двулопастный	Защищает эндотелий  от гипоксии; улучшает реологию крови	Гинкор	Капсулы, гель
Кальция добезилат	Синтез	Повышает венозный тонус; увеличивает резистентность капилляров; улучшает лимфодренаж; антиоксидантный и ангиопротекторный эффект; уменьшает вязкость крови	Кальция добезилат	Таблетки

  Ярослава Журихина